Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его проявлений у участников военных конфликтов

Владивостокский Государственный Медицинский Университет Кафедра психиатрии, наркологии, сексопатологии и психотерапии ФПК и ПП.

Дипломная работа Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его проявлений у участников военных конфликтов Исполнитель: Ворончук Е.В.

Владивосток 2009

Глава 1. Посттравматическое стрессовое расстройство

1.1 Краткий исторический очерк

1.2 Распространенность

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней

1.5 Клинические проявления

1.6 Лечение и прогноз Глава 2. Концепция о социальных стрессовых расстройствах

2.1 Механизмы психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки Глава 3. Исследование: особенности проявлений ПТСР у участников локальных войн и вооруженных конфликтов Заключение

Список использованной литературы посттравматический стрессовый расстройство психофизиологический

Введение

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийных бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальных конфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивных состояниях и социогениях. Результатом этого стало введение в различные классификации психических заболеваний диагностических и синдромальных оценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия. К их числу относятся:

— Посттравматические стрессовые расстройства;

— Социально-стрессовые расстройства;

— Радиационная фобия;

— Боевое утомление;

Синдромы:

" вьетнамский" «афганский» «чеченский» и др.

А также предболезненные невротические проявления, реакции на острый стресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряд других. Являются ли перечисленные расстройства «новыми» болезнями нашего столетия? Ответы на этот вопрос в существующей литературе неоднозначны. Речь идет лишь о расстановке акцентов психопатологических нарушений у больших групп людей, в первую очередь порожденных издержками современной цивилизации и социальными конфликтами. Эти нарушения описывали в феноменологическом плане, однако их специально не обобщали и не выделяли. Происходило это главным образом потому, что общество не было готово воспринять социальные причины, ухудшающие психическое здоровье, и осознать необходимость соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий.

Целью квалификационной работы стало изучение комплекса психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями и особенности проявлений посттравматического стрессового синдрома у участников локальных военных конфликтов.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

1. Качественный обзор ряда исследований по проблеме посттравматических стрессовых расстройств.

2. Изучить особенности проявлений ПТСР у участников локальных войн.

3. Исследовать взаимосвязь различных клинических вариантов ПТСР с преморбидно — личностными особенностями комбатантов.

4. Определить основные направления психопрофилактической работы при ПТСР.

Глава 1. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями

1.1 Краткий исторический очерк Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше. Описания психологических изменений и психопатологических расстройств у участников боевых действий встречается уже в трудах древнейших ученых — философов и историков Геродота, Лукреция. Научные исследования начались позднее, при этом описанию психических расстройств, возникающих у участников сражений после их окончания, носили разрозненный и отрывочный характер. Комплексное научное описание систематики хронического военного невроза было выполнено в середине 19 века (1847 г.) A. Kardiner, включившим в клиническую картину возбудимость и раздражительность, безудержный тип реагирования, фиксацию на обстоятельствах травмы, уход от реальности и предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. Важные исследования появились в связи с первой мировой войной (1914—1918). E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства. После второй мировой войны (1939—1945) были описаны «патологическое горе» (Lindeman E., 1944), «синдром узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959, Niederland W.G. 1964), «посттравматический невроз выживших» или «посттравматическая психологическая болезнь» (Leopold R.L., Dillon H. 1963), «синдром выживших» после различного рода катастроф (Niederland W.G., 1968, Lifton R.J. 1967), «синдром изнасилованных» (Burges A.W., Holmstron L.L., 1974, Hiberman E. 1976), «постэмоциональный синдром» (Poiso Y., Mouzen M.C. 1976), «синдром эмоциональной неустойчивости» (Wefrehs M.H. 1977) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988). Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) — для МКБ-10.

В разное время психические расстройства боевой обстановки обозначали терминами «травматический невроз», «военный психоневроз», «боевая усталость» и д.р. Развитие учения о клинике и патогенезе психических расстройств военного времени неразрывно связано с именами ВМ. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, А. В. Гервера, В. А. Гиляровского, ФИ. Иванова Е «Осипова, С. А. Суханова, ГЕ. Сухаревой, Е. А. Шевалева, Г. Е. Шумкова и целого ряда других выдающихся отечественных психиатров.

