Медицинское наблюдение за детьми из социально неблагополучных семей

Медицинское наблюдение за детьми из социально неблагополучных семей требует оценки характера хронической патологии и степени так называемой «социальной недостаточности» .

Вопрос о состоянии здоровья детей, воспитывающихся в детских домах, до настоящего времени мало изучен. Эта проблема очень актуальна, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает расти. Кроме того, резко повышается актуальность социальной защиты и охраны здоровья детей из социопатических семей. Термином «социопатическая семья» обозначают семью, в которой один или оба родителя страдают алкоголизмом, находятся в заключении либо им присущи иные черты антисоциального образа жизни.

От органов и учреждений здравоохранения требуется большое внимание к вопросам правильной организации работы в домах ребенка. В стране сложилась определенная система, обеспечивающая целенаправленное развитие и воспитание детей в домах ребенка. Большой вклад в это дело внесли многие крупные организаторы здравоохранения, ученые-педиатры, специалисты по преддошкольной педагогике, работники домов ребенка. В настоящее время в дома ребенка часто направляются дети с нарушениями умственного и физического развития. Многие дома ребенка полностью перепрофилированы для обслуживания детей с органическими поражениями центральной нервной системы. Учитывая большие возможности специализированных учреждений, во многих домах ребенка организуются группы для детей с пограничными состояниями, имеющих минимальную задержку психического развития, которые особенно нуждаются в индивидуальном уходе и лечебно-педагогической коррекции. Результаты деятельности таких групп самые благоприятные — многие дети после соответствующего лечения переводятся в обычные дошкольные учреждения и потом успешно обучаются в общеобразовательных школах.

По данным Государственного доклада «О положении детей в РФ», в 1996 году впервые с 1992 года не увеличивалось число выявленных детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, — 113 243 (по сравнению с 113 296 в 1995 году).

В 1996 году в специализированных учреждениях для несовершеннолетних социальную, юридическую, медицинскую помощь и реабилитацию получили более 100 тыс. детей (табл. 1).

Таблица 1. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в Российской Федерации* (на начало 1997 года).

Организация медицинской помощи детям, проживающим в социально неблагоприятных условиях, требует экспертной оценки характера и степени их социальной недостаточности.

Превентивные мероприятия в отношении сохранения здоровья детей должны начинаться с поддержки семей, особенно если их жизненный уровень ниже прожиточного минимума. В этом отношении в странах Европы делается гораздо больше, чем в США.

Дети, живущие в неблагоприятных условиях, обычно отстают в развитии, плохо учатся, склонны к поведенческим нарушениям и антисоциальным поступкам.

Практические врачи осознают, что на уровне первичной медицинской помощи возможны ошибки в распознавании умственной отсталости и даже ятрогении. Требуется высокая квалификация врача и знание психологии детского возраста.

Поступление детей, оставшихся без попечения родителей, в стационар, а не в дом ребенка, сопряжено со следующими организационными недостатками: несовершенство системы оформления документов, а также порядка направления и устройства детей в дома ребенка.

Пребывание детей в больницах оказывает отрицательное влияние на показатели массы тела (в 1,6 раз увеличилось число детей, выписавшихся из больниц с дефицитом массы тела), уровень нервно-психического развития (среди детей, поступивших в дома ребенка из больниц, в два раза больше отстающих в развитии, чем среди присланных из родильного дома), заболеваемость (за время пребывания в больнице каждый третий ребенок перенес три и более случаев ОРЗ), показатели гемоглобина крови — число детей со сниженным уровнем гемоглобина при поступлении в дом ребенка из больниц было в два раза больше, чем при поступлении из родильного дома. Новая организационная модель направления и устройства детей в дома ребенка, внедрение которой намечено в практику, позволит сократить продолжительность оформления детей в учреждении в 1,5−2 раза, и в конечном итоге — улучшить исходные показатели состояния здоровья поступающих в дом ребенка детей.

