Определение производительной способности

Под производительной способностью понимается способность к воспроизведению потомства. Этот вид экспертизы приходится проводить как в гражданских, так и в уголовных делах.

Определение производительной способности у женщин выполняется редко. Поводы: иски о расторжении брака по заявлению мужа о неспособности жены к деторождению; в случаях присвоения чужого ребенка женщиной, неспособной к деторождению; при обвинении в изнасиловании женщины, неспособной к половому сношению.

Производительная способность у женщины складывается из:

• • способности к половому сношению;
• • способности к зачатию.

Неспособность женщины к половому сношению бывает обусловлена пороками развития половых органов (атрезия или рубцовые изменения влагалища, опухолевые процессы половых органов и влагалища).

Неспособность женщины к зачатию зависит от возраста, от заболеваний половых органов (воспалительные процессы, гонорея), от недоразвития матки, от облучения рентгеновскими лучами, после некоторых хирургических вмешательств (перевязка фаллопиевых труб, удаление яичников, матки и т. д.).

Чаще приходится проводить экспертизу по поводу производительной способности у мужчин. Поводы: дела о половых преступлениях, об алиментных исках, при установлении отцовства и т. д.

Половая способность у мужчин складывается из:

• • способности к половому сношению;
• • способности к оплодотворению.

Неспособность к половому сношению может быть вызвана аномалиями развития полового члена, его заболеваниями или отсутствием, заболеваниями общего характера, сопровождающимися снижением или полной утратой половой функции (алиментарная дистрофия, неврастения, эректильные дисфункции и т. д.).

Судебно-медицинский эксперт должен владеть как простыми и доступными методами первичного обследования потерпевших и подозреваемых, так и более сложными методами исследования из арсенала смежных наук, в том числе инвазивной андрологии (О. А. Дмитриева, 2003).

Эректильные дисфункции полиэтиологичны, часто являются синдромом и следствием хронических заболеваний, а потому консультации терапевтов, хирургов и врачей других специальностей в части случаев могут быть необходимыми. На качество эрекции влияет и половая конституция. В связи с этим важно определять половую конституцию в каждом случае судебно-медицинской экспертизы обвиняемых в насильственных действиях сексуального характера. Шкала векторного определения основана на принципе статистических решающих функций. Она предусматривает учет семи частных показателей, параметрируемых независимо друг от друга, и учитывает возраст пробуждения сексуального компонента либидо, первой эякуляции, начала половой жизни и регулярной половой жизни в браке, максимальный эксцесс, возраст вхождения в полосу условного физиологического ритма половой активности, уровень половой активности, характеристики последнего эксцесса, а также генотипические особенности (характер оволосения, трохантерный индекс). Трохантерный индекс — это антропометрический показатель, представляющий собой отношение высоты тела к длине ноги от площади опоры до большого вертела, он коррелирует с темпами полового созревания и индивидуально-типовой характеристикой. Полученное среднее арифметическое представляет собой общий индекс, характеризующий половую конституцию обследуемого от чрезвычайно слабой (1—1,5) до чрезвычайно сильной (8,6—9) (А. Ф. Возианов, И. И. Горпинченко, 1997).

Неоднократность осмотра подозреваемого особенно актуальна при подозрении на применение лекарственных препаратов, влияющих на эректильную составляющую копулятивного цикла О. А. Дмитриева (2004).

При проведении таких исследований у обследуемых путем опроса выясняют:

• • имеются ли в анамнезе венерические, инфекционные, эндокринные заболевания, болезни центральной и периферической нервных систем, половых органов, травмы половых органов и костей таза с нарушением функции половых органов (с целью уточнения полученных сведений запрашивают документы из учреждений здравоохранения, в которых лечатся или лечились обследуемые);
• • наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (радиоактивное облучение, длительные контакты со свинцом, ртутью, употребление наркотиков, транквилизаторов, гормональных препаратов и алкоголя, курение и т. п.);
• • данные о половом развитии, половой жизни в добрачный и брачный периоды: время появления поллюций, их частота, занятие онанизмом (продолжительность, активность);
• • время начала половой жизни, регулярность и частота половых сношений, наличие сексопатологии (по данным учреждений здравоохранения и по мнению обследуемого), характер половой жизни в браке (количество браков, наличие детей, семейные конфликты на почве половой жизни и т. д.).