Синдром, очень сходный с современным ПТСР был описан Da Costa у солдат во время гражданской войны в Америке (1871 г.) и назван «синдромов солдатского сердца» с ведущими вегетативными проявлениями. В дальнейшем психолого-психиатрические последствия экстремальных ситуаций оценивались преимущественно с чисто синдромальных позиций применительно к какой-либо одной, ведущей, психотравме: были описаны «синдром выживших» в катастрофах, «синдром изнасилованных», «синдром концлагерей», «постэмоциональный синдром» и др. Особое внимание уделялось исследованию влияния стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т.е. участников боевых действий), что наиболее глубоко было разработано на материале Вьетнамской войны. С. F. Figley (1978) описывает «поствьетнамский» синдром", для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом:" сомато-вегетативными расстройствами. Вьетнамским комбатантам оказались свойственны состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины. Основное разработки концепции ПТСР проводились в США (Вreslau N., Davis G. C, Solomon Z. др.), в отечественной психиатрии и психологии проблемы ПТСР стали изучаться лишь в последнее годы, что связано как с объективными условиями в нашей стране (экологические и промышленные катастрофы, локальные войны, рост социальной напряженности и т. д.), так и с интегративными тенденциями, свойственными современной психиатрии.

1.2 Распространенность Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью специальных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее представляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени.

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отличающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью (Yager J., 1989). В общем виде они определяются как «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта» (Kinzie J. D., 1989). Т. М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях: природные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком— несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Б. В. Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду «синдром изнасилования». Ниже приведена классификация психотравмирующих ситуаций имеющих значение для развития ПТСР (Приложение 1).

Sоlоmоn и Dаvidson (1997) привели результаты четырех исследований общей распространенности травмирующих событий среди населения в целом. Результаты показали, что от 39 до 69% людей имели, по крайней мере, одно такое событие в своей жизни. Наиболее часто встречающимися среди них были присутствие при смерти, тяжелом повреждении, пожаре, наводнении или другом природном бедствии или угрожающий жизни несчастный случай. В то же время распространенность посттравматического стрессового расстройства варьировалась в очень большом диапазоне: от 1 до 12,3%. Кеsslеr et а1. (1995) показали, что вероятность стрессового расстройства после травмирующего события различается у мужчин и женщин в зависимости от типа события

В этом же исследовании было показано, что посттравматическое стрессовое расстройство является состоянием с высоким коморбидным фоном. У таких больных вероятность наличия другого психического заболевания (депрессии, тревожных расстройств или сома-тизационных расстройств) в 2−4 раза выше по сравнению с пострадавшими без посттравматического стрессового расстройства.

По данным J. R. T. Davidson (1995), распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22% участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100% случаев.

В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50—80%. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1—2,6 случаев на 1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. — 57,1%.

1.3 Этиология и патогенез ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся. В этом отношении можно согласиться с П. В. Каменченко (1992), который полагает, что выделение ПТСР — этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.

В основе этиологии ПТСР лежит тяжелая («экстраординарная») психическая травма, наряду с которой существенное значение в этиопатогенезе ПТСР играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших (дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с психической травмой). Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе также увеличивает силу воздействия стрессора.

Единого взгляда на пататогенетические механизмы ПТСР не существует, выделяется несколько групп теорий (моделей) этого расстройства. Биологические теории акцентируют внимание на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. Психоаналитические теории объясняют ПТСР тем, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, и тогда оживление детской травмы вызывает регрессию, а также включение механизмов отрицания и ликвидации. Психодинамические модели рассматривают возникновение и развитие ПТСР как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением из сознания, когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травматизирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания травмы. Психосоциальные модели выделяют т.н. «фактор социальной поддержки» как ведущий в успешном преодолении ПТСР. Согласно данному подходу травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают эту поддержку.