Установлено, что 67,2% детей поступили в дома ребенка до одного года, 22,5% детей — на втором году жизни и 10,3% детей — на третьем году жизни. Среди детей, поступивших на первом году жизни, половина детей были устроены в дом ребенка временно.

Почти у всех воспитанников детского дома к трем-семи годам выявляется задержка нервно-психического развития. Несмотря на сохранные потенциальные интеллектуальные возможности, подготовка к школе не приводит к коррекции отстающих функций, а лишь позволяет формировать социально-бытовые навыки.

Для воспитанников детских домов характерна нарастающая с возрастом высокая частота различных нарушений здоровья. Отмечается высокий уровень распространения болезней органов дыхания — 1926,8%, нервной системы и органов чувств — 1512,2%, и эндокринной системы, нарушений обмена веществ и иммунитета — 1268,3%. Большинство детей отстают в физическом и нервно-психическом развитии. Микросоматический тип физического развития имели 80,8% детей первого года; 61,3% - второго года и 68,8% - третьего года жизни. Отставание в нервно-психическом развитии отмечено у 82,1% детей первого года; 87,6% - второго и 88,7% - третьего годов жизни и, соответственно, лишь у 5,2%, 3,3% и 2,3% детей в семьях. Глубокая задержка нервно-психического развития обнаружена у 70% детей третьего года жизни.

Комплексная оценка состояния здоровья показала, что большинство воспитанников домов ребенка имеют II группу здоровья; значителен удельный вес детей, имеющих III-V группы здоровья (в один год — 24,8%, в два года — 27,2% и в три года — 19,9%; соответственно в семьях: 12,9%; 15,4% и 15,8%).

Учитывая низкие показатели состояния здоровья воспитанников домов ребенка, очень важно проводить анализ качества медицинского наблюдения за ними. Так, установлено, что 4% детей нерегулярно наблюдались педиатром, 5% - узкими специалистами, у 51% детей несвоевременно проводился контроль нервно-психического развития.

Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе, в однотипных условиях, ограниченный контакт с внешним миром приводят к тяжелым последствиям. Даже при хорошем питании и медицинском обслуживании дети, растущие в условиях депривации, резко отстают в своем психическом и физическом развитии от сверстников.

Также малоутешительны показатели психического здоровья детей, относимых к группам медико-социального риска. Например, в школах-интернатах для детей-сирот, где обучение осуществляется по программе массовой школы, около 41% из них обнаруживают ту или иную форму задержки интеллектуального развития. В аналогичных учреждениях для детей с официально зарегистрированными отклонениями в здоровье задержка интеллектуального развития отмечается у 60−70% учащихся. В основном это легкие и пограничные варианты интеллектуальной недостаточности. В большинстве случаев их причиной является действие ряда патогенных факторов (инфекций, интоксикаций, травм и др.) на ЦНС плода в период беременности, родов и в первые годы жизни ребенка. Такая недостаточность в школьном возрасте проявляется в нарушении познавательной деятельности, незрелости эмоционально-волевой сферы, ослаблении внимания, восприятия, памяти, отставании в развитии речи и тонкой моторики, ослаблении произвольной регуляции поведения.

Регистрируемый уровень заболеваемости по обращаемости детей из социопатических семей заметно ниже реального. Косвенно об этом можно судить по данным осложнений острых респираторных инфекций и числу госпитализаций: серьезный характер носило каждое четвертое осложнение, а в контрольной группе — лишь каждое седьмое; уровень госпитализированной заболеваемости в основной группе (300,3%) почти в три раза превосходил таковой в контрольной (107,5%) [2].

По заданию ВОЗ было проведено обследование учреждений типа дом ребенка. Повсюду отмечались проявления госпитализма, выраженного в задержке как физического, так и психического развития, и ухудшении состояния здоровья ребенка. «Госпитализм — такая же жестокость, как лишение пищи и побои». Следовательно, основная задача всего персонала дома ребенка организовать оздоровительно-воспитательную работу, чтобы обеспечить детям нормальное развитие.

