Сухой плеврит. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Сухой плеврит (pleuritis sicca). Основными симптомами сухого плеврита являются боль, кашель и повышенная температура. Боль ощущается больными при каждом вдохе, инстинктивно больной переходит на короткое поверхностное дыхание, что создает впечатление одышки. Кашель носит характер сухого и болезненного. Заболевание сопровождается общей токсической и температурной реакцией; степень недомогания и характер температурной кривой определяются в известной степени природой инфекции. При осмотре больного заметно уменьшение дыхательных экскурсий больной половины грудной клетки. Перкуссия болезненна и в случае сухого плеврита без резко выраженной пневмонии не обнаруживает изменений перкуторного звука. При аускультации выслушивается характерный шум трения плевры над воспаленным участком; в отличие от крепитации шум трения плевры выслушивается как на фазе вдоха, так и на фазе выдоха; грубый шум трения воспринимается иногда и при пальпации, если наложить руки на область распространения плеврита. Длительность заболевания неопределенна, но обычно болезнь непродолжительна. В остром периоде воспаления на плевральных листках появляется фибринозный экссудат, который свертывается; иногда эти фибринозные наложения образуют лишь тонкий налет, в других же случаях они массивны, образуют значительные наложения — «шварты». Тонкие наложения дают явления слипания, а массивные — спайки, которые образуются тем легче, чем меньше дыхательная экскурсия данного участка легких. Поэтому они преимущественно развиваются в верхушках легких и почти обязательны при наличии туберкулезного верхушечного процесса.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит (pleuritis exsudativa). Экссудативный плеврит характеризуется скоплением в плевральной полости выпота (экссудата). Боли, появляются лишь в самом начале, пока воспаленные плевральные поверхности не разъединены экссудатом. Перкуссия выявляет наличие притупления, интенсивность которого тем резче, чем больше экссудат. Голосовое дрожание в области тупости всегда понижено или отсутствует. По интенсивности притупление в верхней части плевритической тупости относительное, в нижней — абсолютное. При выслушивании дыхательные шумы или резко ослаблены (при небольшом экссудате), или полностью отсутствуют — при большом. Верхняя граница экссудата имеет характерное расположение; она расположена не горизонтально при стоячем положении больного, а образует линию, снижающуюся по направлению от задней аксиллярной линии к позвоночнику и к боковой и передней поверхности грудной клетки, — так называемая линия Дамуазо. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости (до 200—300 см³) перкуторно не обнаруживаются.

Большие скопления, помимо перкуторных и аускультативных симптомов, проявляются смещением органов. Легкое оттесняется экссудатом кверху, сдавливается, что повышает его звукопроводность; поэтому над верхней границей экссудата перкуссия дает тимпанический звук («скодизм» — термин от имени венского врача Скоды) и выслушивается иногда дыхание бронхиального оттенка и трахеальный тон Вильямса: сдавленное и, следовательно, несколько обезвоздушенное легкое проводит дыхательные шумы, возникающие в бронхах и трахее. Массивное скопление жидкости в левой плевральной полости смещает сердце в направлении к правой половине грудной клетки и оттесняет книзу левый купол диафрагмы, что вызывает уменьшение области тимпанита в полулунном пространстве Траубе (рис. I. 6).

Рис. 1.6. Левосторонний плеврит.

Правосторонний плевритический экссудат смещает сердце влево (рис. I. 7), оттесняет книзу правый купол диафрагмы, что вызывает смещение книзу печени, так что нижний ее край отчетливо пальпируется; при перкуссии верхняя граница печеночной тупости сливается с тупостью, обусловленной экссудатом. При больших экссудатах, если перкутировать здоровую половину грудной клетки, перкуторный звук оказывается более звучным вследствие развития викарной эмфиземы в здоровом легком, но в области неширокой полосы, непосредственно примыкающей к позвоночнику в нижней части грудной клетки, отмечается зона притупления — так называемый (не совсем точно) «треугольник» Раухфуса (рис. I. 8). При больших правосторонних экссудатах нужно помнить о сдавлении жидкостью обеих полых вен (это обстоятельство крайне затрудняет кровообращение и требует эвакуации экссудата).