Когда в 1970;х гг. исследователи и бихевиористы-терапевты приступили к изучению последствий изнасилования и войны во Вьетнаме, для объяснения наблюдаемых явлений они обратились к теории научения. Для объяснения происхождения посттравматической симптоматики была использована двух-факторная теория классического и оперантного обусловливания (Моwгег, 1947). Считалось, что классическое обусловливание ответственно за высокие уровни дистресса и страха, характерные для переживших травму. Оперантное обусловливание объясняло развитие присущих ПТСР симптомов избегания и сохранение страха даже в отсутствие травмирующего стрессора, т. е. условного стимула. Поскольку воспоминания о травмирующем событии и других сопутствующих обстоятельствах (условные стимулы) вызывают страх и тревогу (условные эмоциональные реакции), человек стремится их избежать (или уйти от них), что соответственно уменьшает страх и тревогу. В таком контексте избегание условных стимулов получает негативное подкрепление, а это мешает угасанию связи между обстоятельствами травмы и тревогой, которое было бы неизбежно при повторении травмирующих переживаний.

Хотя теория научения и позволяет вскрыть механизмы развития и поддержания страха избегания при ПТСР, она не объясняет навязчиво повторяющихся воспоминаний, повторно возникающих у пережившего травму в сознательном и бессознательном состоянии (в виде ночных кошмаров). Основываясь на концепции Лэнга о развития тревоги (Lапg, 1977) в его теории переработки эмоций, группа авторов (Fоа, Stекеtee 1989) высказала предположение, что ПТСР возникает вследствие развития в памяти сети страха, которая вызывает избегающее поведение. Психические структуры страха — это стимулы, реакции и значение, придаваемое происходящему. Любое явление, так или иначе связанное с травмой, может вызвать активацию структур страха и запустить избегающее поведение. Считается, что у людей с ПТСР страх отличается стабильностью и генерализованностью, поэтому выявить его несложно. Группа авторов (Сhemtob, Roidblat., Наmada, 1988) полагает, что при ПТСР все эти структуры всегда находятся в активном состоянии, поэтому человек склонен интерпретировать события как потенциально опасные. Когда сеть страха активируется при напоминании о травме, содержащаяся в ней информация поступает в сознание (симптомы навязчивости). Попытки предупредить эту активацию приводят к свойственному ПТСР избеганию. В соответствии с теорией переработки информации повторяющиеся травмирующие переживания в безопасной обстановке вызывают привыкание к страху с последующим изменением связанных с ним структур. Как только снижается интенсивность эмоций, пациенты с ПТСР спонтанно начинают модифицировать смысловые элементы, затем меняются суждения и уменьшается их генерализация. Социально-когнитивные теории ПТСР также опираются на переработку информации, однако они делают акцент на влиянии травмы на систему убеждений пострадавшего и ее перестройку с целью согласования травмирующего события с ранее существовавшими убеждениями и ожиданиями. Первым и наиболее влиятельным теоретиком социально-когнитивного направления был Горовиц, проделавший путь от психодинамической теории к теории когнитивной переработки. Горовиц (Ноrowits, 1986) высказал предположение, что переработка информации происходит в соответствии с психологической тенденцией к завершенности, т. е. потребности интегрировать новую информацию в уже существующие убеждения. Благодаря тенденции к завершенности информация о травме хранится в активной памяти до тех пор, пока не завершится ее переработка и событие не будет осмыслено. Горовиц также полагал, что существует основной конфликт между потребностью в осмыслении события и интеграции его в личную историю пострадавшего, с одной стороны, и желанием избежать эмоциональных страданий — с другой. Когда связанные с травмирующим событием образы («кадры», ночные кошмары, навязчивые воспоминания), размышления о значимости травмы, связанные с ней эмоции полностью захватывают человека, срабатывают механизмы психологической защиты, и человек впадает в оцепенение или проявляет избегающее поведение. Горовиц считал, что пациент с ПТСР переходит из состояния навязчивости в состояние избегания, а при успешной переработке связанной с травмой информации эти переходы становятся реже и менее выражены. Хроническое течение ПТСР предполагает, что событие сохраняется в активной памяти, не будучи полностью переработано и интегрировано, а следовательно, сохраняет способность вызывать реакции навязчивости и избегания.