Система оздоровительных мероприятий эффективна лишь при создании определенных условий. Первое из них — число детей должно быть меньше, чем в детских дошкольных учреждениях обычного типа. Второе — режим дня. Как правило, учитывая несоответствие состояния здоровья детей и уровня развития возрастным нормам, режим обычно назначают на возраст ниже, а часто сугубо индивидуальный. Третье — гигиенические мероприятия в помещении: достаточная освещенность, частые проветривания, снижение шумов. Важна организация среды, то есть соответствие мебели, игровых пособий, оборудования возрасту и уровню развития детей.

Еще одно необходимое условие — движение, которое обеспечивается при круглосуточном пребывании ребенка в коллективе не только благодаря занятиям лечебной гимнастикой, массажем, но и во время музыкальных занятий и зарядки.

Самое же главное — отношение к детям. Детей следует выводить за пределы территории дома ребенка, знакомить с окружающим миром в той степени, в которой знакомятся с ним дети этого возраста, воспитывающиеся в семье. Они должны понять, что место, в котором они живут, — это не больница, это их дом, семья.

Каждый ребенок лучше развивается, реабилитируется, если он получает достаточно внимания, понимания и ласки со стороны взрослого. Основное лицо, которое общается с ребенком, — воспитательница (по совместительству медицинская сестра). Ее деятельность контролируется не только когда речь идет о санитарно-гигиеническом уходе за детьми, но и с позиций общения с ними, возможности установления индивидуальных контактов.

Оздоровительно-воспитательная работа и вся жизнь детей регламентируется медико-педагогическими принципами, реализация которых контролируется врачом и педагогом.

Особенности работы врача и медицинской сестры с детьми из социально неблагополучных семей и с теми из них, кто лишен родителей, заключается в том, что эти категории работников участвуют во всех видах медико-методической, организационной и воспитательной работы. Врач не только лечит заболевших детей, но и контролирует организацию профилактической и оздоровительной работы с детьми, все моменты организации жизни и воспитания детей.

При контроле за развитием и состоянием здоровья детей очень важен комплексный подход и согласованные назначения педиатра, педагога, логопеда, невропатолога, а в ряде случаев — и других специалистов.

Таким образом, изучение существующей в настоящее время системы социальной и медико-организационной помощи детям, оставшимся без попечения родителей, позволило выявить ряд трудностей, которые, во-первых, связаны с длительным оформлением юридических документов ребенка, во-вторых, с недостаточной мощностью карантинных групп и изоляторов, что не позволяет поместить ребенка в закрытое учреждение в максимально короткие сроки.

Вышеупомянутые данные о состоянии здоровья воспитанников и факторах, оказывающих на него влияние и характеризующих их образ жизни, позволили выработать конкретный комплекс мероприятий по оздоровлению детей в условиях дома ребенка. Таковой комплекс включает следующие лечебно-профилактические мероприятия: организационные — перепрофилирование дома ребенка в реабилитационный центр, оптимизация режима, строгое выполнение санитарно-гигиенических требований, профилактика адаптационного синдрома, использование препаратов элеутерококка, пантотената кальция, аскорбиновой кислоты, поливитаминов, биопрепаратов, приемы закаливания в сочетании с массажем и дыхательной гимнастикой, физиотерапевтические — восстановление нормального биоценоза носоглотки и кишечника с помощью кисломолочных продуктов лечебного питания и продуктов, обогащенных естественными защитными факторами. За счет снижения заболеваемости и возможности осуществления педагогического процесса в более полном объеме возрастает уровень нервно-психического развития детей.

Таким образом, существующая в настоящее время система социальной и медицинской организации помощи детям, оставшимся без попечения родителей, оказывает неблагоприятное влияние на показатели состояния их здоровья. Это обосновывает необходимость поиска адекватных средств, в том числе медикаментозных и немедикаментозных, и продолжения разработки мер, направленных на оптимизацию медико-организационной помощи детям из социально неблагополучных семей.