Системный подход к групповой и семейной психотерапии

Прежде всего, необходимо повторить, что все пограничные психические расстройства с их клиническими проявлениями можно рассматривать как составные части минимальной дисфункции мозга (МДМ). Видимо, следует говорить о том, что МДМ является следствием, продолжением первичного проявления «нервной слабости», которая в виде невропатии ограничена лишь возрастными рамками (диагноз считается правомочным до А—5 лет), и уже у дошкольников и школьников клиническая картина данной патологии разворачивается в «классическом» варианте того или иного моносимптоматического пограничного состояния, что связано с предъявлением таким детям первых серьезных требований в русле целенаправленной деятельности (наиболее уязвимой у них), когда из-за школьных проблем обостряются взаимоотношения в семье больного ребенка.

Из вышесказанного становится понятным, что, помимо психофаракокоррекции, крайне актуальной является применяемая нами (в рамках комплексной терапии) семейная системная психотерапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии: оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в улучшении исходов любого пограничного психического расстройства не вызывает сомнений.

Восстановление функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов являются основой семейной психотерапии. Эти задачи достигаются в несколько этапов: обследованием семьи (результатом которого является постановка семейного диагноза, отражающего совокупность психопатологических, личностных и социально-психологических особенностей семьи), семейным обсуждением (в результате которого происходит понимание родителями источников существующих конфликтов, улучшаются отношения между членами семьи, меняются взгляды родителей (прародителей) на воспитание, улучшается психологическое состояние ребенка, меняются идиосинкразические реакции в его восприятии родителей, т. е., происходит подготовка всех членов семьи к дальнейшей совместной семейной психотерапии) и, наконец, совместной психотерапией больного и его родителей (прародителей).

Структура семейных ролей определяет, что, как, когда и в какой последовательности члены семьи должны делать, вступая в отношения друг с другом. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. По данным Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого (1990), у 66% семей, в которых проживают дети с нервно-психическими расстройствами, отмечены либо структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей, либо структура как таковая отсутствует изначально.

Семейные подсистемы — совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивая жизнедеятельность семьи. Каждый член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и пр. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.

Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они ясно очерчены и проницаемы. В семьях дисгармоничных они либо жесткие (между подсистемами не происходит обмена информацией), либо размыты (стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют на другие).

Содержанием семейной психотерапии является анализ взаимодействия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесьи-теперь». В терапевтическом процессе выделяется два этапа: на первом происходит присодинение психотерапевта к семейной системе, выявление и усложнение когнитивных сценариев, с помощью которых происходит регуляция семейных отношений; указывается на негармоничный тип принятого в данной семье воспитания, на то негативное влияние нарушенных взаимоотношений, которое ведет к утяжелению патологических симптомов; на втором — реконструкция семейных отношений.

На первом этапе создается и усиливается мотивация у обратившихся за помощью. Предоставляется информация о роли семьи в происхождении патологического синдрома у детей и особо подчеркивается, что в любой семье заключен не только патогенный фактор, но и саногенный (путь к выздоровлению). Делается положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью. Огромное значение имеет «присоединение» психотерапевта к семье пациента, причем особая роль принадлежит здесь динамике поведения врача от «наблюдателя», «вершителя судеб», «всесильного волшебника», от роли, приписываемой ему членами семьи, к роли одного из элементов семейной системы — «того, кто говорит, как мы», «того, у кого, оказывается, есть такие же проблемы, но он их уже решил». Используется специальная программа психотерапевтических упражнений, цель которых развить навыки невербальной коммуникации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развитие и обогащение когнитивных сценариев.

Второй этап — реконструкция семейных отношений. Здесь производится анализ мотивации поведения участников сеансов, их эмоциональных реакций, оценочных суждений о взаимоотношениях в семье. Анализу подвергаются мысли, чувства, поступки, возникающие «здесьи-теперь». Актуализация и структурирование полученного материала осуществляется с помощью разыгрывания ролевых ситуаций, упражнений гештальт-терапии: «раундов», диалога частей «Я» члена семьи и невербального диалога между участниками разных подсистем семьи. Широко применяется методика с домашними заданиями (в виде прямых директив, метафорических и парадоксальных), семейная психодрама.

Работа по реконструкции семейных отношений способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Если ранее супруги большую часть времени неосознанно смешивали родительский и супружеский контекст, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, и, с другой, к появлению проблем или симптомов заболевания у ребенка, то в процессе психотерапии разделение родительского и супружеского контекстов способствует повышению их эффективности и как супругов, и как родителей, что благотворно отражается на самочувствии ребенка [Е. В. Фесенко, Ю. А. Фесенко, 2006; Ю. А. Фесенко, Е. В. Фесенко, 2007; Э. Г. Эйдемиллер, 2007; М. И. Лохов, Е. В. Фесенко, Ю. А. Фесенко, 2008].

Несмотря на уникальность взаимоотношений в каждой отдельно взятой семье, существует ряд общих подходов или стратегий для психотерапии. Задача психотерапевта заменить патологическое поведение ребенка на менее для него разрушительное, не лишая его возможности быть полезным семье. Приведем примеры из книги одного из известных семейных психотерапевтов К. Маданес (методы терапии этого автора широко используются в нашей практической работе), сравнительно недавно переведенной на русский язык [С. Madanes, 1999].

Стратегия 1. Один из родителей (тот, на кого преимущественно направлено компенсирующее семейную ситуацию поведение ребенка) намеренно способствует сохранению патологического поведения, доводя его до абсурда.

Клинический случай. Мальчик 12 лет приведен к психотерапевту с диагнозом энурез. Причины органического характера были исключены тщательными предшествующими обследованиями соматическими врачами. Мать пациента лечилась по поводу депрессии. Она жаловалась на отсутствие интереса к ней со стороны мужа, который был поглощен работой и связью с другой женщиной.

Психотерапевт предположил, что симптом ребенка является одновременно и моделью поведения отца (имеющим отношение к постели), и попыткой помощи обоим родителям (повышенное внимание, обращенное на недуг ребенка, позволяло родителям отвлечься от супружеских проблем). Действительно, из-за болезни сына мать на время забыла о своей депрессии и могла требовать от отца, чтобы тот больше времени проводил в кругу семьи, уделяя внимание сыну. Отец также оказался в выигрыше. Вместо частых ссор с женой по поводу супружеских отношений он мог обсуждать с ней болезнь ребенка. В таких беседах оба родителя получали возможность косвенным образом высказать друг другу свои наболевшие претензии, выговориться, не прибегая к помощи третьих лиц и не переходя границы принятых приличий (не устравая скандалов).

Терапия началась с задания отцу не просто сочувствовать проблеме ребенка, а непосредственно оказать ему реальную помощь. Он (а не мать!) должен был стирать мокрые простыни ночью и следить за тем, чтобы мальчик присутствовал при этом. Отец не выполнил задание (не стал будить ребенка ночью). Поэтому задачу усложнили. Отец должен был каждый вечер заставлять сына выпить большой стакан воды и требовать, чтобы тот написал в постель. После чего, не меняя простыни, должен был уложить ребенка спать в мокрую постель.