Некоторые исследователи, сторонники социально-когнитивного подхода, уделяли больше внимания актуальному содержанию когниций и высказывали предположение, что в результате травмы рушатся основные представления о мире и о себе. Теория конструктивизма основываются на том, что люди активно создают свои представления о мире и о себе. Новым переживаниям приписывается смысл в соответствии с индивидуальной моделью мира. Чтобы избавиться от патологии следует реконструировать фундаментальные убеждения и восстановить равновесие. Предполагается, что это достигается в процессе повторной интерпретации события с целью сокращения дистанции между прежними и новыми убеждениями. Другие исследователи полагают, что эффект травмирующего события не сводится к проявлению страха; пациенты с ПТСР могут с равной вероятностью испытывать и целый ряд других сильных эмоций, в том числе стыд, гнев или печаль. Некоторые эмоции (в частности, страх, гнев или печаль) могут возникать в непосредственной связи с травмой (первичные эмоции), поскольку травмирующее событие интерпретируется как опасное и/или негативное, приводящее к утрате чего-либо. Не исключено, что вторичные, или «синтезированные», эмоции также могут вытекать из ошибочной интерпретации травмирующего переживания. Например, если кто-то подвергся умышленному нападению, опасная ситуация вызывает реакцию борьбы-бегства, и в результате закономерно возникают первичные эмоции страха и гнева. Вместе с тем, когда опасность минует, жертва нападения может счесть себя виновной в этом нападении, и при этом возникают стыд или растерянность. Эти синтезированные эмоции проистекают из мыслей и рассуждений о событии, а не из события как такового.

В социально-когнитивной модели аффективная экспрессия необходима не только для привыкания, но и для полной переработки связанных с травмой воспоминаний. Предполагается, что естественный аффект проходит довольно быстро и начинается работа по приведению в соответствие нового опыта и существующих представлений. Если оспорить связанные с событием ошибочные представления (самообвинение, чувство вины) и чрезмерные обобщения, касающиеся представлений об окружающей действительности и о себе (например, о безопасности, доверии, контроле, самооценке и близких отношениях), то вторичные эмоции, а с ними и навязчивые воспоминания, постепенно уйдут.

Пытаясь примирить когнитивные теории ПТСР, группа авторов (Brewin, DaIgleish, & Joseph 1996) предложила теорию двойной репрезентации включающую в себя теории переработки информации и социально-когнитивные теории. Они считают, что одной теории эмоций явно недостаточно для полного описания посттравматических воспоминаний, известных по клиническим наблюдениям. Основываясь на предшествующих исследованиях, авторы высказали предположение о том, что переживания травмирующего события могут быть подвергнуты сознательной и бессознательной переработке. Воспоминания, содержащиеся в сознании, могут быть извлечены произвольно; их называют «вербально доступными воспоминаниями». Воспоминания содержат сенсорную информацию, информацию об эмоциональных и физических реакциях, а также информацию о личностно значимом смысле события. Воспоминания могут быть как довольно детальными, так и весьма избирательными, поскольку в условиях стресса происходит сужение внимания и ослабление кратковременной памяти.

Воспоминания другого типа являются бессознательными и называются «ситуационно доступные воспоминания. Воспоминания, по-видимому, гораздо более экстенсивны, чем автобиографические рамки самого события, но получить к ним произвольный доступ нельзя, и в отличие от более явных воспоминаний в них труднее внести коррективы. Ситуационные воспоминания включают в себя сенсорную (слуховую, зрительную, тактильную), физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме, или сознательных размышлениях о ней. Ситуационные воспоминания переживаются в виде навязчивых чувственных образов, или «кадров», сопровождаясь физиологическим перевозбуждением.

