Этиопатогенез. 
Дисфункциональные маточные кровотечения

Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).

Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эндометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2а, который вызывает вазоконстрикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов).

Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.

Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Диагностика (см. раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы обследования больных с ДМК).

Лечение состоит из 3-х этапов:

I этап. Остановка кровотечения.

• 1. Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты (раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы лечения больных с ДМК.).
• 2. Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание частоты рака эндометрия в популяции.
• 3. Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпролиферативных процессов эндометрия или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия.

Распространенным и эффективным методом гормонального гемостаза является применение монофазных комбини-рованных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон). Препараты назначают в дозе 3—6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1—3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).

Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу): 17-оксипрогестерона капро-нат 12,5% раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5—8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3—5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3—5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3−5 раз/сут.

Пероральные гестагены применяются до достижения гемостаза с последующим снижением дозы на 1 табл. каждые 2—3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.

При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с последующим повторением, но с меньшей интенсивностью). Поэтому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у пациенток без выраженной анемии.

Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1% раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1% раствор 1 мл в/м или синестрол 1% раствор 1 мл в/м каждые 1—2 часа до остановки кровотечения. кровотечение маточный ювенильный репродуктивный После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.

II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов.

• 1. Применение ингибиторов синтеза простагландинов
• * в первые 1—2 дня менструации: мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раз/сут., нимесулид 100 мг 2 раз/сут.
• 2. Витаминотерапия:
  • * токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протяжении 2 месяцев;
  • * фолиевая кислота 1—3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;
  • * аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;
  • * поливитаминные и минеральные препараты, содержащие железо и цинк.
• 3. Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:
  • * ременс по 15—20 капель 3 раз/сут. за 20—30 мин до еды;
  • * мастодинон (15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зависимости от МЦ.
• 4. Гормональная терапия назначается дифференцированно, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:

При овуляторных кровотечениях:

А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:

• * утрожестан (микродозированный прогестерон) 200—300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;
• * дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;
• * норколут (норэтистерон) по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла;
• * 17-оксипрогестерона капронат по 125—250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;

Б. ВМС с левоноргестелом {Мирена).

При ановуляторных кровотечениях:

А. Комбинированные оральные контрацептивы: назначают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон, микрогинон, минизистон, микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антеовин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные: тризистон, трирегол, триквилар.

Б. Гестагены. При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3−6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20—30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10—20 мг 1 раз/сут. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:

С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9—15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.

С 16-го по 25-й день назначают гестагены: прегнин 0,01 г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут (норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200—300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г. Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.

Проводится при повышенной эстрогенной насыщенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01 г сублингвально 2 раз/сут. с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76 мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъекции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3—4 месяцев.

III этап. Восстановление репродуктивной функции (стимуляция овуляции) Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цитрат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произошла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150—200 мг/сут. Лечение проводится в течение 3—6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150—225 ЕД через 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД); с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000—10 000 ЕД человеческого хорионического гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).

Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гона-дотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг/сут., с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75—150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день — 3000 ЕД.