Принуждение к получению медицинской помощи

Новосибирский национальный исследовательский государственный университет Медицинский факультет Принуждение к получению медицинской помощи Перевод с английского Кремис С.А.

Новосибирск — 2014

1. Принуждение принуждение мораль психический Приемлемо ли правительству принуждать кого-либо к получению медицинской помощи? Приемлемо ли это для медицинских работников? Не менее важно, если личность принуждают к чему-нибудь, в том числе, к примеру, согласию на лечение, несется ли ответственность за это принуждение? У заключенных и других лиц под стражей есть свобода решать, быть ли им участниками эксперимента, или это только видимость, и если так, то действительно ли их согласие? Приемлемо ли платить участникам исследования, или же это практика принуждения?

Это основные вопросы большого числа этических дилемм, касающихся здравоохранения и клинических испытаний. Чтобы ответить на них, необходимо ответить на ряд более общих вопросов. Что такое принуждение? Принудительные акты в рамках законов морали? И если так, то как их можно отличить от незаконного принуждения? Существует только три типа принудительных актов, которые всегда незаконны, или же их моральная природа варьирует в зависимости от контекста, в котором они возникают? Эта статья нацелена на то, чтобы ответить на эти и другие, связанные с этой темой, вопросы. И четкое определение принуждения — это обязательный первый шаг.

2. Что такое принуждение?

В четвертом издании Принципов биомедицинской этики (Principles of Biomedical Ethics), опубликованном в 1994 году, Том Бичамп (Tom L. Beauchamp) и Джеймс Чилдресс (James F. Childress) представили определение принуждения, которое является общеиспользуемым: «Принуждение… имеет место тогда и только тогда, когда один человек намеренно использует серьезную угрозу причинения вреда или применения силы для контролирования другого человека» (Beauchamp and Childress, p. 164). В этом определении присутствуют три важных элемента: человек действует намеренно, угроза причинения вреда и цель контролировать другого человека. Возможно, за образ такого принуждения взялся грабитель, который настигает своих жертв со словами: «Кошелек или жизнь». Обратите внимание, что грабитель не принуждает свою жертву к тому, чтобы она отдала ему деньги. У жертвы по-прежнему есть выбор, но грабитель так манипулирует возможностью выбора, что большинство соглашаются отдать деньги. Если определение Бичампа и Чилдресса корректно, то большинство ограничений свободы не могут рассматриваться как принуждение. По их определению принуждать может только другой человек. Тот, у кого нет достаточных ресурсов, не может рассматриваться, как принужденный к отсутствию этих ресурсов. Бедные не принуждаются к бездомности независимо от того, насколько их ситуация может быть вне их контроля. Страна, у которой недостаточно нефти, не принуждается к торговле со страной, у которой эта нефть есть, просто потому что нефть этой стране нужна. Точно также такая среда обитания, как тюрьма, не может считаться принудительной. Таким образом, нормативные ограничения на исследования с участием заключенных не могут быть оправданы ограничениями на принуждение.

Таким образом, угроза — это фундаментальная часть этого определения; другие давления не создают принуждения. Эта позиция является спорной. Джоел Фейнберг (Joel Feinberg) в своей книге 1986 года Вред себе (Harm to Self) также, как Бичамп и Чилдресс, применяет термин принуждение (compulsion) не к фактическому применению силы, потому что принуждение (compulsion) уменьшает свободу выбора, а не просто изменяет привлекательность того или иного выбора (coercion). Майкл Бейлз (Michael D. Bayles), впрочем, как и другие не считает данное разделение важным.

Сила — это не единственный тип давления, которое подразумевает под собой принуждение. Положительные давления, такие как стимулы и убеждения могут рассматриваться как «чрезмерные». Многие специалисты исследовательской этики предположили, что чрезмерные стимулы также могут представлять собой форму принуждения (Macklin; Levine; Ackerman; Dickert; Grady). Например, в их книге 1986 года Этика и регулирование клинических исследований (Ethics and the Regulation of Clinical Research) Роберт Левин (Robert J. Levine) выдвинул мысль, что практически вся биоэтика поддерживает данную точку зрения. Управление качеством пищевых продуктов и фарм. препаратов США (FDA) требует от наблюдательных комитетов гарантии, чтобы выплаты не были слишком «влиятельными» (unduly in? uential). Действительно, Нил Дикерт (Neal Dickert) и Кристин Грейди (Christine Grady) предложили в 1999 году законодательную статью, по которой излишне или не излишне влиятельной является оплата определяется используемой стратегией установления суммы этой оплаты. Другие, в том числе Бичамп, Чилдресс и Роберт Нозик (Robert Nozick), исключают позитивные стимулы из концепции принуждения (1969).