Согласно теории двойной репрезентации, существуют два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа обусловливаются во время события (например, страх, гнев) и записываются в ситуационных воспоминаниях; они активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Эмоции другого типа, или вторичные, возникают вследствие переосмысления значения травмы. Вторичные эмоции могут быть представлены страхом и гневом, однако с равной вероятностью это может быть чувство вины, стыда или печали.

Современные исследования (Нагvеу А.С., Вгуаnt R.А., 1988; Frееdman S. А. еt. а1., 1998; Регу Т., 1999; Таlbtt J.А., 2000) показывают, что:

1) диссоциативная симптоматика и перевозбуждение, наблюдающиеся после острой травмы, могут привести к развитию хронического посттравматического стрессового расстройства;

2) характеристики острой стрессовой реакции предопределяют развитие стрессовых симптомов в дальнейшем;

3) важным промежуточным звеном в развитии хронического расстройства является депрессивная симптоматика, возникающая в течение первых месяцев после перенесенного травмирующего события.

Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства объединяются в три группы: 1) навязчивые переживания травмировавшего события (иллюзии, бред, ночные кошмары); 2) стремление к избеганию любых событий и переживаний, ассоциирующихся с травмировавшими событиями, развитие отстраненности, отчужденности от реальной жизни; 3) высокий и возрастающий уровень эмоционального возбуждения, проявляющийся в комплексе гипертрофированных психофизиологических реакций (Рисунок 2).

Рисунок 2. Симптомы острого посттравматического стрессового расстройства.

Для постановки диагноза обязательным является наличие в анамнезе тяжелого травмирующего события. Длительность проявления каждого из вышеперечисленных симптомов должна быть не менее месяца с момента первичного появления.

Vаn der Коlk (1997) соотнес результаты данного исследования с тем, что у больных со стрессовым расстройством имеются нарушения реактивности и секреции гормонов стресса. Интенсивный стресс приводит к высвобождению адреналина и норадреналина. Было показано, что низкий уровень кортизола сразу после травмирующей ситуации обладает прогностическим значением в отношении последующего развития посттравматического стрессового расстройства. Подчеркивалось, что система «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» играет здесь важную роль: высвобождение кортизола из коркового вещества надпочечников регулируется адренокортикотропным гормоном гипофиза, продукция которого в свою очередь регулируется высвобождением кортикотропин-рилизинг фактора из гипоталамуса.

Другим интересным фактом было уменьшение объема гиппокампа при нейровизуальных исследованиях. Было даже показано, что тяжесть посттравматического стресса прямо пропорциональна степени уменьшения гиппокампа.

S.М. Stahl (1993), рассматривая динамику стрессового расстройства, говорил о ведущей роли тревожно-депрессивного симптомокомплекса в патогенезе посттравматического стрессового расстройства.

Рисунок 3. Динамика тревожно-депрессивного симптомокомплекса (по Stahl S.M. 1993).

1.4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40 — F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. В современном понимании (по МКБ-10) ПТСР включают в себя следующие группы клинических признаков (. Приложение 4):

1. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычных человеческих ситуаций, воздействие которого для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором (Приложение 5).

2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмирующим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза ПТСР достаточно наличия одного из них: навязчивые постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом; постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием или событиями и вызывающие неприятные переживания; диссоциативные эпизоды (флешбек): внезапное немотивированное (как удар, вспышка молнии) никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травматизировавших событий (события); интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими — либо событиями, ассоциируемыми пострадавшими с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими чем-либо на них (Приложение 6).

3. Устойчивое стремление человека избегать всего или «блокировать» все. Что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода, что человек страдает ПТСР, требуется наличие не менее трех из семи симптомов: стремления избегать любых мыслей и чувств, ассоциируемых с обстоятельствами, повлекшими за собой травму; стремления избегать любых форм активности или ситуаций которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы; неспособности к воспроизведению в памяти основных. Важных элементов травмирующей ситуации (психогенная амнезия); очевидной потери всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека; чувства отчужденности, отстраненности от окружающих; снижения уровня положительных аффективных реакций (эмоциональная блокада, невозможность испытать полноценное чувство радости, любви; неуверенности в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) (Приложение 7).

