Анализ рынка обязательного медицинского страхования в России

Объем платежей по ОМС в 2014 году составил 1162,5 млрд рублей (130,4% по сравнению с 2013 годом).

При разграничении услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС, в связи с сокращением периода окупаемости, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижением стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей. При сохранении текущих условий работы рынков ОМС и ДМС, рынок ДМС продолжит расти за счет инфляции, количество застрахованных практически не увеличится.

Рост рынка ОМС был связан с увеличением тарифа страховых взносов по ОМС за работающее население с 3,1% до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население. В ближайшие несколько лет объем средств системы ОМС должен существенно вырасти в связи с переходом на полный тариф и одноканальное финансирование, а также включением в систему ОМС скорой (с 1-го января 2013 года) и высокотехнологичной (с 1-го января 2015 года) медицинской помощи. В бюджете фонда ОМС на 2014 год на расходы на здравоохранение было предусмотрено 1 188 млрд. рублей.

Так же предоставлен рейтинг 10 страховых компаний, в нём показан объём поступлений и выплат по ОМС за 2014 год. (Приложение Ж).

В развитии ОМС есть много различных нерешенных проблем. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения на сегодняшний день является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса — 5,1% от фонда оплаты труда — не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет 50,2%, а остальная часть населения, около 71,5 млн. человек (49,8%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста числа заболеваний этого профиля.

Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то ни стало нельзя допустить.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении.

Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

Еще одна острая проблема — это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю над поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля над формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

Так же, проходя практику в страховой компании ООО «Росгосстрах», я интересовалась особенностями медицинского страхования в этой компании.

Компания Росгосстрах является крупным страховщиком во всех сферах деятельности. В каждом регионе лидером в сфере страхования являются различные страховщики, в зависимости от местных особенностей. Росгосстрах входит в топ лидирующих компаний во многих областях России. Связано это с тем, что полис для физических лиц или корпоративных клиентов, предлагается, в большинстве случаев, на выгодных условиях. Обращение к представителям страховщика дает быстрые результаты в сфере медицинских услуг.

Стоимость полиса ДМС напрямую зависит от выбранной программы. Она может варьироваться от нескольких единиц до десятков тысяч в год.

Чтоб приобрести полис ДМС Росгосстрах, стоимость необходимо уточнять у специалистов компании. На нее может влиять не только виды медицинских услуг, включенные в программу, но и уровень лечебных учреждений, в которые клиент сможет обратиться. Кроме того, учитывается регион филиала, где приобретается полис. Соответственно, в Москве он обойдется дороже, чем в области.

В комплексную программу ДМС входит большое количество услуг. Договор на добровольное медицинское страхование, чаще всего, нацелен на оказание медицинских услуг при острых заболеваниях как терапевтической, так и стоматологической практики.

Страховые случаи зависят от выбранной программы:

• 1) «Защита от клеща». Эта программа предусматривает возмещение оплаты за лечение в случае укуса энцефалитного клеща или заражения болезнью Лайма.
• 2) «Здоровье». При заключении договора клиент компании получит помощь при получении травмы или в случае острого заболевания.
• 3) «Защита от гепатита». Продукт Росгосстраха нацелен на компенсацию расходов при заражении острыми вирусными заболеваниями гепатите В и С.
• 4) «Экипаж» является дополнительной защитой для тех, кто попал в ДТП. Наличие полиса позволит сэкономить средства на обследование и лечение после аварии.

Страховщик может отказать в предоставлении услуг при наличии хронических заболеваний (онкология, туберкулез и пр.), не указанных при заключении договора или могущих повлечь летальный исход.

Программы, предлагаемые Росгосстрахом, можно условно разделить на те, которые предназначены для физических лиц и для корпоративных клиентов. В последнем случае будут более выгодные условия стоимости страхования. Список программ:

• 1) комплексное медицинское страхование;
• 2) РГС Защита от клеща;
• 3) «Гость»;
• 4) «Здоровье»;
• 5) «Защита от гепатита»;
• 6) «Экипаж». Медицинская помощь при ДТП;
• 7) «Российский медицинский ассистанс».

В комплексное медицинское страхование включены следующие опции:

• 1) Амбулаторно-поликлиническая помощь.
• 2) Стоматологическая помощь.
• 3) Экстренная помощь.
• 4) Экстренное стационарное лечение.

Для корпоративных клиентов помимо предлагаемых программ существуют специализированные пакеты:

• 1) «Лечение за рубежом».
• 2) «Санаторно-курортное лечение».
• 3) «Медикаментозное обеспечение».

По желанию клиента может быть составлена индивидуальная программа ДМС. При наличии корпоративного пакета предоставляются скидки при приобретении пакета для родственников застрахованного.

Для иностранных граждан и тех, кто временно пребывает на территории РФ, не имея гражданства, Росгосстрах предлагает специализированный страховой продукт. Иностранцам выгодно выбрать программу «Гость».

Часто ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах — это необходимая мера, с помощью которой можно получить медицинскую помощь гораздо дешевле, чем при обращении в частную клинику.

Договор на ДМС позволяет компенсировать средства, затраченные на платные медицинские услуги, в случаях, предусмотренных в соглашении со страховщиком.

В целом, страховая компания «Росгосстрах» предлагает довольно качественные услуги, независимо от того, предназначен полис для физических лиц или для корпоративных клиентов.

Проанализировав официальный сайт компании ООО «Росгосстрах», я обнаружила только положительные отзывы от клиентов страховой компании. Некоторые клиенты ООО «Росгосстрах» писали о проблемах, при наступлении страхового случая, но в последствии, все проблемы и недочёты были решены страховой компанией.