Когда несколько раз отец пытался выполнить задание, сын плакал и умолял отца не заставлять его вести себя таким нелепым образом. Они много разговаривали с сыном по поводу его симптома, и несколько раз в течение недели отец из-за этого даже не пошел на работу. Энурез резко сократился, а потом и вовсе исчез.

Благодаря инструкции психотерапевта патологическое поведение сына перестало быть полезным отцу и стало вызывать его тревогу и переживания. Отец стал уделять отношениям с сыном больше времени. Поэтому у сына пропала потребность использовать свой симптом для привлечения к себе внимания и защиты отца. Дальнейшее проведение нескольких терапевтических сессий между мужем и женой позволило значительно улучшить их отношения. В результате курса терапии супруги восстановили свои интимные отношения, мать бросила курить, ребенку перестали давать риталин, который он в течение нескольких лет принимал как средство против гиперактивности. Здоровье ребенка настолько улучшилось, что никто не вспоминал о его бывших проблемах.

Стратегия 2. Родитель (или психотерапевт) просит, чтобы ребенок притворился, будто страдает симптомом. В отличие от предыдущей стратегии, вместо поощрения симптома окружающие побуждают ребенка сделать вид, что он страдает симптомом. Родители тоже делают вид, что помогают псевдобольному так, словно у него действительно в настоящий момент существует проблема.

Клинический случай. Девочка 15 лет направлена к психотерапевту по поводу эпизодических эпилептических припадков. Припадки, как правило, возникали посреди ночи и не поддавались действию никаких лекарств. Громкие крики девочки будили всю семью. Родители и другие дети собирались вокруг ее кровати, и каждый из них старался выразить свое сочувствие больной.

Терапевт предположил, что болезнь выполняла в семье какую-то защитную функцию. Он попросил пациентку попытаться испытать состояние припадка прямо сейчас, у него на приеме. Остальные члены семьи (мать, отец, брат и сестра) должны были проделать все, что они обычно делали, когда припадок случался дома. Несмотря на видимые усилия со стороны больной, настоящий припадок не состоялся. Тогда терапевт попросил пациентку сделать вид, как будто у нее припадок, а членов семьи — проделать все то, что они обычно делают дома при таких обстоятельствах. Девочка начала биться в конвульсиях с большим энтузиазмом, чем раньше. Семья также усиленно поддерживала ее. Особенно старался отец.

Семье дано было предписание разыгрывать такой сценарий дома каждый вечер, несмотря на усталость или плохое самочувствие родителей, а также кого-либо из других членов семьи.

После первого же выполнения предписания припадки прекратились. Однако девочка из тихого и робкого ребенка, каким она была раньше, превратилась в грубую и непослушную дочь. Она часто стала уходить из дома без предупреждения и грубить старшим. Родителям была дана рекомендация не оставлять нарушения без последствий и обращаться с этим ребенком так же, как и с другими детьми, ничем ее не выделяя.

Через неделю после этого у пациентки начались галлюцинации. Она, как безумная, носилась вокруг дома и кричала, что какой-то мужчина напал на нее, а потом убил ее брата и сестру. Отцу с трудом удалось поймать девочку. Ее поведение при этом было очень близким к прежнему поведению во время припадка.

Терапевт воспроизвел вместе с семьей ту ночь, когда у пациентки возникли галлюцинации, и предложил в дальнейшем ежедневно проигрывать эту сцену дома по знакомой семье схеме. Кроме того, он дал инструкцию родителям установить для девочки строгие правила поведения и требовать от нее их исполнения.

Несколько месяцев все было спокойно. Затем родители опять попросили психотерапевта о встрече, так как у дочери возобновились ночные припадки. Встреча прошла по знакомому сценарию, но в конце родители попросили врача написать справку о плохом состоянии здоровья ребенка, которое требует улучшения жилищных условий семьи (необходимость переселения семьи в более комфортный дом-новостройку). Стало очевидным, что болезнь девочки приносит семье материальную выгоду. Поэтому терапевт заявил супругам и пациентке, что он поможет им с жилищным вопросом вне зависимости от того, страдает ли девочка припадками или нет. Таким образом, пациентка перестала испытывать нужду в болезни, чтобы иметь возможность помогать семье. В последующие годы припадки не повторялись, хотя никаких лекарств бывшая пациентка не принимала. Поведение ее также нормализовалось.

Стратегия 3. Родители (или психотерапевт) просят ребенка сделать вид, как будто он оказывает им помощь. Когда ребенок защищает своих родителей посредством патологического поведения, он помогает им скрытым образом. Такое поведение утрачивает свои защитные функции и, соответственно, свою необходимость, если ребенок получает возможность открыто защищать родителей.

Клинический случай. Родители обратились за помощью по поводу того, что их семилетнего сына часто мучают головные боли. Кроме того, у ребенка были проблемы с поведением в школе и плохие отношения со своей пятилетней сестрой.

У отца семейства также были серьезные проблемы: он лечился от алкоголизма, и его могли уволить с работы. Семья не обсуждала проблемы отца в явном виде, но каждый раз они затрагивались косвенным образом, когда велись разговоры о болезни ребенка. Таким образом, ребенок служил «козлом отпущения», которого родители использовали, чтобы обсудить проблемы отца.

На первой встрече терапевт попросил разыграть сцену, в которой отец должен был представить, что, вернувшись вечером с работы, он испытывает страшную головную боль. Сын должен был утешать его, втягивая в игру и отвлекая от боли. Кроме того, мальчик должен был интересоваться, как у отца прошел день, как он себя чувствует, и т. п. Отец, в свою очередь, должен был рассказывать о воображаемых проблемах на службе, избегая признаний в подлинных неприятностях. Мать и дочь должны были изображать, будто готовят обед. Терапевт дал задание исполнять эту сцену дома каждый вечер в течение недели. Семья добросовестно следовала указаниям терапевта.

Через неделю мальчику стало гораздо лучше, а по прошествии еще трех недель, в течение которых продолжалось разыгрывание описанной сцены, головные боли у ребенка полностью исчезли.

Таким образом, оправдалось предположение терапевта о том, что, во-первых, мальчик защищал отца проявлением симптома, требующего большего проявления родительской заботы. Во-вторых, поведение ребенка обеспечивало патологический гештальт поведения семьи, который давал родителям возможность обсуждать проблемы отца, не затрагивая их прямо и таким образом избегая семейных скандалов. Терапевт дал новый способ помощи отцу со стороны сына: он должен был играть с ним и вести разговоры. Сын перестал нуждаться в головной боли как средстве помощи отцу.

Моделью отцовских проблем стала имитируемая им самим головная боль. Поэтому мальчик с его симптомом перестал использоваться семьей для подпитки патологического гештальта. Родители теперь с большей откровенностью обсуждали свои проблемы и добивались их разрешения. С ребенка была снята непомерная психологическая нагрузка, требующая большого нервного напряжения, что улучшило его поведение в школе и отношения с сестрой.

