Оптимизация контрактных отношений в сфере материального обеспечения в здравоохранении

Оптимизация контрактных отношений в сфере материального обеспечения в здравоохранении

• Введение
• Глава 1 Теоретические основы контрактных отношений в сфере материального обеспечения в здравоохранении
• 1.1 Теория контрактов. Взаимодействие государства и частного сектора на основе контрактов
• 1.2 Процесс контрактации и виды контрактов в здравоохранении
• Глава 2 Практика контрактных отношений в российском здравоохранении
• 2.1 Направления совершенствования, оптимизация контрактных отношений в российском здравоохранении
• 2.2 Включение специалиста в контрактные отношения
• Глава 3 Рекомендации по оптимизации контрактных отношений в российском здравоохранении
• 3.1 Рекомендации по решению проблем контрактных отношений в России
• 3.2 Рекомендации по совершенствованию контрактных отношений в свете Концепции развития системы здравоохранения
• Заключение
• Список литературы

Актуальность темы

курсовой работы заключается в том, что эффективное использование системы контрактных отношений между субъектами системы здравоохранения имеет решающее значение для оптимального использования ресурсов отрасли при удовлетворении потребностей населения в медицинской помощи. Основной проблемой советского здравоохранения был остаточный характер его финансирования. С той поры мероприятия по его реформированию в основном касались изменения потоков финансовых средств и каналов финансирования. Экономический рост, начавшийся в 1999;2001 гг. и связанный с конъюнктурой цен на энергоносители сопровождался соответствующим ростом деловой коррупции. Общая сумма взяток в период 2001;2009 г. выросла в десятки раз. Наряду с теневой составляющей экономики, по разным отраслям оцениваемой от 30% до 90% и составляющей второй федеральный бюджет, возникла теневая социальная сфера, резвившаяся систему неформальных отношений и в здравоохранении. Несмотря на то, что с 2000 г. государственное финансирование здравоохранения в реальном выражении увеличивается, расходы населения на медицинские услуги росли более быстрыми темпами. В итоге доля средств населения в финансировании здравоохранения, составлявшая в 1994 г. 11% достигла в 2005 г. 34%. При слабой, около 1% стационарной и 8−9% амбулаторной представленности частных медицинских организаций, объем платной помощи за счет средств населения превысил 42% и приблизился к 50% совокупных расходов на здравоохранение, и сегодня продолжает расти, по состоянию на 2009 г. более чем вдвое превысив аналогичный показатель в странах Европы Шишкин С., Попович Л. Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения — М.: ИЭПП, 2009. С. 89.

Действующая бюджетно-страховая модель ОМС благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения, но лишь условно может считаться страховой, поскольку работающие в ней страховщики ограничены в исполнении своей главной функции — управлении рисками. В ст. 15 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499−1 «О медицинском страховании граждан в РФ» Закон РФ от 28.06.1991 N 1499−1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920. (в действующей редакции) собственно страховая деятельность в ОМС представлена лишь требованиями к страховщикам осуществлять деятельность в ОМС на некоммерческой основе и создавать резервные фонды (страховые резервы).

Институциональной причиной такого развития событий в системе финансирования здравоохранения стала проблема, с которой пришлось столкнуться России и другим странам СНГ в процессе трансформации, — это синдром неэффективного государства. Прежде всего, следует отметить чрезмерное вмешательство государства в деловую активность граждан и предприятий, которое ведет к паразитической эксплуатации бизнеса чиновниками и правоохранительными органами, в чрезмерной милитаризации государственных функций (типичное наследие царской России и СССР), в отсутствии гражданского, демократического контроля над структурами, в чрезмерной централизации, недоверии региональному и местному самоуправлению, в дефиците демократии, институтов гражданского общества, свободных средств массовой информации и прозрачности работы государственных органов разных уровней. Одновременно государство не способно эффективно предоставлять основные общественные блага.

