Лихорадка. 
Неотложная помощь

Этапы действия.

Средства действия.

(ориентировочные признаки).

Критерии для самоконтроля.

(диагностические признаки).

1. Оценка общего состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените:

• — положение, наличие вегетативных и сосудистых реакций, состояние сознания;
• — общее состояние больного.

Бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение;

— судороги, нарушение сознания.

Удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.

2. Жалобы больного и анамнез заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните:

• — ведущие жалобы;
• — возможные причины повышения температуры тела;
• — степень и тип лихорадки, продолжительность,
• — имеются ли другие проявления Л.

Поскольку Л является синдромом различных заболеваний, то ведущие жалобы будут обусловлены как самой Л, так и определенным заболеванием (см. п.3);

— см. п.2;

— Слабость, миалгии, озноб, потливость, головная боль, судо…

Установите возможную причину ТУ.

Общая слабость, разбитость, адинамия, сонливость, головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, рвота См. п. 3.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Проведите:

— измерение температуры тела, подсчитайте частоту пульса, ЧДД, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких, пальпацию живота.

Клинически оцените степень тяжести ТУ.

При легкой степени имеются слабость, кожа влажная и прохладная на ощупь, зрачки расширены, температура тела нормальная или субфебрильная.

При средней степени отмечается выраженная слабость, головная боль, тошнота, рвота, м.б. кратковременная потеря сознания, кожа влажная и гиперемирована, потоотделение усилено, дыхание и пульс учащены, АД в норме или слегка повышено, температура тела достигает 40−41°С.

Тяжелая форма характеризуется быстрым нарастанием симптомов со стороны ЦНС: психомоторное возбуждение, спутанность сознания, клонико-тонические судороги и кома. Зрачки расширены, не реагируют на свет, выявляются застойные явления на глазном дне. Кожа горячая и сухая, цианотична, АД падает, пульс частый, слабого наполнения, тахипноэ, м.б. брадипноэ и дыхание Чейн-Стокса. Возможны развитие отека легких, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела быстро нарастает, достигая 42 °C и выше.

4. Дополнительные исследования.

Для отличия Л от неинфекционной гипертермии (при повышении температуры тела выше 37,5°С) используется пульсометрия и парацетамоловый тест.

При пульсометрии температура тела измеряется в положении лежа в течение 10 мин, затем подсчитывается частота пульса в течение 1 мин. При Л учащение пульса соответствует уровню повышения температуры тела (повышение тепературы тела на 1 °C увеличивает частоту пульса на 10−12 уд/мин), при неинфекционной гипертермии подобная закономерность отсутствует.

Положительный парацетамоловый тест (снижение температуры тела на 1 °C при приеме 0,5 парацетамола) характерен для Л, отсутствие снижения температуры — для неинфекционной гипертермии.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе отразите:

• — причину ТУ,
• — степень тяжести ТУ,
• — осложнения.

Согласно МКБ-10 — Удар тепловой (солнечный) Т67.0. Тепловой обморок Т67.1. Тепловые судороги Т67.2.

Перегревание, сочетание ряда факторов;

• — легкая, средней степени, тяжелое;
• — отек ГМ, асфиксия, судороги, кома.

Цели лечения и последовательность действий.

Средства действий.

(лекарственные препараты).

Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий.

1. Устранение повреждаю-щего фактора.

Срочно вынести пострадавшего в прохладное место, расстегнуть и снять верхнюю одежду, обеспечить вентиляцию воздуха.

Снижение температуры тела, улучшение состояния.

2. Немедикаментозные методы (физические методы охлаждения).

Обтирание холодной водой, холодные компрессы на лоб и в проекции крупных сосудов (сонные артерии), при сохраненном сознании — обильное питье,.

— на область крупных сосудов (сонные, бедренные артерии) положить пузырь со льдом или емкости с ледяной водой.

Снижение температуры тела, улучшение состояния.

• 3. Медикаментозные методы:
  • — для снижения температуры тела;
  • — для уменьшения дегидратации, улучшение гемодинамики и реологии крови;
  • — для уменьшения мышечной дрожи и при судорогах;
  • — при падении АД;
  • — для коррекции гипоксии;
  • — при асфиксии.