Из определения Бичампа и Чилдресса также следует, что если носитель угрозы не имеет намерения регулировать поведение другой стороны, то это не является принуждением. Таким образом, врач, который говорит человеку, нуждающемуся в помощи с огнестрельным ранением, что он обязан сообщать властям о любых огнестрельных ранениях, не совершает принуждения над потенциальным пациентом, потому что не имеется никакой попытки изменить поведение этого человека.

Вопрос о принуждении может быть сформулирован следующим образом: если, А предлагает сделать что-нибудь В, каковы условия, которые делают или не делают данное действие принуждением. Некоторые исследователи предположили, что важным моментом является то, оставляет ли данное действие В лучших или худших условиях. Если в лучших, то данное предложение законно, если нет, то это принуждение (Zimmerman). Тем не менее, это полностью проблему не решает. Рассмотрим врача, который говорит пациенту, что будет обеспечивать лечение только с выплатой 100 $ (или другой разумной суммы). Это совершенно разумное предложение, абсолютно не принудительное. В то же время, если пациент относится к организации медицинского обслуживания (HMO), к которой также принадлежит врач, тогда «предложение» может быть принудительным. В более общем смысле, то, является ли предложение законным или же принуждением, зависит от права предлагающего делать данное предложение.

Данную проблему более пристально рассмотрел Алан Вертеймер (Alan Wertheimer) в своей книге 1987 года Принуждение (Coercion), которую назвали «морализованная теория» (moralized theory) принуждения. Вертеймер возражал против взглядов, предполагающих, что принуждение можно определить просто взглянув на давление приложенное к личности. По его мнению, принуждение по своей сути есть морализованный суд. Однозначно нельзя определить, действителен ли акт принуждения только на основе понимания контекста действий. Вертеймер утверждал, что принуждение сводится к тому: имеет ли принудитель за собой право вносить предложение и имеет ли принуждаемый возможность противостоять.

3. Принуждение и автономия С точки зрения западной культуры принуждение — это плохое проявление приверженности принципу автономии. Начиная с немецкого философа Иммануила Канта (1724−1804) и его Основ метафизики нравственности (Groundwork of the Metaphysics of Morals) 1785 года, светская этика заняла важное место в качестве ориентира принципов автономии. В данном контексте, принуждение является неправильным, потому что мешает автономии. Таким образом, английский философ и экономист девятнадцатого века Джон Стюарт Милль считал, что единственной целью, для которой человечеству дается право, индивидуально или коллективно, вмешиваться в свободы действий любого из их числа, является самозащита… единственной целью, для которой власть может по праву осуществлять действия в отношении любого члена цивилизованного общества против его воли, является предотвращение причинения вреда другим. Его же блага, физические и нравственные, не считаются достаточными оправданиями. (О свободе, On Liberty (1859))

Впрочем приведенный отрывок, казалось бы, запрещает множество принудительных действий, принятых сейчас в западном обществе; стоит также отметить, что Милль сделал исключения для детей и взрослых в нездравом уме. Его видение автономии является настолько рационалистическим, что кажется, нет никаких оснований для уважения самостоятельности тех, кому не хватает способности логически мыслить.

4. Всегда ли принуждение — это плохо?

По крайней мере, в контексте западных ценностей, трудно оправдывать принудительное поведение по себе. Тем не менее, есть немало примеров жестокого поведения, которые обычно принимаются обществом. На самом деле, политологами общепризнанно, что монополия правительства на применение силы является одним из основных элементов гражданского порядка. Способность властей угрожать применением силы представляется необходимым. Есть бесчисленные примеры того, как внутри, так и вне медицины, применяется принуждение. Суды обычно предлагают людям, которые, как считается, имеют психические заболевания, либо принять предписанные им лекарства, либо отправить их на принудительное лечение в больницу. В этом случае, суды согласуются с точкой зрения Милля. Но когда родителям говорят, что если они хотят, чтобы их дети посещали государственные школы, дети должны иметь определенные прививки, то это, кажется, выходит за пределы ограничений Милля на принуждение.

Точку зрения, что принуждение иногда оправдано, называют патернализм. Здесь власть, будь то государство или медицинский специалист, оправдывает использование угроз и силы в интересах самой личности. Несколько специалистов по этике были сосредоточены на обосновании патернализма как такового, в результате было достигнуто значительное обсуждение обстоятельств, при которых патернализм может быть приемлемым.