Модель социального страхования, основанная на разделении функций управления, производства и реализации медицинских услуг на уровне только юридических лиц, без реформы отношений собственности, оказалась неконкурентноспособной. Модель социального страхования вообще и обязательного медицинского страхования в частности, изначально предложенная для сдерживания госрасходов, сегодня представлена лишь на уровне названия при фактическом возврате к бюджетной модели. Система обязательного медицинского страхования как страховая структура, обеспечивающая денежное возмещение внутри системы независимо от географии учреждений, включенных в нее, не состоялась. Страховые полисы без индивидуального денежного наполнения лишь подтвердили обязательства по обслуживанию контингента, проживающего на территории регистрации. Сохранение нормативного планирования по численности населения на койко-дни, условные посещения врача поликлиники, финансирование по смете само по себе явилось непреодолимым институциональным барьером для реализации страхового принципа. Сегодня страховые компании в системе ОМС фактически отлучены от страховой деятельности: налоги собирает инспекция по налогам и сборам, средства аккумулируются в системе федерального казначейства, территориальные фонды ОМС сами финансируют больницы и поликлиники, отсутствует система соцстрахования и соплатежей, право на выбор врача и учреждения не реализуется, сам застрахованный не оплачивает даже части своей страховки, не имеет индивидуального счета с реальным денежным наполнением. Сложившаяся структура ОМС — прямая имитация конкурентной модели без всяких шансов обеспечить ее реализацию в будущем Акопян А. С. Финансово-экономический анализ проблем здравоохранения в кризисных условиях // ГлавВрач, 2009, N 5/.

В современных условиях поиск новых путей повышения эффективности финансирования здравоохранения приводит к необходимости введения элементов контрактных отношений между участниками системы здравоохранения.

Проблемы контрактных отношений затронуты в работах В. Автономова, А. Аузана, С. Афонцева, Ю. Латова, В. Найшуля, Р. Нуреева, А. Олейника, В. Радаева, В. Тамбовцева, А. Шаститко и др. Непосредственно определенными вопросами контрактного государства занимается А. Аузан.

Объектом курсовой работы выступает государство как экономическая организация, выступающая в роли организатора и участника взаимодействия в сфере здравоохранения всех его субъектов.

Предметом курсовой работы формирование контрактных отношений в здравоохранении в интересах населения страны.

Цель курсовой работы заключается в разработке методологических и теоретических подходов к анализу процессов формирования контрактных отношений в сфере материального обеспечения здравоохранения и выявление на этой основе возможных тенденций его становления в России.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

ѕ определить на основе анализа различных направлений современной экономической науки методологические подходы к становлению контрактных отношений в сфере здравоохранения;

ѕ выявить критерии и возможные виды контрактных отношений в сфере здравоохранения;

ѕ выявить возможные тенденции формирования контрактных отношений в сфере здравоохранения и сделать на этой основе ряд рекомендаций по направлениям реформирования принципов взаимодействия государства с субъектами сферы здравоохранения.

Теоретическую и методологическую основу курсовой работы составляет неоинституциональный подход к государству как специфической экономической организации, отдельные теоретические положения неоинституциональных концепций (теория прав собственности, теория трансакционных издержек).

В качестве информационной базы курсовой работы использовались официальные статистические материалы по уровню развития экономики России, материалы современных научных работ ведущих зарубежных и отечественных ученых по отдельным аспектам построения и реформирования системы здравоохранения, научных конференций, а также монографии и другие источники по вопросам, имеющим непосредственное отношение к теме курсовой работы.

Глава 1 Теоретические основы контрактных отношений в сфере материального обеспечения в здравоохранении

1.1 Теория контрактов. Взаимодействие государства и частного сектора на основе контрактов

Сегодня в РФ преобладает сметно-бюджетное распределение средств в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в привязке к объемным показателям, что приводит к неэффективному расходованию ресурсов, наращиванию объемов медицинской помощи и незаинтересованности руководителей здравоохранения к расширению профилактики и применению ресурсосберегающих технологий. В странах с развитой рыночной экономикой в государственной системе здравоохранения активно используются рыночные механизмы на уровне поставщиков медицинских услуг. Cреди них:

1. возможность для граждан выбора ЛПУ через повышение информированности пациента о качестве работы ЛПУ;

2. создание конкуренции между ЛПУ по критерию качества там, где это возможно;

3. привлечение учреждений всех форм собственности к исполнению государственного заказа на контрактной основе по установленным тарифам;

4. привязка финансирования ЛПУ и оплата труда медицинских работников к объемам и качеству оказанной медицинской помощи;

5. расширение прав и полномочий руководителей ЛПУ в управлении ЛПУ, поэтапное изменение организационно-правовых форм государственных и муниципальных ЛПУ (при этом важно определить перечень учреждений, которые будут находиться только на бюджетном финансировании).