Если при опросе обследуемый заявляет о своей импотенции, а при обследовании не были установлены объективные причины, подтверждающие его заявление, то наряду с изучением медицинских документов из учреждений здравоохранения, в которые по указанному поводу обращался обследуемый, следует также ознакомиться с протоколами допроса его жены и потерпевшей, и в случае необходимости привлечь к консультации врачей соответствующих специальностей.

У обследуемых устанавливают:

• • общее физическое развитие — телосложение, питание (его особенности), рост стоя и сидя, окружность грудной клетки, наличие и количество постоянных зубов и зубов мудрости;
• • выраженность вторичных половых признаков: степень и характер оволосения на лице, в подмышечных впадинах и лобковой области, форму щитовидного хряща, тембр голоса;
• • состояние рефлексов (брюшных, кремастерных, ягодичных, анальных);
• • развитие наружных половых органов, ширину (в средней трети и в наиболее широкой части головки) и окружность (в области короны головки) ненапряженного полового члена (при возникновении эрекции производят измерение напряженного полового члена); состояние пещеристых тел (наличие уплотнений, их количество, величина, местоположение и характер), вид крайней плоти, ее подвижность, вид уздечки; расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, состояние его наружных губок, наличие или отсутствие пороков развития (гипоспадия, эписпадия и др.);
• • форму и вид мошонки (морщинистость, пигментация), наличие яичек в мошонке, их консистенцию (мягкая, мягкоэластичная, эластичная), характер поверхности (гладкая, бугристая), наличие болезненности, размеры (длина, ширина, толщина) и состояние придатков (бугристость), наличие уплотнений в области головки, тела или хвоста;
• • при исследовании яичек и придатков яичко захватывают рукой в резиновых перчатках таким образом, чтобы оно находилось на ладонной поверхности между сложенными вместе вторым-пятым пальцами. Правое яичко исследуют левой рукой, левое — правой. Для измерения полового члена и яичек удобно использовать малый акушерский циркуль с вмонтированными в его концевые шарики металлическими стержнями длиной 2,5 см;
• • исследование предстательной железы и семенных пузырьков производят в резиновой перчатке через прямую кишку, смазанным вазелином указательным пальцем, в коленно-локтевом положении обследуемого или в положении на правом боку с подтянутыми к груди ногами. При этом определяют: консистенцию предстательной железы (дряблая, мягкоэластичная, эластичная, плотноэластичная), ее величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), выраженность срединной бороздки, равномерность или неравномерность долей.

Если при проведении экспертного исследования наряду с указанным обследованием необходимы более сложные инструментальные исследования (переднюю и заднюю уретроскопию, ректоскопию), то их проведение должно осуществляться в профильных учреждениях здравоохранения.

Если в процессе экспертного исследования по поводу установления способности к половому сношению возникают вопросы, связанные с половой принадлежностью обследуемых, то к исследованию привлекают врачей-сексопатологов и при необходимости врачей других специальностей.

При оценке результатов обследования имеют в виду, что наряду с аномалиями, травматическими повреждениями и заболеваниями наружных и внутренних половых органов причиной утраты способности к половому сношению у лиц мужского пола могут быть различные заболевания нервной системы, эндокринные расстройства и болезни внутренних органов. Поэтому при проведении экспертного исследования суждение о сохранении или утрате способности к половому сношению должно основываться на результатах всестороннего обследования и изучения медицинских документов.

Установление способности к оплодотворению. Необходимость в установлении способности к оплодотворению возникает при расследовании уголовных дел, связанных с изнасилованием; половыми сношениями с лицами женского пола; с развратными действиями; с уклонением от уплаты алиментов на содержание детей; с определением вреда здоровью при нанесении повреждений, сопровождающихся утратой производительной способности, а также при рассмотрении гражданских дел о спорном отцовстве.

Экспертное исследование в таких случаях проводят с целью получения сведений и объективных данных, на основании которых можно судить о сохранении или нарушении способности к оплодотворению. Особое внимание при этом уделяют получению анамнестических данных, дающих представление о состоянии оплодотворяющей способности обследуемых, целенаправленному объективному их обследованию и исследованию семенной жидкости.