4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики ПТСР необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов: нарушения сна; повышенной раздражительности или вспышек гнева; трудности сосредоточения внимания; повышенной осторожности; повышенной пугливости; выраженных физиологических реакций в случаях упоминания о пережитом стрессе или сопутствующих обстоятельствах (Приложение 8).

5. Временной критерий — время, в течение которого у больного наблюдалось проявление вышеуказанных симптомов, должно быть не менее месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений. Приступы ПТСР, развивающиеся спустя 6 месяцев и более, после травмы, квалифицируются как специфически отставленные. Перечисленные критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, однако до сих пор продолжаются критерический анализ и проверка их валидности и надежности. Выделяются три вида ПТСР:

— острый ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, хотя их продолжительность меньше этого срока;

— хронический (с длительностью симптомов свыше 6 месяцев);

— отсроченный, когда симптомы возникают спустя более 6 месяцев поле травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончании войны.

Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия «острое стрессовое расстройство» (acute stress disorber), которое возникает в период от48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепенения, отчуждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего, дереализация, деперсонализация; диссоциативная (психогенная амнезия). Указывается на возможность как самостоятельного проявления острых стрессовых расстройств, так и их перехода в ПТСР.

Следует обратить внимание на то, что ПТСР часто сопровождаются присоединением алкоголизма и наркомании (особенно у комбатантов), а также тот факт, что среди сопутствующих ПТСР расстройств наиболее характерны депрессивные состояния и признаки органического поражения ЦНС. При этом такие диагнозы, как «Депрессия» и «органическое поражение ЦНС», квалифицируются вне зависимости от диагноза ПТСР.

В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. Подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указываются очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии, ночные кошмары, отчуждение, «эмоциональная оцепенелость» и ангедония.

Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необходимой им помощи и в связи с этим возникает проблема специальной ее организации. Для диагностики ПТСР часто используют специальные психологические опросники (шкалы).

В первую очередь должны быть упомянуты Impact of Event Scale (Zilberg NJ. et al., 1982), Structured clinical Interview for DSM-III-R (Spitzer R. L. et al., 1987) и несколько модификаций Mississippi scale (Keane T. M. et al., 1987, 1988), разработанных для ветеранов войн (Combat version), заложников (Hostage version) и общегражданской версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий. Еще в 1977—1980 гг. М J Horowitz использовал для выделения диагностических критериев ПТСР набор стандартных (Symptom Checklist-90, BDI, Brief Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных психологических методик — Life Events Questionnaire (Horowitz M J et al., 1977), Experience of Stress Scale (Horowitz M. J. et al, 1979), которые позволили статистически достоверно определить основные симптомы — критерии расстройства.

В 1990—1994 гг. по договору между Научным центром психического здоровья РАМН и Университетом штата Кентукки (США) было осуществлено исследование ПТСР, которое включало лиц с травматическими ампутациями конечностей (П. В. Каменченко), участников войны в Афганистане (А. Н. Краснянский), ветеранов войны во Вьетнаме (T. W Miller, R. Krauss) [Miller T. W et al., 1993], а также пострадавших при землетрясении в Армении (А.Татевосян, Э. Паравян). В качестве рабочего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психологических методик, в частности «Симптоматического опросника здоровья» (Symptom Checklist-90). Клиническая диагностика оказалась полностью подтвержденной, и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надежного и стандартного распознавания ПТСР.

1.5 Клинические проявления Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода пациентов из стрессовой ситуации.

Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными и деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило). Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных повреждений, после выписки из соматического стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа формирования ПТСР.

Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетнамской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психогенной амнезии и состояний оцепенения). Но на этой стадии на первый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают картину психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидальными мыслями; они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свойственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее типичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессивным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР.

Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12—14 мес) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Но у многих больных при восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось изменение отношения к общественным событиям и собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (например, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психической травмой и отказываются от общения с врачами или психологами, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде. Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных факторов обследуемые неизменно указывают на неудовлетворительную организацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали.

Важный аспект ПТСР — проблему коморбидности в ее медико-социальном аспекте рассматривает Л. К. Хохлов (1998). В согласии с другими исследователями он подчеркивает значение предиспонирующих факторов в развитии ПТСР (экстраморбидные особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, выносливость к стрессам, психические расстройства в прошлом), частоту сопутствующего алкоголизма, наркомании, психосоматических расстройств, другого физического неблагополучия (инфекции, ожоги, черепно-мозговые травмы, ранения и т. д.), выделяя одновременно роль других неблагоприятных факторов — переутомления, «вынужденной бессонницы, недостатка воды, голодания и т. д. Таким образом, констатируется констелляция патогенных факторов — психогенных, экзогенных, экзогенно-органических и личностно-эндогенных. В связи с этим автор ставит вопрос о ПТСР как о сочетанной, т. е. коморбидной патологии и неправомерности ее рассмотрения как преимущественно психической патологии. По наблюдениям Л. К. Хохлова, коморбидная патология иногда может даже маскировать проявления собственно ПТСР. В большинстве же случаев первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения — от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих особенностей ПТСР важен не только при построении терапии, но и при решении вопросов трудовой и судебно-психиатрической экспертизы (Приложение 9). Военная психиатрия. Под ред. С. В. Литвинцева, В. К. Шамрея. С-П.: ВМед А, ЭЛБИ — СПб., 2001. — 236 с.

1.6 Лечение и прогноз Направленность лечебно-ребилитационных мероприятий при социально-стрессовых расстройствах представлена Приложением 10.

Лечение людей с ПТСР целесообразно проводить в специализированных отделениях и центрах, система которых в нашей стране пока не налажена. Наряду с фармакотерапией (преимущественно трициклические антидепрессанты и адреноблокаторы) акцент делается на различных формах психотерапии (психическая саморегуляция, интенсивная кратковременная семейная и групповая психотерапия, прицельно для комбатантов существует программа самостоятельной психологической реабилитации ветеранов локальных войн «12 шагов» и д.р.). Комплексное лечение больных ПТСР предполагает их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий. Принципы терапии и некоторые методики психокоррекции представлены в Приложении 11.

Тренинг-прививка от стресса Самым первым методом комплексной терапии для переживших изнасилование была тренинг-прививка от стресса (stress inoculation training, SIT; Kilpatrick et aL 1982; Kilpatrick & Amick, 1985), основанная на работах Мейхенбаума (Meichen-baum, 1985). Целью терапии было привить пациентам ощущение власти над страхами, дав им возможность освоить навыки совладания. Этот подход адаптируется к индивидуальным проблемам и потребностям каждого пациента, он гибок и может быть использован как при индивидуальной, так и при групповой работе Подход SIT включает в себя несколько этапов. Первый этап — подготовка к терапии с преподаванием основ психологии, чтобы дать пациенту представление о сути его проблем, природе и происхождении страха и тревоги, позволить осмыслить произошедшее и его последствия. (Отметим, что большинство пациентов с ПТСР после изнасилования — пациентки женского пола.) При тренинге SIT используются принципы теории научения. Наряду с этим разъясняется, что реакции страха и тревоги разворачиваются по трем каналам (Lang, 1968): 1) физическому, или вегетативному, 2) поведенческому, или моторному, 3) когнитивному. Приводятся конкретные примеры, чтобы пациент мог выявить собственные реакции по каждому из каналов. Разъясняются и обсуждаются взаимосвязи между каналами.