При повышении температуры тела выше 39 °C ввести в/в метамизол (анальгин) 2 мл 50% р-ра;

• — при ТУ средней и тяжелой сте-пени проводится в/в инфузия физ. р-ра 1−1,5 л/ч в сочетании с физическими методами охлаждения;
• — ввести в/м диазепам (реланиум) 2 мл 0,5% р-ра или дипразин (пипольфен) 2 мл 2,5% р-ра;
• — в/м эпинефрин (адреналин) 0,5−1 мл 0,1% р-ра или преднизолон 60−120 мг;

См. «Острая дыхательная недостаточность»);

— ИВЛ (см. «Внезапная смерть»).

Снижение температуры тела, улучшение состояния.

Адекватные показатели гемодинамики и диурез.

Исчезновение мышечной дрожи и устранение судорог.

Адекватные показатели гемодинамики.

См. «Острая дыхательная недостаточность».

См. «Внезапная смерть».

· При ТУ средней и тяжелой степени больной срочно госпитализируется в реанимационное отделение или ПИТ, где проводится оценка общего состояния, параметров гемодинамики и соответствующая коррекция водно-электролитных, гемодинамических нарушений и синдромальная терапия.

Признаки.

Обморок.

Эпилептический припадок.

Истерия.

Предвестники.

Потемнение в глазах, онемение пальцев рук и ног, резкая слабость, шум или звон в голове.

Может быть аура — зрительная, обонятельная, слуховая, вкусовая.

Нет.

Анамнез.

Плохая переносимость ортостаза, духоты.

Повторяющиеся припадки, со слов больного или родственников.

Демонстративность и истероидные черты психики.

Наследственность.

По вегетативной дисфункции.

По эпилепсии.

Нет.

Судороги.

Редко, тонические.

Генерализованные тонико-клонические.

В демонстративных целях.

Прикус языка.

Нет.

Типичен.

Нет.

Непроизвольное мочеиспускание.

Редко.

Часто.

Нет.

Время развития.

Обычно днем.

В любое время.

На публике.

АД.

Низкое.

Нормальное или повышенное.

Нормальное.

Пульс.

Слабый, малый или нитевидный.

Напряжен.

Не изменен или умеренная тахикардия.

Нарушение дыхания.

Поверхностное, частое.

Остановка дыхания в тонической фазе.

Нет.

Длительность приступа.

От нескольких секунд до нескольких минут.

2−5 мин.

Вариабельна, зависит от ситуации.

Сонливость после приступа.

Редко.

Часто.

Нет.

Постприступная амнезия.

Нет.

Да.

Нет, но возможна симуляция.

Травматизация при падении.

Редко.

Часто.

Никогда.

Прикус языка.

Нет.

Часто.

Никогда.

Вегетативные реакции.

Гипергидроз, бледность кожи.

Цианоз лица.

Не выражены.

Зрачковые реакции.

Отсутствуют.

Отсутствуют.

Сохранены.

Этапы действия.

Средства действия.

(ориентировочные признаки).

Критерии для самоконтроля.

(диагностические признаки).

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП.

1. Оценка общего состояния.

Визуальные (осмотр).

Оцените:

• — общее состояние больного;
• — состояние кожи и слизистых;
• — состояние сознания.

Удовлетворительное — наиболее вероятный вариант.

Бледность кожи и слизистых, гипергидроз.

Утрачено в момент обморока, но не более 3−5 мин.

2. Жалобы, анамнез.

Вербальные (опрос).

Оцените жалобы и данные анамнеза: описывает ауру;

• — быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение;
• — физическая активность;
• — головокружение, головные боли, нарушение зрения;
• — одышка, боли в груди, сердцебиение и перебои в сердце;
• — приступообразный надсадный кашель;
• — сдавление шеи, резкие повороты и наклоны;
• — боль, испуг, волнение, дефекция, ночная микция.

Необходимо также уточнить наличие или отсутствие ряда определенных заболеваний либо повторяющихся типичных ситуаций.

Эпилепсия.

Ортостатический обморок. Возможны — ТЭЛА, миксома, шаровидный тромб, тромбирование имплантированных клапанов.