Путем опроса выясняют сведения о половом развитии, половой жизни, перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время заболеваниях, травмах, вредных привычках и профессиональных вредностях, оказывающих отрицательное воздействие на способность к оплодотворению, к которым относят:

• • венерические и прочие воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, их придатков и мочеиспускательного канала;
• • инфекционные болезни — паротит, малярия, туберкулез, бруцеллез, тифы и др.;
• • заболевания, травмы центральной и периферической нервных систем, эндокринные заболевания, травмы половых органов и костей таза, сопровождающиеся нарушением функции половых органов;
• • употребление наркотиков и их суррогатов, транквилизаторов, гормональных препаратов, злоупотребление алкоголем, курение, радиационное облучение, отравление свинцом, ртутью, мышьяком, ядохимикатами и т. п.

При оценке данных состояния половых органов учитывают:

• • двустороннее поражение яичек и придатков (наличие уплотнений и бугристости), возникшее вследствие перенесенных воспалений или травмы, являющееся, как правило, объективным свидетельством утраты способности к оплодотворению в результате непроходимости семявыносящих путей или нарушения сперматогенеза;
• • поражение только одного яичка обычно не приводит к потере производительной способности, в то время как одностороннее воспаление придатков может быть причиной аспермии вследствие облитерации также противоположного семявыносящего протока в результате сопутствующего эпидидимиту воспалительного процесса в предстательной железе;
• • прикорневая и мошоночная эпиили гипоспадия не являются безусловным признаком неспособности к оплодотворению;

• • рубцовые изменения в области семенных пузырьков и предстательной железы являются частой причиной утраты способности к оплодотворению;
• • для установления возможности прохождения спермы при сужении мочеиспускательного канала необходимо проведение инструментального обследования в специализированных учреждениях здравоохранения.

Исследование семенной жидкости (эякулята) является основным методом в установлении оплодотворяющей способности:

• • в норме объем эякулята составляет 2—5 мл; уменьшение объема указывает на функциональные нарушения в предстательной железе, придатках яичек или семенных пузырьках; избыточное количество эякулята (более 7—8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации сперматозоидов;
• • получать эякулят следует путем виброэякуляции, а в случае невозможности ее применения — путем мастурбации. У несовершеннолетних получение спермы допустимо только с помощью массажа предстательной железы и семенных пузырьков;
• • при получении эякулята необходимо соблюдать меры по обеспечению безопасности медицинского персонала из-за возможного заражения его ВИЧ-инфекцией или венерическими болезнями;
• • целесообразно брать эякулят на лабораторное исследование не ранее трех—четырех суток после предшествовавшего семяизвержения и зафиксировать данные о дате эякуляции, предшествовавшей получению спермы для исследования.

При получении эякулята и его доставке в судебно-биологическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств необходимо исключить факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на биохимические характеристики спермы и подвижность сперматозоидов, чрезвычайно чувствительных к влиянию воздуха, колебаниям температуры и механическим воздействиям.

Для предотвращения «холодового шока» сперматозоидов и исключения какого-либо влияния на биохимическую характеристику спермы эякулят собирают только в чистую и сухую стеклянную посуду, нагретую до нормальной температуры тела.

Для анализа берут весь эякулят, в том числе наиболее ценный его первый миллилитр, в котором содержится до 70—75% наиболее зрелых и активных сперматозоидов.

Обязательно производят исследование и «последней капли» после эякуляции. Для ее получения с помощью легкого массажа полового члена от корня к головке из мочеиспускательного канала выдавливают и наносят на предметное стекло каплю спермы для последующего микроскопического исследования. Наличие в «последней капле» подвижных сперматозоидов при их отсутствии в эякуляте, представленном обследуемым, указывает на его подмену или добавление к нему какихлибо веществ, обездвиживающих сперматозоиды.

Лабораторное исследование эякулята следует производить как можно быстрее (не позднее трех часов с момента его получения) и должно включать:

• • исследование физических характеристик: цвета, прозрачности, вязкости, объема;
• • определение pH;
• • микроскопическое исследование — в свежем виде для установления числа подвижных сперматозоидов, а также после окрашивания для выявления патологических форм сперматозоидов и форменных элементов эякулята.