Фейнберг (Feinberg (1971)) различал слабый и сильный патернализм. Слабый зависит от способности человека идти или не идти на компромисс, например, использовать ли психотропные препараты для лечения некоторых форм психических заболеваний, тяжелой острой боли или неврологических травм. Сильный патернализм, напротив, находит оправдание в действиях, которые просто предназначены для получения выгоды компетентной рациональной личностью, которая, по мнению патерналиста, принимает неправильное решение. Сильный патернализм может принимать форму либо, ограничивая то, что открыто для индивида, либо просто перекрывая свободу выбора данного лица.

Эмпирические данные: пример госпитализации в психиатрический стационар.

Эмпирические данные не могут решить этические вопросы, но опыт в области биоэтики показал, что этические вопросы часто выглядят совсем иначе, когда они рассматриваются в сложных ситуациях. Эмпирические данные позволяют рассмотреть проблемные моменты о природе этических решений, которые происходят в контексте здравоохранения.

Для изучения принуждения в здравоохранении не прилагалось очень много усилий. Исключением является психиатрическая помощь. Были проведены значительные исследования принуждения в аспектах психиатрической помощи, которые были поручены властями в целях совершенствования судебной и юридической практики. Именно потому, что в таких ситуациях использовалось принуждение властью государства и до сих пор случается подобное в контексте медицинской помощи, это вызвало особый интерес у специалистов по этике и политиков. По этой причине, исследования по принуждению в психиатрии также могут быть полезными для понимания некоторых общих вопросов, касающихся принуждения в сфере здравоохранения.

Исследования принуждения в психиатрии были относительно неорганизованными, пока Мак Артур не профинансировал ряд исследований в 1990;х годах. Эти исследования способствовали ряду важных эмпирических открытий, но их самым важным вкладом стало создание меры осознанного принуждения, которая была широко принята, и что позволило провести сравнения через международные границы между различными типами психиатрической помощи. Важно, однако, отметить, что восприятие принуждения этой шкалой основано на понимании принуждения как ограничения способности принятия решений самостоятельно (Gardner et al., 1993).

В своих выводах, группа Мак Артура указала несколько моментов, которые имеют важное значение для понимания принуждения в здравоохранении. Во-первых, существует удивительное согласие между участниками госпитализации (пациенты, семья и врачи) в решении о том, что должно происходить при этом (Hoge et al., 1998; Lidz et al., 1998). Но существуют различия в том, как оцениваются события. Таким образом, различные участники зачастую не были единогласны во мнениях о степени их принуждения, даже если они договорились о всех связанных с этим действиях заранее.

Пожалуй, самым неожиданным открытием Мак Артура было то, что если пациент, даже юридически недобровольно подвержен чему-либо, это не обязательно воспринимается им как принуждение. Действительно, почти треть из тех, кто были юридически принуждены сообщили, что они не чувствуют себя под принуждением. И наоборот, более десяти процентов из тех, кто были допущены «добровольно» чувствовали принуждение (Hoge et al., 1997). Эти данные были подтверждены другими исследователями (Nicholson, Ekenstam, and Norwood; Hiday et al.). Подобные данные были получены в разных странах (McKenna, Simpson, and Laidlaw), в работах с пациентами на амбулаторном лечении (Swartz et al.), при лекарственных терапиях (Wild, Newton-Taylor, and Alletto).

Пожалуй самыми интересными результатами работы группы Мак Артура были о проблемах морализованного и неморализованного понятий принуждения. В исследовании 1993 года Нэнси Беннетт и ее коллеги изучили стенограммы с интервью допущенных пациентов и отметили, что описания исследований и их восприятие принуждения существенно связаны с тем, что в дальнейшем стали называть процессуальной справедливостью (procedural justice). Эта концепция включала ощущение того, что пациенты имели возможность выразить свои мысли по поводу госпитализации, что их выслушивали, и что намерения других участников госпитализации были бескорыстны (Bennett et al.). Последующие исследования, как группы Мак Артура (Lidz др., 1995), так и других (Hiday др.), показали, что процессуальная справедливость и то, что исследователи называют негативным воздействием (сила и угрозы) тесно связаны с восприятием принуждения, но «положительные давления» как стимулы не встречаются.

Заключение

Принуждение может быть определено в чисто поведенческой форме, как использование угроз для контроля над поведением другого субъекта. Другие исследователи утверждают, что принуждение является по своей сути морализованной оценкой, которая может быть воспринята только в определенном нормативном контексте. С этой точки зрения, не может быть такого понятия, как четко определяемое принуждение. Действительно, принуждение почти повсеместно обсуждается абстрактно, но существует множество случаев, когда действия, определяются как принуждение на утвержденном поведении. Эмпирические исследования принуждения придерживаются определения принуждения, которое включает обе поведенческую и моральную компоненты. Хоть и представлено мало эмпирических фактов в поддержку, однако, вполне рациональна точка зрения, которая предполагает и другие стимулы, которые могут восприниматься как принудительные.