Организация медицинского страхования, виды медицинского страхования

В Российской Федерации нет действующей на всей ее территории закрепленной и закрепленной в законодательном порядке единой организационной формы обязательного медицинского страхования. Для нашей страны необходимо не только гарантировать, но и создать условия для застрахованных лиц в сфере медицинского страхования в части получения качественной медицинской помощи в необходимом объеме, а также необходимо предусмотреть определенные механизмы возмещения причиненного ущерба пострадавшим. Реализовать такой подход поможет страховая медицины, необходимая в условиях рынка. Расширение масштабов медицинских услуг, создает необходимые предпосылки гарантированность и доступности, высокого качества медицинских услуг для населения; решает проблемы дополнительных субвенций в медицинскую сферу.

Полагаем, что правильно организованная система дополнительного медицинского страхования улучшит качество обслуживания застрахованных лиц, но и будет в дальнейшем содействовать реализации медицинской помощи путем концентрации дополнительных субвенций в сфере здравоохранения. 7cтр3] Положительной тенденцией в сфере медицинской помощи является расширение спектра медицинских услуг различным категориям граждан.

Важной составляющей социальной защиты граждан в области защиты здоровья и получения нужной помощи в случае причинения вреда здоровью является обязательное медицинское страхование или ОМС, являющаяся в настоящий момент государственной и всеобщей для населения. По-нашему мнению, государство в лице органов государственной власти (законодательных и исполнительны):

• — руководствуется принципами организации медицинского страхования,
• — утверждает необходимые тарифы взносов,
• — определяет круг страхователей;
• — формирует специальные государственные фонды для концентрации взносов, необходимых для обязательного медицинского страхования.

Государство закрепляет принцип всеобщности, возможность получать лекарственную, медицинскую, профилактическую помощь в порядке и размерах, регламентированными программами ОМС в равной степени для всего населения. Другим важным аспектом вступает гарантия государства медицинскую помощь на бесплатной основе, поступающую из всех бюджетов РФ и средств ОМС. Таким образом, обязательное медицинское страхование играет важную роль в решении этих задач. На фонды медицинского страхования возлагается нормативно-правовыми актами РФ (например, законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») обязанность обеспечить финансово основной объем бесплатной помощи гражданам в области медицинского страхования (около 80%) возложено на фонды ОМС. [8cтр9].

Сбор и капитализация страховых взносов и оказание медицинской помощи за счет собранных средств всему населению на территории РФ, согласно действующему законодательству гарантируется в равных размерах и условиях.

В настоящий момент имеется много проблем развития в области медицинского страхования. Рассмотрим их.

Во-первых, гарантированные государственном обязательства по оказанию медицинской помощи, а бесплатной основе не состоятельны. Во — вторых, этого не достаточно, так как нужно учитывать, что расширенные обязательства государства в области медицинского страхования приводят к деформации экономики, повлекшую несбалансированность программ ОМС, ограничение возможности выполнения в полном объеме договорных между стороной, оказывающей финансовую помощь и ЛПУ, тем самым о повышении качества при оказании медицинских услуг не может идти и речи. Осуществление реформы в сфере здравоохранения нарушается — поступления дополнительных субвенций затруднено.

Отрицательным социальным и политическим эффектом является декларативность государственных обязательств:

• — возможность получения бесплатных медицинских услуг практически невозможно;
• — возрастает недовольство граждан состоянием служб в сфере здравоохранения, т. е. объявив оказание медицинских услуг бесплатно, государство не в состоянии предоставить такие услуги, кому они больше всего нужны;
• — происходит активация теневого рынка медицинской помощи, так как медики заинтересованы стимулированием, возникающем в нелегальной экономики, чем на построением разумной системы оплаты за оказанную медицинскую помощь, тем самым вынуждая пациентов платить баснословные суммы, не соответствующие оказанным медицинским услугам.

Количество платной медицинской помощи населению с 2009 г. по 2013 г. увеличено с 1,7 до 4,6% от общего объема предоставляемой медицинской помощи гражданам на территории РФ. Полагаем, в данной ситуации целесообразно отказаться от голословных заявлений и трезво оценивать возможности привлечению субвенций в здравоохранение, т. е. необходимо разработать новую процедуру создания базовой программы медицинского страхования, так как минимальный социальный стандарт целесообразно утверждать вместе с размером взноса на медицинское страхование, который необходимым для достижения этого стандарта. 9cтр11] Российское правительство самостоятельно разрабатывает, а затем предоставляет базовую программу медицинского страхования вместе с экономическими расчетами для утверждения в законодательный орган. Во избежание голословности по медицинскому страхованию, необходимо медицинскую помощь рассчитывать как минимальный социальный стандарт, т. е. в виде минимальных нормативов поступающих субвенций на одного жителя, который должен быть ориентиром в дальнейшем для расчета территориальной программы медицинского страхования на уровне субъекта федерации. В каждом субъекте федерации должна быть своя базовая программа в размере минимальных государственных обязательств. В дальнейшем возможно принятие субъектом дополнительных обязательств, которые будут финансироваться территориальной программой медицинского страхования.