При оценке результатов исследования спермы учитывают ее качественные показатели:

• • нормоспермией считают концентрацию сперматозоидов от 40 до 119 млн/мл эякулята; количество сперматозоидов с поступательным движением (хорошо подвижных) — 40% и более, морфологически измененных — менее 40%. Эякулят с содержанием сперматозоидов 20— 30 млн/мл считается условно нормальным;
• • к олигоспермии первой степени относят случаи с содержанием сперматозоидов 10—19 млн/мл; олигоспермии второй степени — менее 10 млн/мл сперматозоидов. К наиболее частым причинам олигоспермии относят: гонорею, трихомонадный уретрит, травму мошонки, расширение вен семенного канатика, орхиты, односторонний крипторхизм, вирусную инфекцию;
• • азооспермия и аспермия характеризуются отсутствием в эякуляте семенных нитей. При азооспермии в эякуляте имеются клетки сперматогенеза, из которых происходит образование сперматозоидов (незрелые формы). При аспермии в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, клетки сперматогенеза и клетки Сертоли. Причиной азооспермии могут являться: гонорея, трихомонадный орхит, орхит и эпидидимит любой этиологии, крипторхизм, туберкулезная и химическая интоксикация, все виды радиоактивного облучения, травма мошонки. Аспермия является следствием непроходимости семявыносящих путей или атрофии канальцев яичек;
• • астеноспермия — в эякуляте содержится менее 40% активно подвижных сперматозоидов, она может быть следствием гонореи, трихомонадного уретрита, контакта с этилированным бензином, эпидидимита;
• • некроспермия — отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте. Для исключения ложной некроспермии, обусловленной допущенными погрешностями при получении и доставке спермы, следует проводить повторное исследование. Необходимо также учитывать, что неподвижность сперматозоидов не всегда свидетельствует об их гибели и может устраняться при слабом нагревании или добавлении питательного раствора Бакера (3 гр. левулезы, 0,6 гр. двузамещенного натрия фосфата, 0,01 гр. однозамещенного калия фосфата, 100 мл дистиллированной воды), в подобных случаях правильнее указывать на акиноспермию (отсутствие подвижности);

• тератоспермия — повышенное содержание в эякуляте морфологически измененных и дегенеративных форм сперматозоидов. Возможные причины тератоспермии — гонорея, трихомонадный орхит, алкоголизм, туберкулезная интоксикация, травма мошонки.

Вывод о способности обследуемых к оплодотворению основывается на совокупности всех данных, полученных при опросе, объективном обследовании и исследовании семенной жидкости.

При этом необходимо иметь в виду, что наличие в эякуляте даже небольшого количества подвижных сперматозоидов не может являться основанием для категорического исключения возможности к оплодотворению.

Приводим случай из нашей практики.

«Обстоятельства дела: В определении судьи С-го райсуда В. от 19.07.1996 указано: «Подсудимый гр. Е. обвиняется в совершении полового сношения с применением физического насилия, сопряженного с угрозой убийством. В судебном заседании от подсудимого поступило заявление о проведении в отношении его судебно-медицинской экспертизы, поскольку, как заявил гр. Е., он не способен к совершению полового акта в связи с заболеванием половой системы. Пояснил, что родился в семье с восемью детьми, в детстве болел воспалением легких, детскими инфекционными заболеваниями (какими точно, не помнит). Окончил 8 классов дневной школы и 2 вечерней. Служил в армии — потом комиссовали по ст. 7 «б» «Психопатия». Служил в артиллерии (учеба в Союзе, потом в Германии), с радиацией не связан, курит с 14 лет, выпивает с этих же лет. Со слов употребляет в небольших количествах. Последнее время мог выпивать до 1 бутылки в день (в компании). Половая жизнь с 17 лет, поллюции с 13—14 лет. Женился в 20 лет, сейчас в разводе, есть сын, после развода вел половую жизнь эпизодически, когда совершал половые акты в трезвом виде, проблем не возникало. В нетрезвом виде эрекция наступала, но половой акт иногда закончить не мог. В 1995 г., в начале марта месяца провалился под лед, шел 0,5 км до дома, мокрый, примерно через неделю стало увеличиваться правое яичко, были боли, потом левое, за медицинской помощью не обращался. Боли утихли, мошонка оставалась увеличенная, половой жизнью не жил. Знакомые по поводу заболевания пояснили, что это вылечивается оперативно, собрался к сестре в Москву, она медик. 09.03.1996 был в компании. Там почти не выпивали, разговаривал с одной знакомой до двух—трех часов ночи, потом ушел домой. На совершение полового акта не намекал, совершать не собирался, так как она хорошо воспитана и на совершение полового акта не влекло (знал ее еще маленькой), дома лег спать. Утром разбудила мать, так как к нему пришел отец той девочки, и заявил, что ее дочь изнасиловали. Заявил в милицию, арестовали, взяли на биологическую экспертизу слюну и кровь, тогда же возили в г. С., уролог не осмотрел, потом перевели в г. В., там обследовали на венерические заболевания, потом был суд и только в этом суде заявил, что имеет заболевание мошонки, ранее не заявлял, так как не сомневался в своей невиновности и стеснялся говорить о своем заболевании, потому что его все знают. Со слов, мочеиспускание не учащенное, без резей.