Рис. 1.7. Правосторонний плеврит.

Рис. 1.8:

• 1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарлянда;
• 3 — треугольник Грокко и Раухфуса

Перкуссия, аускультация и рентгеновское исследование устанавливают наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и количество, характер же экссудата точно определяется только пункцией, которая является завершающим методом исследования и решающим в диагностике.

Пробная пункция производится 10—20-граммовым шприцем с не очень узкой иглой длиной 8—10 см. Больной должен быть посажен в несколько наклоненном вперед положении с приподнятой или положенной на голову рукой и фиксирован в таком положении помощником. Пункция производится в месте наиболее выраженного притупления, предпочтительно в восьмом-девятом межреберье. Кожа на месте предполагаемой пункции смазывается иодом. Игла вкалывается по верхнему краю ребра на глубину 3—5 см; при вкалывании иглы по нижнему краю могут быть ранены проходящие там сосуды и нервы. В неосложненных случаях экссудат серозный; в зависимости от природы инфекции и характера тканевой реакции экссудат может быть и мутным от большего или меньшего наличия в нем лейкоцитов.

Добытой пункцией экссудат исследуется химически и цитологически. Удельный вес экссудата высок — 1015—1020, белка содержит А—6% в отличие от транссудата, где содержание белка не превышает 2%. Окраска серозных экссудатов светлая, зеленовато-желтая. Экссудат прозрачен, примесь фибрина и лейкоцитов делает его мутным. Для цитологического исследования экссудат центрифугируется и осадок исследуется под микроскопом; преобладание в экссудате лимфоцитов характерно для туберкулезных плевритов, а преобладание нейтрофилов — для пневмококковой инфекции. Флора серозного экссудата всегда очень скудна, обнаружить в нем микроорганизмы бактериологически почти никогда не удается. При посевах на среды Гона удается иногда обнаружить наличие в экссудате туберкулезных бацилл, введение экссудата в брюшную полость морской свинки нередко, но не всегда, вызывает у нее развитие туберкулеза.

При инфекции плевральных полостей гноеродными микроорганизмами развиваются гнойные плевриты, иначе — плевральные эмпиемы, возбудителями которых являются стрептои стафилококки; они возникают при наличии гнойных очагов как в легких, так и в других органах, откуда инфекция может заноситься эмболами. Встречаются гнойные плевриты и со смешанной инфекцией стрептои стафилококками, пневмококками и туберкулезными бациллами.

Данные перкуссии и аускультации при гнойных плевритах те же, что и при серозных.

Диагноз основывается на данных осмотра, перкуссии и аускультации.

Течение плевритов. Болезнь протекает всегда при повышенной температуре, более высокой в начале заболевания, (до 39—40°) и постепенно убывающей при серозных плевритах. Для эмпием характерна температура гектического типа. Пульс учащен, наблюдается одышка, обусловленная уменьшением дыхательной поверхности. Течение сухих плевритов кратковременно, иногда всего лишь несколько дней, но может и затянуться; большие экссудативные плевриты рассасываются довольно медленно, и длительность заболевания измеряется неделями.

Экссудативные плевриты часто (а гнойные всегда) оставляют после себя обширные спайки в плевральных полостях; иногда развивается полная облитерация плевральной полости на значительном ее протяжении. Спайки (adhaesiones pleurae), оставшиеся после плеврита, долго причиняют больному боли при глубоком вдохе, а массивные утолщения плевры могут давать относительное притупление и ослабление дыхательного шума; нередко в их области надолго остается шум трения. Трактовать такие случаи как хронический плеврит не вполне правильно, так как воспалительного процесса здесь уже нет, а имеются только анатомические изменения, оставшиеся после перенесенного, заболевания.

Плевриты, при которых экссудат содержит значительную примесь крови, называются геморрагическими; они типичны для злокачественных новообразований плевры, развивающихся нередко параллельно развитию злокачественных опухолей в легких.