Итак, по мнению К. Маданес, основа патологического симптома заключается в возможности ребенка обеспечить посредством такого поведения защиту родителям. Привлекая их усиленное внимание и заботу, он помогает родителям уйти от собственных трудностей и превозмочь их собственные недостатки. Такое поведение дает также некоторую межличностную выгоду самому ребенку. Поэтому применяемые психотерапевтические стратегии, организуя новые возможности, должны сохранять такую выгоду для ребенка при исчезновении патологического симптома.

Хотя индивидуальная психотерапия проводится фактически с момента знакомства с пациентом в процессе обследования, ее отделение от семейной психотерапии в нашей работе является чисто условным, так как на обследование ребенок приходит с одним из родителей, а иногда вместе с ребенком приходит вся семья. Лечить ребенка вне семьи практически невозможно. Психотерапевт может заниматься индивидуально с ребенком, но в план и цели таких занятий необходимо посвящать родителей. Это позволяет давать им домашние задания, а главное — делает их соучастниками лечебного процесса.

Основные этапы психотерапевтического процесса и суть некоторых подготовительных мероприятий (например, использование тех или иных фармакологических препаратов, аппаратуры обратной связи и т. п.) родители должны хорошо понимать. Объяснения могут даваться и в устной, и в письменной форме — в виде печатных инструкций. Кроме того, с родителями (и больными детьми старшего возраста) устанавливается своеобразная обратная связь. Мы настаиваем на том, чтобы родители делали ежедневные записи о поведении и самочувствии ребенка в домашних условиях (своеобразный психологический дневник).

Групповая игровая психотерапия имеет не меньшее значение в коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений при неврозах. С помощью групповой игры довольно успешно удается укрепить уверенность ребенка в своих силах, создать непринужденность в контактах и выработать адекватные навыки общения через конструирование игрой взаимодействия со сверстниками. В игре используется драматизация негативных переживаний ребенка, жизненных конфликтных ситуаций (в школе, во дворе, дома), поступков, из-за которых его наказывали или отвергали. Каждое «событие» отражается в виде отдельных фантастических (сказочных) или реальных историй. Истории сочиняются дома (при участии родителей, которые присутствуют и на групповых занятиях), где по желанию ребенка они могут быть проиграны, причем роли он распределяет сам.

Игровая драма в группе проводится либо в виде кукольного спектакля, либо в виде сценок-импровизаций, маленьких пьес, в которых не запрещается участие взрослых (по желанию любого пациента). Сказкотерапии в нашем комплексном методе отводится особая роль.

Сказкотерапия, как и сама сказка, выполняет три функции: диагностическую, терапевтическую (коррекционную), прогностическую. Диагностически сказка предполагает выявление уже имеющихся жизненных сценариев и стратегий поведения человека. Ребенку предлагают сочинить любую сказку, затем психолог проводит анализ сказки и таким образом выявляет базовый жизненный сценарий либо ставшие привычными способами реагирования поведенческие стереотипы. Терапевтически сказка вызывает собственно позитивные изменения в состоянии и поведении ребенка. На основании того, как сказка обыгрывается ребенком, как он меняется в процессе игры, к каким ролям тяготеет, создается мнение о прогнозе дальнейшего течения заболевания.

В сказкотерапевтической работе применяются различные способы: обсуждение уже существующей сказки; самостоятельное написание (сочинение) ребенком сказки; инсценирование, драматизация уже написанной сказки; психотерапевтическая работа по мотивам сказки; работа с куклами; песочная терапия.

Нами с успехом применяется методика перемены ролей, которая позволяет ребенку оказаться в роли то боящегося, то успешно защищающегося, то агрессивно или недружелюбно настроенного, то миролюбивого, то сильного и благородного. Выступление перед сверстниками и перед присутствующими взрослыми оставляет яркий эмоциональный след в душе маленького человека, что уже само по себе является важным положительным моментом в его борьбе с неуверенностью. По мере привыкания детей к правилам работы в группе все реже используются игровые реквизиты, все чаще игра приобретает вид драматического спектакля.

Здесь особая роль отводится реальным историям, которые всегда актуальны, так как затрагивают жизненные стороны отношений детей. Эти истории имеют уже более конкретный сценарий, определяются постановкой реальных задач и выработкой определенного плана действий на будущее. На этом этапе широко используются примеры из жизни человека, страдающего тем или иным видом нарушений. Обыгрывается эмоциональная сторона страдания (мучительное чувство неуверенности, страха, тревоги, стыда, несправедливо причиненной обиды и другое), вербализируются мысли, переживания и желания больного. С помощью игровых приемов происходит обучение адекватным приемам поведения в сложных жизненных ситуациях, что особенно важно и для детей, не умеющих постоять за себя, и для тех, кто предпочитает силу, агрессивность и грубость иным способам общения. Дети узнают себя как бы в зеркальном отражении («психотерапевт — зеркало для пациента»), что способствует осознанию и перестройке ими нежелательных черт своего поведения.

Групповые сеансы психотерапии для детей самого младшего возраста (три-пять лет) предпочтительно проводить вместе с родителями (или вместе с одним из родителей). Для детей более старшего возраста сеанс может быть смешанным: работа в течение часа отдельно с больными, а затем — совместно с родителями. Участие родителей в каждой сессии групповой психотерапии приносит двойную пользу. Родители лучше видят как успехи, так и неудачи своих детей в достижении промежуточных целей психотерапии. Они сами подвергаются психотерапии, что приносит многим из них существенную пользу.

Выбор игровых методик психотерапии является приоритетным при реабилитационной работе с детьми, страдающими неврозом. В игре ребенок осуществляет базисную потребность человека — самореализацию (самоактуализацию), причем происходит это на фоне повышенного интереса (важный признак любой игры!), что при достижении эффективных норм поведения и выработке его новых продуктивных форм ведет к высоко-эмоциональной фиксации полученного опыта. Игра в группе способствует тому, что ребенок более глубоко и целенаправленно воспринимает себя и окружающий мир, учится строить взаимоотношения между собой и миром, понимает суть неудач и ошибок, возникающих вследствие неверного понимания законов сосуществования. Верно продуманные и проведенные игровые психотерапевтические сеансы, включающие интеллектуальные игры, театральный тренинг, создают все предпосылки плавного перехода от игровой практики к учебной и общественно-полезной деятельности ребенка.

Дети с пограничными психическими заболеваниями очень сильно зависят от собственных эмоций и не умеют их верно проявлять или сдерживать. Они часто не отдают себе отчета в том, что делают, так как не могут предвидеть сложную жизненную ситуацию, обнаружить уже совершенную ошибку, разрядить внутреннее отрицательное напряжение социально приемлемым способом, выбрать адекватную конкретной ситуации роль. И как ни парадоксально это звучит, такие дети играют крайне мало. Причин, объясняющих этот парадокс, несколько, но выделить надо основные. Эти дети попросту боятся играть, заранее предвидя свою неудачу или, напротив, стремятся выиграть любой ценой из-за своего чрезмерного эгоцентризма, из-за чего играть они очень быстро разучиваются. Сверстники сторонятся таких детей, интуитивно или по указке взрослых избегают их. Невротичного ребенка не понимают ни сверстники, ни взрослые, и это непонимание формирует вокруг невротика жесткую капсулу, внутри которой бушуют «гиперстрасти», как правило, негативно окрашенные и агрессивно направленные.

