Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом своих профессиональных и должностных обязанностей

Ответственность, права и обязанности врачей

Дела по обвинению врачей в профессиональных упущениях и ошибках возникают обычно по жалобам больных, их близких и родственников в органы прокуратуры. Врачей обычно обвиняют в неправильном лечении, в ошибочной диагностике заболевания, в несвоевременном или неправильном проведении операции, в грубости и невнимательности, а также в ряде других правонарушений. В основе жалоб лежит психологическая реакция на смерть близкого человека, особенно при неожиданно наступившей смерти во время операции или от болезни, которая родственникам казалась неопасной.

Правосудие подходит к привлечению врачей к уголовной ответственности очень осторожно и внимательно. Об этом свидетельствует большой процент прекращенных врачебных дел.

В различные исторические эпохи на врачей за ошибки и упущения в их деятельности возлагалась неодинаковая ответственность. Это зависело от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и от успехов медицинской науки. Во времена седой древности медицинская деятельность приравнивалась к сверхъестественной силе. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Умысел, неосторожность, несовершенство знаний не различались.

Положения раннего передового римского права, отличавшего умышленную вину врача от неосторожности, постепенно стали находить свое отражение в уголовных законах Западной Европы, где ответственность врача за профессиональные упущения рассматривалась с точки зрения частных отношений между врачом и больным.

В дореволюционной России политика царского правительства была также направлена на укрепление частной практики врачей. В «Уложении о наказаниях» (1885) предусматривалось за явные и серьезные врачебные ошибки запрещение заниматься практикой, а за смерть больного и причинение «важного вреда» его здоровью — церковное покаяние. Таким образом, «Уложение о наказаниях» предусматривало за профессиональные упущения не уголовные санкции, а меры административного и нравственного порядка. По Уставу уголовного судопроизводства врачебные дела подлежали после предварительного следствия оценке и заключению врачебной управы или медицинского совета.

Действующее законодательство направлено против признания непогрешимости врачей и привлекает их к ответственности за врачебные правонарушения. Врач должен отвечать перед законом на общих основаниях, как и любой гражданин. Упущения врача не только причиняют вред больному, но и подрывают доверие к здравоохранению. Врач должен отвечать за все те неправильные действия, которые зависят от его неосторожности, небрежности, преступного легкомыслия, намеренных злоупотреблений. Он не имеет права прятаться за широкую спину медицинской науки, если в действительности ход лечения зависел от него самого.

Права и обязанности медицинских работников регламентированы ныне действующими «Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья» № 5489—1 от 22.07.93 и «Уголовным Кодексом Российской Федерации». В зависимости от характера неправильных действий и наступивших последствий врач может быть привлечен к дисциплинарной или уголовной ответственности. Звания врача работник может быть лишен только по решению судебных инстанций на срок от одного до пяти лет (ст. 47 УК РФ, 1996). Судебная практика применяет как меру наказания также запрещение на тот или иной срок занимать врачебные должности.

Взаимоотношения врачей и больных базируются на положении, что больной имеет право на бесплатную медицинскую помощь государства, а врач обязан ему эту помощь оказать. В дальнейшем их взаимоотношения являются в основном не юридическими отношениями, а этическими, лежащими в области медицинской морали.

Кроме деонтологических и этических норм, в сложных и многообразных действиях врача по отношению к больному прямое регулирующее значение имеют ведомственные правила, медицинские указания и инструкции относительно прав, обязанностей и поведения врачей при применении ими тех или других средств диагностики и лечения.

Юридическая ответственность медицинского работника за профессиональное правонарушение — это применение к лицу, совершившему правонарушение при выполнении профессиональных обязанностей в сфере медицинской деятельности, мер государственного принуждения, предусмотренных правовыми нормами, сопровождающееся необходимостью для виновного претерпеть определенные лишения личного, организационного или имущественного характера (В. В. Смирнов, Вл. Вл. Смирнов, А. И. Костяков, 2004).

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности — это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, жизнь и здоровье. По этой причине можно утверждать, что гражданско-правовая ответственность является своего рода средством обеспечения защиты личных неимущественных прав (жизнь и здоровье) пациентов при оказании медицинской помощи. Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, являются:

• 1) Гражданский кодекс РФ;
• 2) Закон РФ «О защите прав потребителей» (в ред. от 09.01.1996 № 2-ФЗ).