Пороки со стенозом клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия.

Патология позвоночных артерий и артерий ГМ.

Аритмии и блокады, заболевания сердца.

Беттолепсия.

Гиперактивность каротидного синуса.

Вазовагальный обморок.

Эпилепсия. Пороки сердца. Операции на сердце. Гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиостимулятор. Синдром предвозбуждения (WPW). С-м удлиненного QT. НЦД. ИБС. Инсульт. Травмы и болезни ГМ.

· Очень важной с прогностической точки зрения является оценка впервые возникших синкопальных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста в виду возможности развития у них в дальнейшем таких серьезных заболеваний как ИМ, мозговой инсульт, аритмий и блокад сердца. Если обмороки вызваны патологией сердца, то летальность в течение ближайшего года составляет 18−33% - «Первый обморок у мужчины старше 55 лет может стать последним в его жизни». Такие больные должны быть тщательно обследованы в условиях специализированного стационара.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Оцените свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких.

Опрос и клиническое обследование пациента в полном объеме целесообразно проводить в процессе или после оказания неотложной помощи.

Клинические и диагностические критерии обморока см. в п. 3 и п. 4.

4. Дополнительные методы.

Инструментальные методы.

Проведите запись ЭКГ, при отсутствии изменений на ЭКГ необходимо провести исследование в динамике и проанализировать ЭКГ-архив.

Диагностическое значение имеет регистрация признаков ИМ, брадикардии с ЧСС менее 30 в 1 мин, периодов асистолии продолжительностью более 3 с, синоатриальной и АВ-блокады II и III ст., желудочковых экстрасистол высоких градаций, пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии, признаков синдромов предвозбуждения желудочков, удлинения интервала QT. Важное значение имеет также выявление гипертрофии различных отделов сердца, очаговых и рубцовых изменений в миокарде.

Изменений нет — кардиологические причины обморока мало вероятны, но полностью не исключаются, т.к. возможны преходящие изменения, например, преходящая АВ-блокада II или III степени.

Признаки гипертрофии правых отделов — лёгочная гипертензия, ТЭЛА, врожденные пороки сердца.

Признаки гипертрофии левых отделов — стеноз устья аорты, митральный стеноз, ГКМП.

PQ < 0,11 с — пароксизмальная АВ-тахикардия при синдроме предвозбуждения WPW, CLC.

Паузы с интервалом RR > 3 с — синоатриальная блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синдром Фредерика.

ЭКГ-признаки ИМ и рубцовых изменений — пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма и проводимости вследствие поражения проводящей системы сердца.

· При длительной утрате сознания (более 5 мин), появлении мидриаза и судорог, а также, если тщательная оценка жалоб, анамнеза, физикального обследования и ЭКГ не позволило установить причину обморока, то дальнейший диагностический поиск и дифференциальную диагностику необходимо проводить, исходя из вероятности наличия у больного серьезного и прогностически опасного заболевания. Дальнейшее исследование проводится в условиях специализированного стационара с использованием адекватных дополнительных методов и проб.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП.

5. Дополнительные методы, диагностические пробы.

Инструментальные методы:

• — СМ ЭКГ;
• — электрофизиологическое исследование сердца;
• — ЭхоКГ, Rg-сердца, ВЭМ.
• — УЗДГ сосудов ГМ и позвоночных артерий, реоэнцефалография с функциональными пробами, Rg-графия шейного отдела позвоночника с функциональными пробами;
• — ЭЭГ;
• — уровень гликемии натощак, гликемический профиль.

Диагностические пробы:

• — проба для оценки каротидного рефлекса (проводится поочередное надавливание на область каротидного синуса в течение 5 с в положении пациента лежа на спине);
• — клиноортостатическая проба (измерение АД и пульса лежа, после вставания и опять лежа);
• — проба Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием на вдохе в течение 10 с);
• — проба с гипервентиляцией (глубокое и частое дыхание с ЧДД 30−40/мин в течение 2−4 мин);
• — позиционная проба (больной укладывается на специальный стол головой вверх под углом 60−80о на 20−45 мин, контролируется АД и ЧСС).