Задачи групповой игровой психотерапии, таким образом, вытекают из того запутанного клубка проблем, которые буквально обволакивают ребенка с пограничным расстройством. Вся работа в группе преследует цель воздействовать на основные составляющие отношений личности: познавательную, эмоциональную и поведенческую. В работе с группой детей, страдающих неврозом, нами применяется директивная (по сути дидактическая), регламентированная психотерапия, где пациент активен и идет к познанию себя, других, к познанию жизни, к сути всех его проблем (основы методики заложены В. И. Гарбузовым [В. И. Гарбузов, 1994]). Психотерапия в детском и подростковом возрасте всегда, при любом ее виде — это и семейная психотерапия. Поэтому и в проводимых занятиях (сессиях, сеансах) с детьми, страдающими неврозом, принимают участие их родители. Используются различные формы этого участия — от пассивного наблюдения до исполнения роли в тренингах.

В качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии в этом случае могут рассматриваться: механизмы, корригирующее эмоциональное переживание, конфронтация и научение [А. А. Александров, 1997].

В понятие механизмов, корригирующих эмоциональное переживание, прежде всего, входит эмоциональная поддержка, подразумевающая принятие пациента психотерапевтом и группой, признание его человеческой ценности, значимости и готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Эмоциональная поддержка оказывает устойчивое положительное воздействие на самооценку ребенка и, как следствие, производит корригирующее эмоциональное воздействие на отношение его к себе. Ребенок переживает свой прошлый и текущий опыт, анализирует его, перерабатывает, выбирая более адекватные формы эмоционального реагирования.

Конфронтация представляет собой ведущий механизм лечебного воздействия, направленного на личностные изменения. Это не что иное, как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, эмоциональными и поведенческими стереотипами. Осуществляется этот механизм за счет обратной связи между пациентом и психотерапевтом, между каждым из членов группы и группой как целым. Благодаря создаваемой конфронтации ребенок получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, каковы цели и мотивы его поведения, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него.

Научение осуществляется как прямо, так и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения ребенка, создавая условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяя вычленить конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Возникшие изменения позитивно подкрепляются в группе, а пациент, в свою очередь, реально ощущает свою способность к таким изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и положительно воспринимаются окружающими.

Нам кажется, что именно игровая психотерапия должна способствовать полному, продуктивному, позитивному осуществлению самовыражения ребенка с неврозом, возвращая его в естественный для него мир игры. Тем более, что проигрывать повседневные человеческие роли ему придется еще много лет.

Методика групповой игровой психотерапии органично интегрирует различные приемы исправляющего воздействия, оказывающие заметное влияние на когнитивно-мнестическую, потребностно-мотивационную, социально-коммуникативную сферы личности, что позволяет и родителям ребят приобрести неоценимый эмоциональный, поведенческий и когнитивный опыт межличностного взаимодействия для решения проблем наиболее полной социализации своих воспитанников. Неслучайно нами практикуется комментарий для родителей всего происходящего в группе.

Игровая коррекция в группе проводится нами в течение 12—14 занятий. Периодичность — один раз в неделю. Длительность занятия — около полутора часов. В дни между занятиями проводятся сеансы различных индивидульных психотерапевтических методик, а также даются задания для домашней работы (целенаправленные тренинги для всех социально-значимых членов семьи). Группы формируются по возрастному признаку: дошкольная — из детей 3—6 лет, младшая — 7—11 лет и старшая — 12—16 лет, хотя довольно часто десятилетних ребят мы привлекаем для участия в старшей возрастной группе, а более старших, но инфантильных, не принимаемых сверстниками — в младшей. Количество детей в группе колеблется в пределах от 8 до 12 человек, что, по нашему опыту, обеспечивает наиболее оптимальный режим работы, способствуя достижению главной цели психотерапевта — превращение диффузной группы в психотерапевтический коллектив.

Для каждой из встреч существует специальный сценарий, который не обязательно является догмой и может видоизменяться в зависимости от потребности всей группы или конкретного пациента. Тем не менее, весь цикл занятий (сессий) разделен на три блока, образно названные нами так: «Кто Я?», «Кто Ты?», «Что такое Все (Кто Они)?».

Блок «Кто Я?» — 4 занятия.

Блок «Кто Ты?» — А—5 занятий.

Блок «Что такое Все (Кто Они)?» — 4—5 занятий.

Перед началом групповых занятий родителям пациентов раздается анкета (видоизменнная Шкала Свойств Личности, разработанная в лаборатории социально-психологических исследований НИПИ имени В. М. Бехтерева [Н. П. Фетискин и др., 2002]). На вопросы анкеты отвечают все члены семьи и сам ребенок (заполняется она дома каждым, тайно друг от друга), ставя отметку в виде галочки или плюса в том ее столбце (напротив соответствующего свойства личности), который, по их мнению, подходит для характеристики этого свойства у их ребенка.

Эту же анкету все члены семьи ребенка и он сам заполнят по окончании групповых занятий (примерно через три месяца), что станет предметом обсуждения с психотерапевтом на индивидуальном приеме.

В качестве примера приведем более подробное описание того, что мы обсуждаем в каждом из блоков сессий в старшей возрастной группе. Блок «Кто Я?»

Обсуждаются понятия: Личность, индивидуальность, чувство собственного достоинства, физическое, психическое и социальное здоровье, инстинкты, темперамент, характер, адаптация, воля, культура эмоциональности (гнев, зависть, тоска, тягостные раздумья, страх, тревога, уныние, радость), самостоятельность, доброта, благородство, альтруизм, эгоизм, интеллект (ум, разум), интеллигентность, сознание, мировоззрение и миросозерцание.

Даются разъяснения, что такое невроз (с приведением коротких анонимных историй болезни).

Основные вводные блока:

«Темперамент — отработанный за сотни тысяч лет эволюции целесообразный способ защиты (индивидуальной адаптации). Хорош любой темперамент, если он организованный. Оптимально, когда есть сплав основных качеств темпераментов: настойчивость, терпеливость и быстрота. Так, в победном бою битву начинали самые сильные, стойкие и напористые сангвиники, самый страшный удар принимали на себя надежные и выдержанные флегматики, а судьбу сражения решали самые быстрые и яростные холерики.

Характер — сгусток биографии человека, т. е. «скажи мне, какой у тебя характер, и я скажу, как ты жил». Характер воспитывается, формируется (воспитанием и самовоспитанием). Перевод слова «характер» с греческого означает «начертанное на камне». Но «вода камень точит»! (Если вода «живая», а это для нас — воля, доброта, оптимизм, смелость, то исправить «дурные» черты характера можно!).

И главное в этом — поступки и предвидение! «Посеешь поступок — пожнешь привычку, посеешь привычку — пожнешь характер, посеешь характер — пожнешь судьбу!».

Сознание (жизненные замыслы, принципы мировоззрения, ответственность за себя и других) — венец Личности, оно — вершина психического.

Интеллект — это не только знания, но и способность ими пользоваться. Особенно важен высокий речевой интеллект (умение пользоваться словом).

Это еще и эрудиция, и хорошая память. Венец интеллекта — предвидение.

