Этиология. 
Этиология и патогенез, клиническая картина и принципы лечения подагры

Уратный гомеостаз.

У человека ураты — это конечный продукт метаболизма пуринов.

У животных, в отличие от людей, пурины подвергаются трансформации с помощью фермента уриказы, который у человека отсутствует. Биосинтез уратов катализируется ксантиноксидазой или ее изоформой ксантиндегидрогеназой. У человека ксантиноксидаза найдена в большом количестве в печени и в малой степени в слизистой тонкого кишечника и мышцах. Учитывая это распределение, синтез уратов у человека можно считать преимущественно печеночным процессом. В почках ураты, прошедшие через клубочковый фильтр, реабсорбируются в почечных канальцах, а в ряде случаев секретируются в их просвет. Около 2/3 ежедневно образуемых уратов выводятся почками, а 1/3 — экскретируется кишечником.

Гиперурикемия (ГУЕ) возникает либо в результате гиперпродукции уратов из пуринов (10%), либо вследствие сниженной экскреции уратов почками (90%). Но чаще всего имеется комбинация этих факторов. Предшественники пуринов являются либо экзогенными, когда их источник — пища, либо эндогенными, появляющимися при синтезе и клеточном метаболизме. Ежедневно около 1/3 всех пуринов мы потребляем с пищей, а 2/3 имеют эндогенное происхождение.

Основным биохимическим признаком подагры является гиперурикемия (повышение концентрации уратов в крови). Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся организме в процессе обмена нуклеотидов. Главными источниками биосинтеза пуринов в организме являются фосфорибозилпирофосфат (ФРПФ) и глутамин. Из них образуется основной предшественник пуриновых нуклеотидов — инозиновая кислота. Обмен инозиновой кислоты может происходить путем включения ее в нуклеиновые кислоты или последовательного расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту. В организме человека эти процессы обратимы под действием гипоксантингуанина-ФРТ (ГГФРТ). Превращение гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту происходит под действием фермента ксантиноксидазы. Механизм биосинтеза пуринов может нарушаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций. Полный дефицит ГГФРТ наряду с картиной подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям — умственной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Такой симптомокомплекс получил название синдрома Леша-Найхена. Развитие семейной подагры, обусловленное генетическим дефектом Х-хромосомы, наблюдается при частичным дефиците ГГФРТ. При наследственно обусловленной подагре редко встречается уролитиазная форма нефропатии, чаще выявляется очаговый гломерулонефрит с изменениями в канальцах, строме и сосудах. Особенностью течения данной формы подагры является то, что она обычно не связана с полом и проявляется в молодом возрасте.

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

• — факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты: специфические ферментные дефекты, снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансферазы, повышение активности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, усиление обмена нуклеопротеинов, характер питания;
• — факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты: нарушение функции почек и уменьшение объема внеклеточной жидкости, лекарства, голодание и накопление кетоновых соединений, артериальная гипертензия, микседема и т. д.;
• — другие факторы риска: раса, пол, возраст, нарушение липидного обмена, алкоголь.

Клинически выделяют первичную и вторичную подагру. Среди больных первичной подагрой преобладают больные, у которых нарушено выведение мочевой кислоты почками (90%). Повышенный синтез уратов наблюдается лишь у 10% таких пациентов. В норме 2/3 мочевой кислоты выводится почками, около 1/3 с калом и менее 1% с потом. Выведение уратов через почки включает четыре фазы (фильтрация мочевой кислоты, ее реабсорбция в проксимальных канальцах, секреция уратов и повторная реабсорбция). В итоге с мочой выводится лишь 8−12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. У отдельных больных могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты, так и комбинированные нарушения.

Вторичной подагра называется тогда, когда она является лишь одним из синдромов заболевания, при котором может возникнуть нарушения метаболизма мочевой кислоты. Причины развития вторичной подагры разнообразны и приводятся ниже.

Причины повышенного образования мочевой кислоты при вторичной подагре:

• 1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.
• 2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли.
• 3. Гиперпаратиреоз.
• 4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи).
• 5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия, и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии.
• 6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда).
• 7. Болезнь Гоше.
• 8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычно в первые 10 дней болезни).
• 9. Гликогеноз I, III, Y, YII типа.
• 10. Гипоксемия.
• 11. Значительная перегрузка скелетных мышц.
• 12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины выведения мочевой кислоты почками при вторичной подагре.

• 1. Хроническая почечная недостаточность.
• 2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцивыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гипергидроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.
• 3. Прием диуретических средств.
• 4. Обезвоживание.
• 5. Бериллиоз.

Другие (не вполне выясненные) причины вторичной подагры.

• 1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатных алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).
• 2. Гипопаратиреоз, АГ.
• 3. Саркоидоз.
• 4. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола.