Повреждения таза и тазовых органов

Повреждения таза делятся на открытые и закрытые. Ранения таза могут распространяться только на мягкие ткани тазовой и ягодичной областей либо сопровождаться переломами костей таза, а также повреждением брюшных и тазовых органов.

При ранениях мягких тканей таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением. В ряде случаев образуются пульсирующие гематомы, а в последующем — и травматические аневризмы.

Переломы таза могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов; по локализации переломы могут быть подвздошной, лобковой и седалищной кости, вертлужной впадины, крестца, крестцово-подвздошного сочленения, копчика.

Ранения таза нередко сопровождаются повреждением мочевого пузыря, прямой кишки и других отделов кишечника, задней уретры, предстательной железы.

Повреждения мочевого пузыря делятся на внутрии внебрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов. При внутрибрюшных повреждениях пузыря наблюдаются обычные симптомы, свойственные проникающим ранениям живота. Ранения пузыря характеризуются задержкой мочеиспускания, частыми и болезненными позывами к мочеиспусканию (иногда при пустом мочевом пузыре), а в случае выделения мочи определяется гематурия. Выделение мочи из наружной раны относится к числу достоверных признаков повреждения мочевого пузыря. Внутрибрюшные ранения пузыря нередко осложняются шоком и кровотечением. При внебрюшинных ранениях органа часто наблюдается пропитывание мочой околопузырной жировой клетчатки.

Ранения уретры очень часто сочетаются с повреждением соседних органовмочевого пузыря, прямой кишки, переломами таза и др. Ранениям уретры сопутствуют выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, выделение мочи из раны во время попыток мочеиспускания, сопровождающихся жгучими болями.

Ранения прямой кишки делятся на внутрии внебрюшинные. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану. Важнейшее значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки. Интраперитонеальные ранения прямой кишки осложняются перитонитом.

Принципы этапного лечения при повреждениях таза и тазовых органов:

• 1. Первая медицинская помощь — закрытие ран повязками, при переломах таза — введение анальгетиков.
• 2. Первая врачебная помощь — введение анальгетиков, проведение комплекса противошоковых мероприятий, при задержке мочеиспускания и наполненном пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря. Все пострадавшие с симптомами кровотечения, шока, а также с повреждением органов таза подлежат первоочередной эвакуации. При переломах таза раненых эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами.

Объем медицинской помощи при повреждении таза и тазовых органов (2-я сортировочная группа):

Закрытые повреждения или ранения таза с повреждением уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, внутренних половых органов у женщин. Ранение наружных половых органов.

Закрытые повреждения или ранения таза без повреждения внутренних органов, но сопровождающиеся шоком.

Состояние тяжелое. Часто развивается травматический шок. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря — наличие свободной жидкости в брюшной полости, при внебрюшинном — истечение мочи через рану или задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы, гематурия, признаки мочевой инфильтрации клетчатки таза: боли — внизу живота, болезненность при пальцевом ректальном исследовании, пастозность тканей промежности, внутренних поверхностей бедер, над лобком. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки — клиника перитонита. При пальцевом ректальном исследовании — наличие крови на перчатке. Кровотечение из ран наружных половых органов, кровотечение из влагалища у женщин.

Первая врачебная помощь:

• 1. Обезболивание (в/в промедол, омнопон — 2% - 1,0).
• 2. При наличии шока или кровопотери — инфузионная терапия.
• 3. Временная остановка кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны или оставлением в ней кровоостанавливающего зажима.
• 4. При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из влагалища — тампонада.
• 5. При переломе таза — внутритазовая блокада по Школьникову.
• 6. При разрыве уретры — надлобковая пункция мочевого пузыря.
• 7. При повреждении мочевого пузыря и целости уретры — введение постоянного катетера.
• 8. При переломах таза — укладка на твердые носилки или щит с валиком под коленными суставами.
• 9. Эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите.

Квалифицированная хирургическая помощь:

• 1. При наличии шока или кровопотери — инфузионная терапия.
• 2. Оперативное лечение.

Показания и техника выполнения пункции и катетеризации мочевого пузыря:

При задержке мочи и перенаполнении мочевого пузыря неотложная помощь заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря, при этом способ ее выведения зависит от заболевания, вызвавшего задержку мочи (катетеризация, пункция, цитостомия).

Катетеризация мочевого пузыря.

В зависимости от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин используют резиновые, пластмассовые или металлические кате-теры, имеющие различный диаметр просвета (катетеры разных номеров), длиной до 25 см.

Для катетеризации мочевого пузыря у женщин применяют специальный женский (короткий) катетер длиной до 15 см. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30−40 минут, после их предварительного мытья в теплой воде с мылом, а непосредственно перед введением смазывают вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет особых технических сложностей. Важно соблюдать правила асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых органов. После мытья рук с мылом, обработки их спиртом и смазыванием кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 1% раствором риванола), а затем правой рукой с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Катетер извлекают прежде, чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся струя мочи промыла мочеиспускательный канал.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи. Вначале правой рукой дезинфицируют наружное отверстие мочеиспускательного канала, затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки мочеиспускательного канала, а правой рукой с помощью пинцета вводят катетер. Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в мочевом пузыре.

Если невозможно катетеризовать мочевой пузырь (повреждение уретры, сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цитостомии) с введением цитостомической трубки.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря.

Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5−2 см кверху и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно на глубину 5−6 см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.