Каждого гражданина необходимо заинтересовать заботиться о сохранении собственного здоровья, т. е. заблаговременно обращаться за медицинскими услугами. Соответствующее материальное стимулирование в этом проявится путем ввода частичной оплаты медицинской помощи за счет средств населения. Однако, введение оплаты за оказанную медицинскую помощь для основной массы населения не приемлемо из-за нестабильности оплаты труда и маленькой заработной платой. По-нашему мнению, такой подход возможен при дополнительном медицинском страховании.

Полагаем, перспективно использование различных видов полисов медицинского страхования при страховании населения — получившее названии «возвратное страхование с компенсацией», предполагающее частичную или полную выплату клиенту страховых взносов с учетом вычета стоимости оказанных медицинских услуг за какой-нибудь отрезок времени, например 3-летний. Так, при страховании в здравоохранении на дожитие до определенного возраста (например, 80 лет) застрахованному гражданину выплачивается ранее установленная денежная сумма. Появившаяся конкуренция в медицинских учреждениях различной формы собственности положительно влияет на качество предоставляемой помощи, поднимает профессиональный уровень персонала, тем самым возрастает правовая, экономическая ответственность лечебных учреждений перед финансовыми органами. А также врачи начинают более ответственно относиться к своей работе. Обязательным условием прогресса в ОМС — является отношение собственности в сфере здравоохранения.

Разрабатываемые федеральные стандарты с учетом наивысших достижений по оказанию медицинских услуг входят в состав действий, необходимых для более эффективной предоставленной медицинской помощи. Возможность обеспечения таких стандартов для всех граждан повлекут благоприятные последствия. Однако, действительность показывает, пациенты не могут получить весь спектр медицинских услуг, предусмотренные стандартами ни в рамках действующего обязательного медицинского страхования, ни рамках совмещения бесплатной медицинской помощи и оплаты разовых услуг. Доказательством является проанализированная статистика, представленная ранее. Полагаем, для эффективного исполнения выполнения федеральных стандартов, во-первых, их необходимо сократить, а во-вторых, определить источники покрытия расходов на их исполнение. Иначе эти стандарты будут являться декларативными.

Медицинские стандарты на федеральном уровне должны ориентироваться на достижение материально-технических, кадровых и других ресурсных возможностей в различных медицинских учреждениях (центральных районных больниц и городских поликлиник и других медицинских учреждений) и представлять информационную базу для дальнейшего создания территориальных медико-экономических стандартов по вышеуказанной семе. 6cтр16].

Страховые взносы, направляемые в общественные и частные источники для программы ОМС будут строиться на основе актуарных расчетов и будут сравнительно ниже, чем понесенные расходы граждан в момент обращения за медицинской помощью в медицинское учреждение. Качество предоставленной медицинской помощи должно соотноситься с социальной удовлетворенностью застрахованного населения, потребивших медицинские услуги. По-нашему мнению, услуги немедицинского характера (психологические и социальные) должны предоставляться одновременно с медицинской помощью. К ним можно отнести:

• — распорядок дня;
• — уровень комфорта в учреждении;
• — взаимоотношения между персоналом и пациентами в нелечебных отношениях;
• — санитарно-гигиенические условия;
• — возможность организации досуга и т. д.

Полагаем, понятие «качество медицинской помощи» более узко и включается в состав понятия «субъективное качество», выделяющее субъективную категорию составляющую качества, взаимосвязанную с личностью медработника и необходимым уровнем предоставляемой социальной защиты населения (уровень обслуживания приравнивается к качеству медперсонала). Элементы понятия «субъективное качество» оказанной медицинской помощи в полной меры будут предоставляться при достаточном уровне финансового обеспечения. Субсидирование медицинских программ на высоком уровне должно происходить в за счет частных источников. Работодатели и застрахованные лица это страхователи. Необходимо рассчитывать страховые взносы на основе актуарных счетов, учитывая уровень потребности в медицинской помощи застрахованного населения и спроса на предоставляемые услуги.