На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы.

• 1. Способен ли гр. Е. к половому сношению, и если нет, то в силу каких причин?
• 2. Страдает ли гр. Е. каким-либо заболеванием в области половой системы, с какого времени, если да, то влияет ли данное заболевание на его способность к совершению полового акта 09.03.1996 в частности?
• 3. Был ли способен гр. Е. совершить половой акт 09.03.1996 в силу своего заболевания?

Данные медосмотра. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, без высыпаний, правая и левая половины мошонки значительно увеличены в размерах до 18×15×10 см, пальпация безболезненна, консистенция плотная, эластическая, поверхность гладкая, напряженная из-за отека мошонки, визуально выделяется головка полового члена, пальпаторно пещеристые тела не уплотнены, крайняя плоть головку не закрывает, пальпация полового члена безболезненная, наружное отверстие уретры расположено по полярной (нижней) поверхности полового члена на уровне венечной борозды, губки мочеиспускательного канала без уплотнений, без воспалительных изменений. Определяется искривление полового члена в сторону полярной поверхности. Диагноз: двухсторонняя водянка яичек, венечностволовая форма гипоспадии (пальпаторно длина полового члена 6 см, диаметр 2,5 см). В медицинской книжке на имя гр. Е., изученной в учреждении ИЗ 64/1, указано: реакция Вассермана отрицательная от 1.03.1996, реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная от 20.03.1996. При исследовании ректально предстательная железа несколько увеличена, тестоватой консистенции, слабо болезненная, при массажных движениях выделяется сок простаты. Далее проведена проба на фармакологически индуцированную эрекцию с папаверином (20 мг на 3 мл физраствора), который введен тонкой иглой в левое кавернозное тело при вертикальном положении (c)свидетельствуемого. Корень полового члена пережат у основания на 0,5 минуты. После массажа кавернозных тел полового члена пережатие прекращено, в течение 10 минут проведено наблюдение. В это время в ответ на введение папаверина адекватная эрекция не наступила. Отмечено лишь небольшое набухание полового члена (кавернозных тел), угол между тылом полового члена и лоном без изменений. Увеличение полового члена в размерах незначительное. Ригидности кавернозных тел, достаточной для совершения полового акта, не отмечено.

Выводы.

• 1. У гр. Е. имеется венечно-стволовая форма гипоспадии — врожденная аномалия недоразвития мочеиспускательного канала, при которой его отверстие располагается на задней поверхности полового члена в области венечной борозды с одновременным развитием грубой соединительной ткани по нижней поверхности полового члена, деформирующей его.
• 2. Данная аномалия во время эрекции вызывает болезненные ощущения в области полового члена и деформирует его в виде крючка «вниз», что значительно затрудняет введение полового члена во влагалище.
• 3. Кроме того, в настоящее время у гр. Е. имеется двухсторонняя водянка яичек со значительным увеличением мошонки в размерах, неясной этиологии, не исключено, что после перенесенного воспалительного процесса.
• 4. Сочетание имеющейся водянки яичек с деформацией полового члена в виде крючка «вниз» практически исключает возможность совершения половых актов гр. Е. в настоящее время как за счет имеющихся органических изменений в области половых органов, так и за счет возможного неблагоприятного воздействия психических факторов (поражение психической составляющей потенции, ожидание неудачи). В пользу данного вывода говорит и отрицательная проба с папаверином на фармокологически индуцированную эрекцию.
• 5. Решать вопрос о давности возникновения водянки яичек конкретно не представляется возможным. Для развития водянки таких размеров необходим срок не менее полутора—двух месяцев, сохраняться данная патология может длительно (годами), так как лечение ее лишь оперативное. Не исключено, что данное состояние половых органов было у гр. Е. на период марта 1996 г.
• 7. Венерическим заболеванием гр. Е. не страдает.