Инстинкт альтруизма — единственный из всех, лишенный эгоизма. Обладающий им посвящает свою жизнь опеке, защите слабых, обездоленных, несправедливо обижаемых. Те, у кого он выражен, достойны уважения и даже восхищения!

Человек здоров, если одновременно здоров соматически (телесно), психически и социально. Это присуще тому, о ком говорят, что он личность с большой буквы. Кто-то сказал: «Жизнь — как пирог, начинка у которого — однаединственная ягодка. Если повезет — откусишь сразу тот кусок, в котором эта ягодка, если нет — придется наесться теста до невозможности, коль хватит сил выдержать до конца. Так вот, ягодка — это счастье в жизни, и оно ко всем приходит по-разному». И все же Личность — не тот, кому манна небесная падает на голову, а тот, кому достанет сил, терпения, настойчивости преодолеть все трудности на пути к совершенству. Личность — это верная самооценка, иерархия ценностей и потребностей, удовлетворенность имеющимся положением дел. Это и индивидуальность, свое «Я», система представлений о себе (каким я себя вижу, каким хотел бы быть и каким был бы, если бы хотел). И еще это совесть и стыд.

Лекарства от невроза нет. Есть одно — самосовершенствование! У гармоничной личности нет неуверенности в собственных силах, но есть сила, воля, самоуважение, т. е. нет невроза! Все в руках самого человека. Все великие сделали себя таковыми сами!".

Блок «Кто Ты?»

Обсуждаются понятия: ролевое поведение, мужественность, женственность, доброжелательность, объективность, благодарность, любовь, сострадание, дружба, принципиальность, семья, поколение, установки, притязания, психологическая защита.

Основные вводные блока:

«Весь мир — театр, а люди в нем — актеры». Важно не ошибиться в выборе роли: можно выбрать роль «шута», «вечно обиженного», «непонятого всеми», «слабого и больного» или, напротив, роль смелого, благородного, доброго человека. И отрицательные, и положительные роли, если человек в них «вживается», могут стать частью его характера, личности. То, чего от человека ожидают, он начинает непроизвольно ожидать от себя сам. И так поступать. Играя несколько ролей ежедневно (сына/дочери, ученика, покупателя, пассажира, друга/подруги, брата/сестры), непозволительно их перепутать.

Мужественность: упорство, решительность, сила, смелость, воля, организованность, сдержанность, справедливость, логика, обязательность, надежность, благородство, великодушие, уважение к девочкам.

Женственность: доброта, прилежание, аккуратность, нежность, тонкость чувств (особенно эмпатия) и вкуса, изящество во всем, интуиция, высокая культура, домовитость, уважение к мальчикам.

Половой дипсихизм — когда лучшие качества понятия «мужественность» присущи девочке (смелость, к примеру), и наоборот.

От понимания себя самого и точной самооценки легко перейти к пониманию других, для чего нужны доброжелательность и объективность. Надо уметь совмещать доброту и принципиальность. Не стесняйтесь быть благодарными, выражая благодарность словами и поступками. Любовь и сострадание, как и красота, спасут мир.

Светлый символ альтруизма — «избушка охотника», и его антипод: «ты — мне, я — тебе».

О феномене толпы.

Союз разных поколений — во взаимоуважении.

Семья — самые близкие люди, готовые ради друг друга на все (о психологической пуповине между родителями и детьми). Старший брат (сестра) — профессия, роль, образец для подражания. Ответственность за младших.

Все пережитое, важное, потрясшее нас, накапливается в неосознаваемой сфере психики, формируя жизненный опыт, являясь нашими установками (мы четко знаем, осознаем, чувствуем, что такое «хорошо» и что такое «плохо»). Все, к чему мы стремимся, более всего желаем, о чем мечтаем — наши притязания. Если они не расходятся с нашими установками, то это гармония. Этому порукой выступает совесть. Притязания должны быть по силам и способностям, самыми высокими (это естественно для человека), морально чистыми. Чем выше притязания, тем лучше к их осуществлению должен быть подготовлен человек. Трудитесь над собой. Все в ваших руках! По притязаниям человека можно судить о том, каков он как Личность.

Человеку свойственно оправдывать себя, даже если он неправ. Наше бессознательное мышление чаще всего эгоистично (инстинкт самосохранения). Оправдывать свои слабости и недостатки нам помагает психологическая защита. В этом случае она опаснее болезни! Психологическая защита оправдана лишь в тех случаях, когда она спасает организм от катастрофы (неизлечимая болезнь, смерть близкого ит.п.). Если же она унижает других, прикрывает ложь, лень, аморальные поступки, она постыдна!".

Блок «Кто Они (Все)?»

Обсуждаются понятия: жизнь, обстоятельства, реальность, оптимизм, лидерство, отношения с другими, коллектив (школьный класс, секция, кружок, ребята из твоего двора), обида и обидчивость, психогигиена, талант, принятие решения, выбор судьбы.

Основные вводные блока:

«Мое место в жизни. Я хочу занять то место, которого достоин».

На протяжении всей жизни каждый из нас переживает трудности, кризисы, неудачи, конфликты, обан и клевету, наветы и сговор. Надо научиться разбираться во всем этом, не потерять голову, «не прятать ее в песок», а выстоять и действовать. Нельзя также смотреть на мир «искаженным» взглядом, как говорят, «сквозь розовые очки». Нельзя видеть всё и в черных тонах. Не надо приувеличивать трудности и опасности, но также нельзя их преуменьшать. Самое недостойное для человека — самообман. Больше размышляйте о жизни, о взаимоотношениях между людьми, не стесняясь спрашивать у взрослых, советоваться с ними.

Об оптимизме. Кто уныл в мыслях, тот и неудачлив. Смелый и решительный в глазах других и выглядит оптимистично, и даже ходит иначе, чем нерешительный, смотрит по-другому, его уважают, едва взглянув на него.

Лидер — талантлив, умен и смел, смел до отваги, он находчив, обладает огромной силой воли. Но самое главное — видит в далекой перспективе прекрасную цель, к которой ведет за собой. Он увлекает этим других, и ему верят! Если человек добивается права руководить (умом, смелостью, волей, а не кознями, предательством, враньем), то он приобретает заслуженный авторитет. Уметь руководить — значит брать на себя высокую ответственность за благополучие других.

Подчиняться тоже не зазорно, если кто-то рядом способен руководить лучше, если он ведет к хорошему, к «светлой цели». Но подчиняться надо научиться без злости, зависти, на благо общего дела.

Коллектив — команда единомышленников. Нельзя оскорблять, обижать, высмеивать соратников. Общаться в коллективе необходимо с чувством собственного достоинства, но без эгоизма. Эгоистов не любят. Эгоист одинок. Поступай с другими так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой.

Взаимопомощь — залог успеха. Сам погибай, а товарища выручай. Один за всех и все за одного. Рука руку моет. Ворон ворону глаз не клюёт. «Круговая порука». О чем это? Задумайтесь!