Консультация врачей-специалистов: кардиолог, аритмолог, ревматолог, невролог, эндокринолог;

— психиатр, гинеколог.

Исключение преходящих аритмий и блокад сердца, как причины обморока.

Диагностика возможных заболеваний сердца, как причины обморока.

Исключение сосудистых заболеваний ГМ как причины обморока.

Исключение эпилепсии.

Исключение гипогликемии Перед пробой убедиться в отсутствии выраженного атеросклероза сонных артерий (пальпация, аускультация, УЗДГ). Проба оценивается как положительная при паузе более 3 с, выраженной брадикардии или снижении АДсист более 50 мм рт. ст. от исходного.

В норме при вставании АДсист снижается не более чем на 20 мм рт. ст. При постуральной гипотонии резко снижается АДсист и развивается тахикардия.

В норме после прекращения натуживания АД повышается, ЧСС урежается на 10−15 уд/мин. У больных с ваготонией отмечается снижение АД и значительное урежение ЧСС (более 20 уд/мин).

Проба положительна при развитии обморока.

При положительной пробе возникает выраженная брадикардия (< 40 в мин), асистолия не менее 3 с, гипотония и вазовагальный обморок.

По показаниям.

Исключить истерию и беременность.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

• — основное заболевание,
• — тип обморока, его частоту и степень тяжести

Согласно МКБ-10 — Обморок (синкопе) и коллапс R55. Ортостатическая гипотензия I95.1. Синокаротидный обморок G90.0. Тахипное истерическое F45.3.

Цели лечения и последовательность действий.

Средства действий.

(лекарственные препараты).

Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий.

1. Организационные мероприятия.

Неотложная помощь оказывается на месте. При обмороке госпитализация обычно не требуется. При синкопальных нарушениях, связанных с заболеванием сердца, ГМ и т. д., госпитализация по принципам оказания неотложной помощи при этой патологии.

Предупреждение ослож-нений и смерти больного.

2. Первоочередные мероприятия.

Уложить больного на спину, опустить голову, приподнять ноги. Освободить шею от галстука, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. Поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом, смочить лицо холодной водой.

Восстановление сознания.

3. При АДсист менее 70 мм рт. ст.

Ввести в/м кофеин 2−4 мл 10% р-ра или кордиамин 2 мл или норэпинефрин 1−2 мл 0,2% р-ра или гидрокортизон 5 мл или мидодрин (гутрон) 2 мл.

Восстановление сознания, повышение АД.

4. При положительной позиционной пробе.

Назначаются внутрь в-блокаторы (бисопролол 5 мг/сут или метопролол сукцинат 50−100 мг/сут), минералокортикоиды (флудрокортизон 0,1−0,4 мг/сут), повышенное потребление хлорида натрия (до 30 г/сут) и жидкости (до 3−4 л/сут).

Альтернативно внутрь длительно могут применяться мидодрин по 2,5−10 мг 3 р/сут, пароксетин или флуоксетин 20 мг/сут. При недостаточном эффекте могут применяться 2 препарата (в-блокатор + минералокортикоид).

Профилактика вазовагальных обмороков.

При неэффективности медикаментозной терапии и частых обмороках показана имплантация искусственного водителя ритма.

Имплантация искусственного водителя ритма показана:

• · при частых рецидивах ситуационно обусловленных обмороков, неэффективности медикаментозной терапии;
• · при обмороках, провоцируемых массажем каротидного синуса с последующей асистолией длительностью более 3 с.

• 5. В зависимости от ритма сердца:
  • — асистолия;
  • — тахиаритмия;
  • — брадиаритмия.

Проведение легочно-сердечной реанимации (см. раздел «Внезапная смерть»).

Купирование тахиаритмии — в-блокаторы (метопролол 15 мг в/в болюсом или пропранолол 5 мг в/в болюсом) Купирование брадиаритмии — атропин 1 мл 0,1% р-ра в/в или п/к.

См. раздел «Внезапная смерть».

Купирование или урежение ЧСС.

Повышение ЧСС до 55−60 уд/мин.

6. При подозрении на гипогликемию.

Купирование гипогликемии — 40−60 мл 40% глюкозы.

Восстановление сознания.