Понесенные финансовые расходы должны всегда соотноситься с объемом и качеством предоставляемой медицинской помощи. Решать проблему расчетов и согласования тарифов на оказанную медицинскую помощь необходимо во взаимосвязи с финансово-расчетными взаимоотношениями субъектов защиты населения в сфере здравоохранения.

Расчет тарифов в медицинском страховании должен обеспечиваться по «принципу нуля», т. е. сколько денег собирается для оплаты страхового случая столько и должно выплачиваться, для этого необходимо вести страховую статистику, позволяющую соотнести средние выплаты к средним страховым суммам. Таким образом, страховой взнос обеспечивается совместно страховым тарифом и величиной страховой суммы. [19].

Предоставленные качественные медицинские услуги в необходимом объеме в России является важной задачей при обеспечении прав застрахованного населения в сфере медицинского страхования. Для этого необходимо, во-первых, разрабатывать нормативную базу, обеспечивающую права застрахованных, во-вторых, установить определенный порядок возмещения причиненного ущерба пострадавшим; в — третьих, ввести обязательное страхование профессиональной ответственности врачей, обеспечивающее защиту прав граждан и медицинских работников. Достижение этих вопросов будет положительно повлияет на улучшение качества предоставляемых медицинских услуг. 5cтр119].

Важным элементом системы в сфере защиты населения по охране здоровья и получения необходимых медицинских услуг при заболевания является — обязательное медицинское страхование, которое возникло примерно 110 лет назад в Германии. ОФМС это основной элемент финансирования в сфере здравоохранения. Эта форма страхования защиты жизни применяется в странах, где приоритет отдается охране здоровью. Ее выбор страхования в основном зависит от особенностей политики государства по охране здоровья. Приоритетным принципом ОМС является в Канаде, Нидерландах, Франции, Германии.

ОМС на территории России всеобщее для населения, т. е. законодательные и исполнительные органы государства:

• — определяют основные начала деятельности страхования в сфере зравоохранения,
• — устанавливают тарифы взносов,
• — выявляют круг страхователей;
• — создают фонды на федеральном уровне для концентрации взносов на ОМС. Таким образом, государство реализует принцип всеобщности ОМС и обеспечивает населению равные гарантированные возможности в получении медицинских услуг в объеме, установленных в государственных программах ОМС.

Основными задачами, стоящими перед системой ОМС являются:

• 1. возможность равного получения медицинских услуг для населения;
• 2. гарантированность финансовой устойчивости;
• 3. всеобщий охват страхования всех граждан, проживающих на территории РФ.

Цели деятельности обязательного медицинского страхования:

• — сбор и капитализация страховых взносов;
• — оказание медицинских услуг за счет собранных взносов;
• — осуществление гарантированной защиты здоровья в сфере здравоохранения в равной степени всеми гражданами.

Таким образом, медицинское страхование это элемент общей защиты в системе страхования, куда входят также пенсионное, социальное страхование и страхование по безработице. Дополнительные субвенции и оплата медицинской помощи реальны при существовании медицинского страхования.

В отличие от иных видов страхования, медицинское страхование имеет свои особенности (таблица 4).

Таблица 4 — Отличительные особенности медицинского страхования от других видов страхования.

Базовые и территориальные программы страхования в сфере здравоохранения, предусматривающие оказание медицинской помощи, разрабатываются как в целом по России, так и для субъектов РФ и в субъектах Федерации. рисунок 5.

Финансовая основа медицинского страхования строится посредством внесения платежей граждан. Платеж граждан являются обязательными и целевыми. Средства находятся в управлении Федерального фонда ОМС и территориального фонда ОМС, созданных на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543−1 от 24.02.10 г.

В основе законодательства, регулирующем деятельность ФОМС заложен опыт мирового сообщества использования финансовых средств от незаконного их использования. ФОМС обеспечивают возможность получения бесплатной медицинской помощи и осуществляют финансирование только медицинских услуг.

В отличие от Федерального ФОМС территориальные ФОМС осуществляют:

• — страховые взносы собираются на определенной территории;
• — страховые взносы используются на оплату медицинских услуг.

Федеральный ФОМС является гарантом единой системы страхования в сфере здравоохранения на всей территории России, направляет дополнительные дотации в фонды субъектов в отсутствии у них достаточных средств. Кроме того, Федеральный ФОМС собирает и анализирует информацию о финансовых средствах медицинского страхования, проводит работу по методике страхования, совершенствует ее деятельность. ФОМС создаются некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и действуют на основе принципов публично-правовых учреждений. Осуществляет руководство фондом правление и его постоянно действующий исполнительный орган — исполнительная дирекция.

Правление фонда исполняет свои обязанности на общественных началах. Страхователи вправе входить в состав правления фонда, определяя основные пути развития страхования на определенной территории субъекта РФ и контролируя правильное использование средств медицинского страхования.