Обида — плохой советчик. Дружеская критика. Лучше горькая правда, чем сладкая ложь. Враг не снаружи, а внутри нас. Всегда думайте, прежде, чем отвечать на обиду, вас хотели унизить или дружески покритиковали. Умный человек станет разбираться в себе самом, чтобы исправить то дурное, что он в себе отыщет. И помните: на обиженных воду возят.

О психогигиене: психическую травму можно сравнить с травмой телесной (раной, к примеру). Психическая травма (рана) может, как и телесная, заживать первичным и вторичным натяжением, когда на душе остается или незаметный рубчик, или грубый рубец, особенно, если рана нагноится. В отношении психической раны «клыки», ее наносящие, — дурные поступки, унижение, оскорбление, грубость, бестактность, подлость. Человек, таким образом, в ответе за психическое здоровье окружающих.

Вы уже в таком возрасте, когда выбор жизненного пути, выбор формы существования определяют судьбу. Что посеешь, то и пожнешь. По что пойдешь, то и найдешь. Береги честь смолоду. Те, кто ленился во втором периоде жизни, кто не приобрел тех качеств и умений, которые в этот период приобретаются, кто стал на асоциальный (аморальный) путь, рискуют не состояться как Человек, как Личность в третьем периоде жизни, рискуют стать потерянным для общества, потерпеть крах. У вас еще есть время!

Тем более, что с 14 до 22 лет человек неимоверно талантлив! Талант по-гречески означает «природное дарование». Но не каждый, в ком заложен талант Рафаэля, станет им. Знаменитые, выдающиеся люди, суперталантливые ученые, художники, писатели, композиторы сходятся в одном: талант — не дар божий, за всеми великими «озарениями» (таблица Менделеева, «Эврика!» Архимеда и пр.) стоят знания, труд, упорство, терпение. Д. Лихачев писал: «Талант — ненависть к собственной бездарности, умение в ней себе признаться и умение ее из себя вытравить». Проявит ли себя ваше природное дарование или утонет в море благих намерений, зависит только от вашей воли, от ваших знаний и от вашего умения довести начатое дело до конца. Одни станут сильными и избавятся от невроза (не в этом ли талант?), другие останутся такими же, не решат имеющиеся проблемы, остановятся, психозащитно себя оправдают и станут еще более невротичными. Каждый пожнет свою судьбу, приняв то или иное решение, сделав свой выбор".

Беседы и обсуждения не должны занимать более половины (лучше — одну треть) всего времени занятия, так как возбужденность и гиперактивность ребят не позволяет им удерживать внимание длительное время. Мы всегда стараемся каждые 10—15 минут (особенно для детей младших групп) прерывать обсуждения для проведения «минутки расслабления», «бегунка», пляски «танца победы» и т. п.

В конце беседы дается «формула успеха» (в виде прямого внушения), которую пациенты проговаривают вслед за психотерапевтом, а родители записывают в дневник, ведущийся всей семьей с первой до последней встречи (для использования ее на сеансах самовнушения). Формула отражает ту тему, которой было посвящено занятие, запоминается ребятами и используется в повседневной жизни в виде самовнушения (как своеобразный «настрой»).

Формулы внушения/самовнушения:

«Я никогда не соглашусь быть боязливым, безвольным, нерешительным, слабым, хуже других. Я сделаю все, что от меня зависит, чтобы стать умственно развитым, физически сильным, смелым, волевым, чтобы ни в чем не уступать своим сверстникам. Я обязательно добьюсь заслуженного уважения к себе. Отныне мой путь — путь постоянного самосовершенствования. Я так хочу, и так будет! Упорным трудом я сделаю себя сам. От того, выполню я это или нет, зависит мое уважение к себе или презрение. Это сурово, но я сам выбираю этот путь» «Отныне я действую планово, организованно, тренирую себя на быстрый темп качественной работы: быстрое чтение, быстрый, но хороший почерк. Я всё успеваю. Я занимаюсь темповыми видами физических упражнений. Время требует организованности и быстрого темпа. Я хочу и буду соответствовать требованиям времени!».

«Интеллигентность — это не только и не столько высокое образование, сколько культура мышления, эмоциональности и поведения. Я хочу и стану интеллигентным человеком! Самовоспитанием я укреплю волю, исправлю дурные черты своего характера, я знаю их и уничтожу их! Я всего добьюсь!».

«Я не принимаю бездумную жизнь, умственную лень, отупение. Я знаю, как стать умнее, интереснее для себя и людей. Я сделаю всё, чтобы заслужить уважение других своим умом и разумными поступками. Я отточу свой ум, как клинок. Только умный может рассчитывать на достойное место среди людей. Я рассчитываю на такое место! Я ни за что не пропущу встречу с умным человеком, умной книгой, фильмом и буду анализировать, делать выводы. Неутомимое самосовершенствование развивает ум и прежде всего ум!».

«Я хочу состояться и состоюсь как Личность! Личность формируется в борьбе за большую и достойную цель. Я признаю для себя только такую цель, реальную, с учетом того, что я буду постоянно самосовершенствоваться и трудиться над собой. Я стану уверенным в себе человеком, ведь без этого ничего не добиться. Уверенный — сильный, умный, решительный, ответственный, волевой. Я таким хочу быть и буду!».

«Я всё больше понимаю, что требуется от меня, чтобы стать уверенным в себе человеком. И уже много делаю для этого. С этого дня я выбираю для себя роль уверенного в себе, разумного человека, берегущего свою честь и свое достоинство, знающего, что такое совесть. Я смотрю, хожу и говорю уверенно и решительно, слежу за своей осанкой, речью, взглядом. Все свои жизненные роли я играю достойно. Я родился мальчиком (девочкой) и горжусь своим полом! Я не хочу быть существом среднего рода. Я знаю лучшие черты мужественности (женственности) и буду неустанно их в себе развивать».

«Я человек, живу среди людей и хочу, чтобы меня уважали! Я люблю людей, и хочу, чтобы они любили меня тоже. Своими делами я заслужу уважение и любовь к себе. В каждом человеке я вижу что-то хорошее и помагаю людям избавиться от дурного. Я уважаю любого человека, но и знаю, как себя с ним вести. Другу я — друг, товарищу — товарищ, с хорошим человеком я добр, с нечистоплотным — непримирим и принципиален».

«Психологическая защита — великая обманщица! К ее помощи прибегают слабые и глупые. Я не допущу самообмана! Если я не прав, то пойму это, признаю и исправлю ошибку. Я критичен к себе и всё увереннее выхожу на путь самосовершенствования. С каждым днем мой щит всё крепче, а меч — острее! Я никогда не предам свои принципы, если они умны и справедливы, чем бы сташным мне это ни угрожало!».

«Я талантлив! Мой труд, мои желания и моя воля раскроют его во всех красках. Я умею посмотреть на себя со стороны, умею думать, говорить правду. Я учусь во всех ситуациях оставаться самим собой и иду своим путем, учитывая советы старших и умных. Я благодарен всем тем, кто желает мне добра, ибо знаю, что неблагодарность — тяжкий грех. Я умею не унывать, ибо унылый обречен на неудачи. Я смел, ибо трус обречен на поражение. Я умею распознавать и избегать злых людей, ибо они заразны злом. Я справляюсь с моим неврозом и избегаю с этим многих бед!».