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности наступает при нарушении медицинскими или фармацевтическими работниками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит врачебное преступление, то привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Ключевым фактором гражданско-правовой ответственности является необходимость возмещения причиненного ущерба. В этой связи важно учитывать основания, по которым может возникнуть гражданско-правовая ответственность:

• 1) противоправность действий медицинского персонала;
• 2) причинение вреда пациенту;
• 3) причинная связь между противоправностью деяния и наступлением вредных последствий;
• 4) вина причинителя вреда.

Противоправность подразумевает наличие определенного отступления от правил (норм) оказания медицинской помощи, нарушение субъективного права пациента. Противоправность может выражаться как в действии, так и в бездействии. К примеру, внедряющаяся сейчас в практику здравоохранения стандартизация подразумевает использование определенных стандартов (протоколов) ведения больных с теми или иными заболеваниями. Отступление от таких стандартов в лечении заболевания при наступлении неблагоприятного исхода является противоправным и может рассматриваться как одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения. Нарушение же субъективного права пациента может выражаться в недостаточном информировании его со стороны медицинского работника о предстоящем медицинском вмешательстве, в результате чего нарушается субъективное право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Вред — это материальный ущерб, который выражается в уменьшении имущества потерпевшего пациента и / или умалении его нематериального блага (жизнь, здоровье).

В качестве разновидностей вреда как результата противоправного медицинского вмешательства нужно отметить следующие:

• • физический (повреждение здоровья);
• • имущественный (реальные потери, неполученные доходы, затраты на питание, лечение, уход и т. д.);
• • моральный (физические и нравственные переживания пациента, пострадавшего в результате медицинского вмешательства).

Физический вред здоровью определяется в соответствии с руководящими документами по организации судебно-медицинской службы. В настоящее время судебные медики ориентируются на Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (с изменениями от 30.12.2001) и приказ Минздрава РФ от 24.04.2003 № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».

Имущественный вред определяется в результате подсчетов утраченного заработка, расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, уход и т. д. Иными словами — это все те расходы, которые у пациента возникли в связи с нанесением ему вреда, а также все доходы, которые пострадавший мог бы определенно иметь. Эти обстоятельства должны быть подтверждены документально.

Закон РФ «О защите прав потребителей» регулирует имущественную ответственность медицинских организаций за счет норм о качестве услуги, права потребителя на безопасность услуги, компенсации морального вреда и пр. Последнее свидетельствует, что в соответствии с законодательством, пациент сегодня — это потребитель медицинской услуги, в то время как медицинское учреждение в лице его персонала — исполнитель медицинских услуг Непосредственное возмещение осуществляет медицинское учреждение, где был причинен вред пациенту.

Само же медицинское учреждение имеет право регрессного иска к непосредственному причинителю вреда — медицинскому работнику, совершившему правонарушение. Регресс в сфере гражданско-правовой ответственности медицинских организаций — это возможность медицинской организации, возместившей вред, нанесенный пациенту при оказании медицинской помощи, обратного требования в размере выплаченного возмещения с медицинского работника данной организации — конкретного причинителя вреда.

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т. д.).

Правовыми основами компенсации морального вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, являются:

• • Гражданский кодекс Российской Федерации (ст. 151, 1100);
• • Закон РФ «О защите прав потребителей» (ст. 15);
• • постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда») (с изменениями от 25.10.1996, от 15.01.1998).

Статья 151 гражданского кодекса РФ определяет, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Закон РФ «О защите прав потребителей» в ст. 15 определяет, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. Принципы компенсации морального вреда:

• 1) действительное наличие нарушения или посягательства на личные неимущественные права (блага) пациентов;
• 2) наличие вины в действиях (бездействии) медицинского работника (за исключением причинения вреда жизни и здоровью источником повышенной опасности);
• 3) пациент сам должен представлять доказательства наличия физических и / или нравственных страданий;
• 4) пациент не имеет верхних или нижних пределов требований по размеру компенсации морального вреда, однако окончательное решение принимает суд.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи: с утратой родственников; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием семейной, врачебной тайны; распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина; временным ограничением или лишением каких-либо прав; физической болью, связанной с причиненным увечьем; иным повреждением здоровья; либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и т. д.

Причинная связь между противоправностью деяния и наступлением вредных последствий как условие наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности заключается в определении реальной связи между действиями врача и наступлением неблагоприятных последствий. Принимая во внимание исходный философский смысл проблемы причинно-следственной связи, весьма важно правильно интерпретировать те или иные действия (бездействие) со стороны медицинского персонала. Нередко для установления причинной связи прибегают к помощи судебно-медицинской экспертизы, а когда речь идет о причинении смерти человека, то проведение экспертизы обязательно.