Предоставляют страховые услуги страховые медицинские организации, получившие лицензию на осуществление медицинского страхования и подписавшие договоры на территории субъекта РФ с ФОМС.

Состав договорных взаимоотношений входят страхователи, под которыми понимается:

• 1) дееспособное физическое или юридические,
• 2) являющееся таким на основании действующего закона, либо заключившее со страховщиком договор;
• 3) уплачивающее взносы на страхование в сфере здравоохранения.

Страхователями в ОМС являются:

• а) для безработных граждан (дети, учащиеся, инвалиды, пенсионеры, безработные — управомоченные государством органы исполнительной власти
• б) для работающего населения — юридические лица, независимо от формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, а также лица свободных профессий, т. е. творческие лица, не вошедшие в творческие союзы.

Работодатели платят страховые взносы за работников в размере, установленном федеральным законодательством, составляющем 3,6% от фонда оплаты труда. Инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов на медицинское страхование гласит о том, что взносы платят все юридические лица, созданные в любой организационно — правовой форме.

Исключением являются юридические лица или общественные организации инвалидов, осуществляющие деятельность, предусмотренные уставом. Размер страховых взносов зависит от оплаты труда, исключением являются выплаты в виде компенсаций, социального пособия, единовременно поощрительной выплаты, призовой награды и другие.

Согласно нормативу, установленному в территориальной программе, происходит зачисление средств фонды медицинского страхования субъектов Федерации. Сегодня остается спорным вопросом обязательства местной администрации, так как размер уплаты страховых платежей с ее стороны не определен, так как в отношении них действуют методики, рекомендованные самим ФОМС.

Среди деятельности ОМС можно выделить не полный охват возможных рисков, который восполняет добровольное медицинское страхование.

В целях совершенствования страхования в сфере медицины, необходимо:

• 1) создавать в каждом субъекте РФ основные направления медицинского страхования для урегулирования взаимоотношения соподчиненности в отношении разграничения полномочий в сфере здравоохранения;
• 2) выравнивать в каждом регионе финансовые ресурсы, направленные реализацию программы ОМС.

Цель всех мероприятий преобразовать медицинские услуги соблюдая принцип общественной солидарности и удовлетворять потребности населения при получении помощи. Добровольное медицинское страхование гарантирует населению получение медицинских услуг по действующему закону.

На сегодняшний день добровольное медицинское страхование в качестве основных задач выносит:

• — защиту доходов населения;
• — охрану здоровья граждан;
• — регулирование воспроизводства граждан;
• — необходимость развития сферы обслуживания в медицине;
• — содействие финансированию здравоохранения, помощь в улучшении его материальной базы;
• — возможность перераспределения по группам населения, идущих на оплату помощи в сфере здравоохранения.

Отношения добровольного медицинского страхования регулирует договор между страховщиком и страхователем, который страховой медицинской организацией со страхователем, в соответствии с которым медицинская организация обязана организовывать и финансировать предоставление застрахованному качественную медицинскую помощь в определенном объеме, предусмотренные программой добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). 3 cтр18].

Субъекты договора добровольного медицинского представлены на рисунке 5.

Рис. 5 — Субъекты добровольного медицинского страхования

В состав медицинских учреждений входят:

• — ЛПУ;
• — медицинские институты;
• — научно-исследовательские учреждения;
• — частные предприниматели, оказывающие медицинские услуги (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, добровольное медицинское страхование строится:

— на коллективной основе;

— на индивидуальной основе.

Страхователями являются лица, указанные на рисунке 6.

Рис. 6 — Виды страхователей добровольного медицинского страхования

Отличие добровольного медицинского страхования от обязательного проявляется:

• — это прежде всего отрасль коммерческого страхования;
• — сфера личного страхования;
• — застрахованный получает медицинскую помощь в размере уплаченной страховой премии.

Полагаем, добровольное медицинское страхование более эффективно в отличии от обязательного медицинского страхования, так как соответствует пожеланиям клиента. В таблице 5 представлены доходы от предпринимательской деятельности, полученные от оказания медицинских услуг. 18].

Таблица 5 — Таблица доходов от предпринимательской деятельности и ДМС у ЛПУ г. Спасск — Дальний за 2010;2012 гг.

Таким образом, на лицо рост абсолютных значений по всем показателям. Чётко прослеживается увеличение доходов от предпринимательской деятельности в целом, но в основном достигается за счет платных услуг. В 2011 году доля ДМС в общих количествах уменьшилась.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

В большинстве случаев страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).