После этого проводятся различные игры (больше времени для них отводится в дошкольной и младшей группах, меньше — в старшей), большей частью подвижные и игры на выявление «чемпиона»: («Мышка без норки», «Петушки», «Ворота», «Армрестлинг», «Перетягивание каната», «Американский футбол», различные эстафеты), театральные тренинги, сеансы рисования и лепки из пластилина. Часть времени отводится на обсуждение сказок, придуманных самими пациентами, отгадывание загадок, расшифровку смысла пословиц и поговорок.

Прекрасно проявило себя в младших группах упражнение на расслабление, применяемое у детей с заиканием (преображение тела — от «струнки», «деревянного Буратино» до «мокрой тряпки, брошенной на батарею»).

Особенно полезным для возбужденных, тревожных и гиперактивных детей нам представляется «Танец богини победы Ники», призванный для высвобождения ребенка и от тревоги, неуверенности, и от агрессии, раздражения. Дети представляют себя древним воином, в руках которого щит («Для современного человека, ребята, это — устойчивость к неудачам и трудностям, надежность, сила духа и физическая сила») и меч («А это — ловкость, быстрота рук и мысли, находчивость и смекалка»). Перед битвой древние разукрашивали лица воинственным рисунком, оскаливались, показывая острые, крепкие зубы («Сделайте свои лица сейчас злобно-ужасными!»), и издавали душераздирающий «вопль-визг», чтобы «у врага только от одного этого задрожали коленки». Участники группы, становясь в круг, пляшут этот танец 15—20 секунд, оглашая кабинет игровой психотерапии «воинственным кличем» («Ребята, только визжать надо так, чтобы у нас, взрослых, зазвенело в ушах!»).

Последние 10 минут занятия отводится на проведение упражнений нервно-мышечной релаксации (во всех возрастных группах). Нами используются некоторые элементы «прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона», предложенной автором в 1922 г. на основании его выводов о том, что эмоциональному возбуждению соответствует мышечное напряжение, причем за определенный тип эмоционального реагирования отвечает определенная группа мышц (угнетенное настроение, к примеру, сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх вызывает напряжение круговых мышц рта, языка, гортани и затылочных мышц). Джекобсон использовал серию упражнений на напряжение и последующее расслабление мышечных групп с целью достижения состояния глубокой релаксации [Дж.-Л. Джекобсон, 2004].

Наибольшее предпочтение нами все же отдается аутогенной тренировке (делее — АТ), поскольку дети и их родители, обученные ее приемам на занятиях и специально выделяемых для этого сеансах, применяют данный метод в домашних условиях. Классический вариант АТ предложен Й. Г. Шульцем [I. Schulz, 1964] (на его создание немалое влияние оказал метод внушения Э. Куэ), но из-за его сложности и трудного восприятия детьми нами используется адаптированный к детскому возрасту вариант, который мы с успехом применяем более 20 лет в работе с детьми, как правило, старшей возрастной группы. Методика АТ, как указывают многие специалисты в области нервно-психических расстройств, наиболее всего подходит для курации больных, проявления заболеваний которых связаны с эмоциональным напряжением в сочетании с речевыми нарушениями, психосоматическими страданиями, больных, имеющих остаточные явления органических заболеваний нервной системы, а также с целью коррекции реакции личности на болезнь. Успешное преодоление тревоги и эмоционального напряжения во время сеанса АТ служит еще одним доказательством целесообразности ее использования при лечении детей с неврозом.

Пациенты рассаживаются в креслах, образуя круг, по периметру которого ходит психотерапевт, произнося формулу расслабления. Мы используем классическую позу положения тела — «позу кучера». При расслаблении определенной группы мышц называется связь этой группы с соответствующим органом (используется канальная теория древнекитайской медицины), например: «Расслабляются, расслабляются мышцы больших пальцев рук, большие пальцы рук расслабляются — становятся теплыми и тяжелыми. Большие пальцы рук — это наши легкие. Большие пальцы рук тяжелые и теплые, а дыхание становится свободным, незаметным, ровным и спокойным… Расслабляются мышцы мизинцев рук, мизинчики тяжелеют и теплеют. Мизинцы рук — это наше сердце. С расслаблением мизинцев успокаивается сердце, оно бьется ровно и спокойно, ритмично и незаметно для тебя…» По окончании расслабления всех мышц тела пациента психотерапевтом проговариваются формулы, смысл которых сводится к вербализации уверенности в своих силах, контроля своего эмоционального и поведенческого реагирования, ощущения прекрасного самочувствия и хорошего, ровного настроения после сеанса, доброго отношения к окружающим, высокой собственной работоспособности, смелости и ответственности за свои действия в сложных жизненных ситуациях. Выход из состояния расслабления («…мышцы начинают наливаться силой, начинаешь ощущать напряжение в кистях, предплечьях, плечевом поясе…») происходит в обратном порядке — от мышц затылка, лица, шеи до пальцев рук.

Пациенты и их родители получают задание проводить сеансы АТ ежевечерне перед сном, причем для более полной релаксации рекомендуется делать это в кровати. По мере усвоения навыков расслабления сеансы в группе проводят сами ребята, получая позитивное подкрепление от психотерапевта.

В завершении надо сказать, что в процессе группового общения формируются некие общегрупповые ценности, которые при интериоризации (формировании внутренних структур человеческой психики посредством усвоения внешней социальной деятельности, присвоения жизненного опыта, становления психических функций и развития в целом) способны стать «новыми» продуктивными свойствами личности, способствующими процессу последующей реабилитации. Поэтому-то и считается, что деятельность группы направлена на решение проблем каждого ее члена, когда личные проблемы каждого и межличностные отношения создают предпосылки для возникновения.

«психотерапевтической атмосферы», желательной для психотерапевта и успеха лечения.

Нами успешно применяется сочетание групповой игровой методики, когнитивного и позитивного методов, которые базируются на самой важной части воздействия — системной семейной психотерапии. Отсюда понятно, что преимущество патогенетической психотерапии, к которой относится и групповая игровая психотерапия, состоит в ее открытости к интеграции с другими психотерапевтическими подходами, что отражает современную тенденцию в развитии психотерапии, о чем уже говорилось.

Что касается психоаналитического подхода к проблеме пограничных расстройств, в первую очередь, конечно, к неврозам, необходимо сказать вот что. В. А. Медведев, возглавляющий Санкт-Петербургский гуманитарный институт, психолог-психоаналитик, кандидат философских наук, в недавнем прошлом — председатель правления Всероссийской ассоциации прикладного психоанализа, написал удивительную по своей глубине и одновременно легкости книгу в двух томах «Сны о России. Психоанализ российской действительности и русской судьбы», в котором мы нашли (наконец-то!) то, о чем размышляли много лет. Стало абсолютно понятно, почему психоанализ в нашей стране не приживается, носит какой-то «обрывистый», бессистемный, часто «пафосный», если не сказать грубее, — «снобистский» характер. Почему «среднестатистический» активно практикующий врач-психотерапевт психоанализ полностью не принимает, хотя, конечно же, применяет элементы психоаналитического диагностирования и воздействия на пациента в своей повседневной работе.

Конечно же, и в нашей стране есть ярые приверженцы психоанализа Зигмунда Фрейда, отвергающие все иные виды терапии неврвно-психических расстройств, без тени сомнения говорящие о том, что психоанализ излечивает любые психические заболевания, включая эндогенные психозы. Более того, на прошедшей недавно международной конференции по клинической психологии детства президент Национальной Федерации Психоанализа, ректор Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург), член Координационного совета РАН и МЗО по психотерапии и медицинской психологии, доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор М. М. Решетников [М. М. Решетников, 2010] в своей лекции высказал спорное, на наш взгляд, мнение: «Психиатры давят психику, мы же (психоаналитики) с ней работаем!», основывая его на сугубо отрицательном отношении к психофармакологии (которая в практике современного психиатра и психотерапевта занимает не последнее место!), на том, что не существует объективно доказанных нейрофизиологических, нейроэндокринных изменений при психических расстройствах. Во все века преданные делу, идее люди приветствовались. Благодаря им совершено немало прорывов в науке. Но здесь всегда присутствует и опасность одностороннего подхода к проблеме, когда в поисках (призрачной!).

«панацеи» теряется что-то ценное, научно обоснованное, эффективное, но, по мнению ищущих, главное становится второстепенным, мелким, недостойным внимания.

В начале главы «Русскость на кушетке» В. А. Медведев пишет: «Приступая к супервизионному (супервизия — помощь одного профессионала менее опытному коллеге, но это относительно узкое определение; S. du Plock (1997): «Супервизия не для нахождения ответов (это невозможно без участия клиентов), а для того, чтобы учиться спрашивать» — прим, авторов) разбору фрейдистского классического случая, т. е. к деянию, всегда граничащему с кощунством в нашем психоаналитическом сообществе, идеологически построенном по модели закрытого религиозного ордена, хочется попробовать как-то оправдаться… к кому, в конечном счете, обращена подобного рода «супервизия»? Конечно же, не к самому Зигмунду Фрейду — как профессионал он вне подозрений, даже его ошибки и клинические просчеты давно уже стали эталонными элементами классической психоаналитической техники. Речь при подобном супервизировании идет совсем о другом: о способности нас, сегодняшних его последователей, понять и использовать концептуальный и методологический ресурс дошедшей до нас опубликованной части фрейдистского наследия.

Ведь перед нами работа Творца, создателя того мира психоанализа, в котором мы живем и работаем…, т. е. результат креативного усилия нашего с вами психоаналитического Бога. Он сотворил нечто (в данном случае книгу «Из истории одного детского невроза»), произнес сакраментальную фразу: «И это — хорошо!» и предал свое творение нам. Зачем? С какой целью?

Дело в том, что наш Бог был смертен и, как известно, обостренно воспринимал собственную конечность, психологически возведя ее в ранг вселенской катастрофы. Залог собственного бессмертия видел он только в перспективах психоанализа, в который вложил всю свою душу и который сотворил по своему образу и подобию. Не случайно так обострены были реакции Фрейда на любые проявления отступничества от его идей и возможного забвения его имени. Достаточно вспомнить знаменитый мюнхенский инцидент, когда за обедом Фрейд упал в обморок во время рассказа Юнга о том, как великий Эхнатон, сам, став фараоном, приказал сбить со всех памятников имя собственного отца.

Будучи одержимым комплексом «предсмертной откровенности», Фрейд загодя стал готовить нас к своей будущей смерти, закладывая в своих работах своеобразные клады эвристических провокаций, подталкивающих его последователей к личностно окрашенному принятию его мыслей… к воскрешению в себе души Учителя… И выбор тут прост до очевидности. Нужно либо принять эту миссию, возложенную на нас волею Творца, либо смиренно выйти за пределы сотворенной им вселенной психоанализа, создав собственный мир или войдя в зону притяжения иного светила.

Сегодня мы должны откровенно признаться — частично мы предали нашего Бога и отреклись от его Завета. Психоанализ, задуманный им как глобальный исследовательский проект по созданию некой «метапсихологии», объединяющей в себе в виде системного динамического единства знание о сознательном и бессознательном аспектах человеческой психики и призванной вести людей на новые рубежи самопознания, реализации древней дельфийской заповеди «Познай самого себя!», мы ограничили системой платной психотерапевтической практики. И напрасно Творец взывал к избранному им психоаналитическому народу: опомнитесь, психоанализ лишь был открыт на больных, он представляет собой знание о глубинной сущности человека, и превращение его в медицинскую специальность является роковым для самого его будущего…" [В. А. Медведев, 2004, Т. I, с. 9—10].

В. А. Медведев, разбирая работу 3. Фрейда с пациентом Сергеем Панкеевым, клинический случай которого (по Медведеву, это даже не клинический случай, а «глубинное метафизическое исследование») и был положен Фрейдом в основание книги «Из истории одного детского невроза», указывает на неэффективность лечения «ЧеловекаВолка» (это псевдоним русского мальчика, под которым он вошел в «аналитическую традицию»). На примере «Человека-Волка» Фрейд пытался понять «русскость», истоки символики и границы ее применимости в данном случае и в контексте культурной среды. В. А. Медведев пишет: «В случае Человека-Волка супервизионное исследование подобного рода явно требуется для постановки и решения проблем несовпадения символического языка детства аналитика и пациента, а также влияния на интерпретационный процесс различий в языковой организации ассоциативных рядов их личного бессознательного. Данный аспект метапсихологического (прикладного) супервизирования особенно актуален в так называемых „новейших“ психоаналитических сообществах, к которым обычно причисляют психоаналитические группы стран Восточной Европы». Далее Медведев говорит о том, что при организации профессиональной подготовки неизбежно происходит опора на супервизионную поддержку иноязычных и, что еще важнее, инокультурных коллег, что часто приводит к формированию некой «квазианалитической профанации» [В. А. Медведев, 2004, Т. I, с. 16].

Таким образом, если вернуться к трактовке энкопреза многими исследователями (см. главу 4) как формированию анального типа по Фрейду, то «анальные проявления «русскости» — нонсенс, так как «черты так называемого «анального характера» русским не свойственны» [В. А. Медведев, 2004, Т. I, с. 21]. Надеюсь, понятно, что «русский» в этом контексте — представитель русской культуры, русских традиций, т. е., как принято говорить сегодня, россиянин.

«Но анальная доминанта психики сама по себе еще ничего не определяет; она дает лишь некую массу психического материала, организация которого зависит от тех ритуальных возможностей, от той канализации энергетики анальных желаний, которые предоставляет тип культурной среды. И вот именно в данном пункте Фрейд обнаружил исток и тайну культурной чуждости русской и западноевропейской цивилизаций. Обе они основаны на коллективном невротическом отреагировании… Но если западноевропейский стандарт организации личного бессознательного (Человек-Пчела) ориентирован на анально-накопительные тенденции и связан с соответствующими характерологическими особенностями — упорством, экономностью и чистоплотностью, то описываемая Фрейдом „русскость“ Человека-Волка стоит на совершенно иных, анально-продуктивных основаниях» [В. А. Медведев, 2004, Т. I, с. 33—34].