Вина причинителя вреда также характеризуется особенностями, присущими медицинской деятельности. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников в нанесении вреда здоровью пациента. В соответствии с гражданским законодательством действует принцип презумпции вины причинителя вреда при оказании медицинской помощи, поэтому отсутствие вины доказывается лицом, совершившим правонарушение.

Административная ответственность медицинских работников — это частный вариант юридической ответственности, наступающий в случае совершения правонарушения, предусмотренного административным законодательством.

Общие принципы административной ответственности:

• 1) административная ответственность наступает за правонарушение, совершенное в сфере государственного управления. Перечень областей применения правонарушений приведен в Кодексе РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (КоАП). Для медицинских работников наибольшее значение имеют административные правонарушения, посягающие на здоровье и санитарно-эпидемическое благополучие населения;
• 2) административная ответственность распространяется как на физических, так и на юридических лиц, действующих в регулируемой правилами сфере, вне зависимости от формы собственности, ведомственной принадлежности;
• 3) меры административной ответственности применяются специальными субъектами, уполномоченными рассматривать дела об административных правонарушениях;
• 4) меры административной ответственности применяются в соответствии с особым процессуальным порядком — производство по делам об административной ответственности;
• 5) административная ответственность непосредственно выражается в применении к лицам, совершающим правонарушение, административных наказаний.

Среди административных правонарушений, которые содержатся в КоАП и наиболее значимы в контексте медицинской деятельности, необходимо отметить следующие:

• • отказ в предоставлении гражданину информации (ст. 5.39);
• • незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (ст. 6.2);
• • нарушение законодательства в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3);
• • заведомо ложные показания свидетеля, пояснение специалиста, заключение эксперта или заведомо неправильный перевод (ст. 17.9).

Действующий КоАП определяет следующие виды административных наказаний (ст. 3.2.):

• 1) предупреждение;
• 2) административный штраф;
• 3) возмездное изъятие орудия совершения или предмета административного правонарушения;
• 4) конфискация орудия совершения или предмета административного правонарушения;
• 5) лишение специального права, предоставленного физическому лицу;
• 6) административный арест;
• 7) административное выдворение за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства;
• 8) дисквалификация.

Дисциплинарная ответственность медицинских работников

наступает при нарушении требований трудового законодательства. Нормативно-правовую базу дисциплинарной ответственности медицинских работников составляют:

• • «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ (с изменениями от 24.07.2002, от 25.07.2002, от 30.06.2003) (ТК РФ);
• • Федеральный закон от 17.07.1999 № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации» (с изменениями от 20.05.2002, от 10.01.2003);
• • коллективный (трудовой) договор в конкретном учреждении здравоохранения.

Дисциплинарная ответственность медицинского работника —

это частный вариант юридической ответственности, наступающий в случае нарушения трудовых обязанностей.

Не может быть рассмотрено в качестве основания для наложения дисциплинарного взыскания невыполнение трудовых обязанностей при отсутствии надлежащего медицинского оборудования, нормальных условий для работы, должной квалификации медицинского персонала. Особенностью правового положения медицинских и фармацевтических работников относительно дисциплинарной ответственности является их двойной статус — как работников конкретного медицинского учреждения (типичные отношения работника и работодателя) и как медицинских работников по профессии, т. е. лиц, обязанных оказывать неотложную медицинскую помощь в любом месте. Иными словами, профессиональные обязанности врачей шире, чем их трудовые обязанности, выполняемые по месту работы.

Взаимоотношения между больным и врачом приобретают правовой характер при совершении врачом умышленных преступлений, предусмотренных Уголовным Кодексом или при несоблюдении им необходимой осторожности во время осуществления своей профессиональной деятельности. Неосторожные действия по своим последствиям для больного могут колебаться от незначительных упущений до уголовно наказуемых деяний. К правонарушениям среди хирургов относится производство операции без согласия на нее больного.

Классификация правонарушений врачей основывается на юридических критериях, опирающихся на уголовный закон. Судебно-следственные работники основные данные о врачебных упущениях черпают из заключений экспертных комиссий.

Изучение и анализ экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинению врачей в дефектах их деятельности позволяют следующим образом классифицировать профессиональные правонарушения.