Второй этап тренинга SIT — это тренинг навыков совладания. Пациента обучают по меньшей мере двум таким навыкам (первичному и вторичному, или запасному) для каждого из трех каналов. Сначала пациент намечает страхи, от которых хочет избавиться. Ему предлагают трижды в день заполнять анкету под названием «Термометр эмоций», оценивая у себя уровень страха и удовлетворенности жизнью. Кроме того, он ведет дневник, фиксируя количество возникающих утром, в обед и вечером мыслей о том или ином намеченном для устранения страхе. Тренинг всех шести навыков совладания имеет общую форму. Он последовательно включает в себя определение навыка совладания; обоснование его необходимости; разъяснение механизма действия навыка; демонстрацию навыка; применение пациентом навыка в проблемной сфере, не имеющей отношения к поведению, выбранному в качестве мишени; обсуждение эффективности применения навыка; и наконец, применение и практика навыка при возникновении одного из страхов-мишеней.

Мышечная релаксация В физическом канале обычно проводится обучение навыкам совладания, связанным с мышечной релаксацией и управляемым дыханием. Чаще всего при обучении мышечной релаксации используется контрастный метод напряжения — расслабления по Джекобсону. На первой тренировочной сессии демонстрируется общее расслабление всех основных групп мышц. Кроме того, пациенту выдается видеокассета с записью релаксационной сессии для выполнения домашних заданий. Тренинг продолжается до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень мастерства. Пациентам рекомендуют практиковать навыки релаксации в повседневной жизни.

Управляемое дыхание Глубокое диафрагмальное дыхание осваивается путем выполнения психокибернетических упражнений. Этот навык практикуется на сессии и в домашних условиях, в перерывах между сессиями.

Скрытое моделирование Для поведенческого канала используются навыки скрытого моделирования и проигрывания ролей. Пациента обучают визуализировать ситуацию, вызывающую страх или тревогу, представляя себе успешное ее разрешение. Этот навык практикуется до полного его освоения. Поскольку способность визуализировать такие ситуации у разных людей разная, требуемое время для овладения этим навыком также сильно варьируется. Этот навык помогает подготовиться к ситуациям, которые, по мнению пациента, с большой вероятностью могут вызвать у него реакции страха и тревоги.

Проигрывание ролей Пациент и психотерапевт отыгрывают успешное совладание в вызывающих тревогу эпизодах, с которыми пациенту предстоит столкнуться. В обстановке группы к исполнению ролей могут привлекаться и другие участники. Затем пациенту можно предложить разыграть по ролям тревожные сцены с членами семьи и друзьями.

Остановка мыслей Для когнитивного канала используется навык остановки мыслей, помогающий прекратить руминации (умственную жвачку), характерные для многих жертв насилия. Пациенту предлагается начать размышлять о пугающих стимулах, затем эти размышления прерываются: психотерапевт громко произносит «Стоп!» и одновременно хлопает в ладоши. Далее пациенту следует синхронно произносить слово «Стоп!» или выработать собственный термин либо зрительный образ для остановки мыслей. Впоследствии пациента обучают останавливать мысли скрыто, замещая тревожное состояние состоянием релаксации. (Обратите внимание: остановку мыслей не следует применять, чтобы избежать воспоминаний о травме в подходящих для этого месте и времени. Событие подлежит когнитивной переработке, поэтому приемом остановки мыслей не надо злоупотреблять.)

Управляемый внутренний диалог Пациента обучают концентрировать внимание на внутреннем диалоге с собой и выявлять негативные, иррациональные или ошибочные суждения. Затем его учат заменять эти негативные суждения на более адаптивные. Обучение внутреннему диалогу проводится по четырем направлениям: подготовка, конфронтация и управление, совладание с чувством потрясения, подкрепление. Для каждой из этих категорий разрабатывается серия вопросов и/или утверждений, которые позволят пациенту оценить реальную вероятность того, что неприятное событие произойдет; контролировать переполняющий его страх и избегающее поведение; прекратить самокритику и самообвинение; активно входить в пугающую ситуацию и наконец, подкреплять себя в награду за выполнение всех вышеперечисленных пунктов.