Методы исследования в тератологии

Морфологический метод используют для исследования различных видов материала: патологоанатомического, эмбриологического, операционного и реже — биопсийного. Вскрытию трупов с врождёнными пороками должно предшествовать тщательное наружное исследование, поскольку вопрос о необходимости стерильного взятия тканей для определения кариотипа должен быть решён до эвисцерации. Показания к такому исследованию служат наличие у пробанда множественных пороков, часть из которых определяется уже при наружном осмотре, и изменения дерматоглифики. При наружном осмотре, кроме традиционных в патологической анатомии осмотра кожных покровов и слизистых оболочек, взвешивания и измерений, особое внимание, как и при осмотре живых детей, уделяют микроаномалиям и особенностям развития.

Данные наружного осмотра позволяют судить и о многих пороках висцеральных органов. Например, гипотелоризм, особенно в сочетании с монголоидным разрезом глазных щелей, обычно свидетельствуют о пороках ЦНС аринэнцефалической группы; запавшая брюшная стенка часто наблюдается при диафрагмальных грыжах; инфантильный поликистоз почек с выбуханием боковых отделов брюшной стенки, группа пороков мочевой системы, при которых отсутствует экскреция мочи, сопровождается комплексом пороков лица.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию абортусов. Которое имеет большое значение для практического здравоохранения, поскольку установление причин прерывания беременности и нарушений развития эмбриона и плода создаёт основу для выработки мер профилактики самопроизвольных абортов и антенатальной охраны плода. Кроме того, постоянный контроль за частотой СА у достаточно большой группы населения с углубленными морфологическими и цитогенетическими исследованиями может оказать большую помощь в уточнении данных об уровне мутационного процесса у населения, о влиянии факторов внешней среды на внутриутробный плод и о фенотипических проявлениях эмбриои фетопатий, обусловленных различными факторами. Более того, в настоящее время широко используются методы пренатального исследования состояния развивающегося плода. В случаях установления аномального развития беременность может быть прервана, а плод для уточнения диагноза подлежит патологоанатомическому исследованию. Исследования абортусов принципиально не отличается от паталогоанатомических исследований, однако они имеют ряд особенностей и так же, как исследования трупов детей, умерших в перинатальном периоде, должны быть комплексными, заключающими морфологические, клинические и генетические методы.

Макроскопическое исследование зародышевых мешков, эмбрионов и плодов длиной меньше 80 мм проводят в чашках Петри с помощью микроскопа МБС-1 бинокулярной лупы. Лупой пользуются и при изучении органов плодов старшего возраста. В качестве секционного инструментария удобнее пользоваться скальпелем, ножницами и пинцетом, применяемыми в офтальмологии. Наряду с исследованием эмбриона и плода тщательному осмотру подлежат внезародышевые органы — оболочки (водная, хориальная, отпадающая), аллантоисная ножка, желточный мешок, пуповина, плацента. Фиксируется топографическое положение эмбриона по отношению к ворсинчатому хориону. После наружного исследования эмбрионы размером меньше 20−30 мм изучают на серийных тотальных гистотопограммах, сделанных в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Более крупные эмбрионы и плоды подлежат аутопсии с полной эвисцерацией органов и с последующим гистологическим исследованием. Возраст эмбрионов и ранних плодов наиболее удобно определять по таблице.

Средняя длина эмбрионов и плодов первых 16 нед. после оплодотворения (овуляционный возраст).

Начиная с 5-го месяца беременности целесообразнее пользоваться тремя показателями возраста плода: овуляционным сроком плода, теменно-пяточной длиной и общей массой плода. При сроке беременности 5 мес. средняя длина плода составляет 23−25 см, масса — 260−316 г.; в 6 мес. — соответственно 29−31 см и 552−630 г.; в 7 мес. — 35−37 см и 971−1045 г. Дефицит общей массы у немацерированных эмбрионов и ранних плодов свидетельствуют об общей гипоплазии. У поздних плодов (после 20 нед.) о гипоплазии можно говорить и в случаях мацерации. Учитывая значительную роль в пренатальной гибели зародышей гипоплазии плаценты, особенно в сочетании с тромбозом, инфарктами и преждевременной отслойкой, необходимо во всех случаях определять плодово-плацентарный показатель (ППК) — отношенние массы плаценты к массе плода. ППК для плодов 10 нед. равен 2; для плодов 12 нед. — 1,67; 14 нед. — 1,5; 16−0,88; 18−0,75; 20−0,6; 22−0,42; 24−0,36; к 28 нед. ППК равен 0,25−0,30.

При анализе клинических и анамнестических данных особое внимание необходимо уделять исходу предыдущих беременностей, в том числе рождению детей с врождёнными пороками, срокам, в которые произошли аборты, наличию гинекологических заболеваний (инфантильная матка, перенесённые острые и хронические аднекситы, фибромиомы матки), расстройству менструальной функции, экстрагенитальным заболеваниям (гормональные расстройства, гипертоническая болезнь, пороки сердца), течению беременности (токсикоз, инфекции), профессиональным вредностям.

Цитогенетические исследования необходимо проводить во всех случаях пустых плодных мешков и множественных пороков развития, а также при наличии локальных пороков развития, а также при наличии локальных пороков у эмбрионов и ранних плодов. Забор материала для культивирования и последующего цитогенетического исследования производят не позже чем через 24 часа после производства аборта в условиях стерильного хранения абортуса. Для этих целей у немацерированных абортусов стерильно берут ворсинчатый хорион, отделённый механическим путём от децидуальной ткани, конечности, почки.

Пороки развития у абортусов классифицируются по той же схеме, что и у новорожденных, однако они имеют ряд особенностей.

• 1. Поскольку в момент прерывания беременности не все органы могут быть сформированы, одни и те же анатомические структуры в зависимости от срока беременности могут расцениваться как физиологическая норма или как порок развития. Например, щель между носовыми и верхнечелюстными отростками можно назвать пороком лишь у эмбрионов длиной свыше 14 мм (старше 6 нед.), локализацию почки в тазу — тазовой эктопией у плодов свыше 30 мм (старше 8 нед.), петлю кишки в полости пуповины — грыжей у плодов свыше 55 мм (старше 10 нед.), диагноз гидроцефалии достоверен у плодов теменно-кресцовый размер которых превышает 25 см (возраст свыше 5 мес.). И таких примеров множество. Из сказанного очевидно, что непременным условием диагностики пороков развития у абортусов является знание временных и морфологических характеристик формирования органов.
• 2. Удельный вес пороков развития у абортусов, особенно спонтанных, намного выше, чем в группе детей, умерших в перинатальном периоде. Все спонтанные абортусы в возрасте 4 нед. оказываются порочно развитыми, у абортусов 5−6 нед. этот показатель составляет 58−66%, у 7−12-нед. эмбрионов и плодов -30−35%, и лишь около 3% плодов имеют пороки развития в случаях СА на 17−28-й неделе беременности,
• 3. Пороки развития у абортусов чаще, чем у детей, умерших в перинатальный период, сочетаются с аномалиями последа.
• 4. Нозологические формы пороков у абортусов и их частота значительно отличается от аналогичных показателей у детей, умерших в перинатальном периоде.
• 5. Одним из существенных морфологических различий нарушений развития абортусов по сравнению с пороками развития у детей, умерших в перинатальном периоде, является отсутствие фенотипических критериев большинства синдромов как хромосомной так и нехромосомной этиологии.