В настоящее время происходит переориентация государственного влияния от вмешательства к его эффективности и степени удовлетворения потребностей населения. При этом США и западноевропейские страны вводят в государственное регулирование рыночные механизмы и рыночную мотивацию. Одновременно государство формирует общенациональные приоритеты, механизмы стимулирования за лучшее выполнение контрактов. Современная экономическая практика развитых постиндустриальных государств давно уже не отождествляет государственное регулирование с государственным сектором экономики Егоров В. С. Философия открытого мира. Государственное регулирование и контрактная экономика — М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002. С. 89.

Государство посредством развитой системы контрактных отношений полностью определяет развитие частного сектора экономики. Это предполагает подход, связанный с оценкой реального государственного влияния и его модификацией с позиции теории контрактов.

Теория контрактов — раздел теории управления социально-экономическими системами, изучающий теоретико-игровые модели взаимодействия управляющего органа — центра (principal) — и управляемого субъекта — агента (agent), функционирующих в условиях внешней вероятностной неопределенности Бурков В. Н., Заложнев А. Ю., Кулик О. С., Новиков Д. А. Механизмы страхования в социально-экономических системах. М.: ИПУ РАН, 2001. С. 24.

Контракт — это совокупность правил, структурирующих в пространстве и во времени обмен между двумя (и более) экономическими агентами посредством определения обмениваемых прав, взятых обязательств и определения механизма их соблюдения.

Контрактные отношения — совокупность развивающихся на рынке взаимодействий между локальными и глобальными контрагентами в рамках нормативно-правовых и социо-культурных норм, принятых в государстве.

Формальные контрактные отношения — отношения, которые полностью соответствуют всем элементам, входящим в понятие контракт, а также закреплены официально на бумажном носителе и заверены.

Неформальные контрактные отношения — отношения, которые содержат все элементы контракта, но официально они не закреплены и не заверены, и базируются на доверии, социо-культурных нормах, традициях, воспитании и опыте отношений Новиков Д. А. Механизмы стимулирования в динамических и многоэлементных социально-экономических системах // Автоматика и Телемеханика. 1997. № 6. С. 3 — 26.

Рис. 1. Классификация контрактных отношений Лысаков А. В., Новиков Д. А. Договорные отношения в управлении проектами. М.: ИПУ РАН, 2004. С. 87..

Существуют различные виды государства с преобладанием контрактных начал: контрактное государство «невидимой руки» и контрактное государство «помогающей руки» Соколова А. А. Модели государства в неоинституциональной экономической теорииНовосибирск, Новосиб. гос. ун-т. 2008. С. 64.

Государство «невидимой руки» минимизирует свое вмешательство в деятельность рынка, поэтому может существовать только в развитой рыночной экономике. Такое государcтво действует в условиях рыночной экономики в виде гаранта существующих деперсонифицированных норм. Второй же вид возникает на этапе ускоренной модернизации, направленной на преодоление отставания в социально-экономическом развитии в странах, не относящихся к европейской цивилизации. Таким образом, речь идет как о стадиальной специфики развития, так и о необходимости «вписывания» институтов рыночной экономики и гражданского общества в иную цивилизационную специфику.

Российское государство не может относиться к контрактному государству «невидимой руки». Возникшее в процессе распада Советского Союза российское государство сохранило традиционно авторитарный характер. Реально оно контролировалось достаточно узкой по составу «правящей группой», преемницей высшей советской номенклатуры. Избранная отечественными реформаторами модель реформ была ориентирована на формирование государства «невидимой руки», автономного от общества, что в условиях сложившейся в России институциональной среды является трудно реализуемой задачей. Государство «невидимой руки» подразумевает наличие согласования между всеми участниками своих прав и обязанностей в условиях рыночной экономики. В России же само государство взяло на себя функцию распределения данных обязанностей без какого-либо согласования. По сути, в России господствуют неформальные нормы, носящие локальный и персонифицированный характер. Создана сеть неявных контрактов между государством и другими экономическими субъектами. Субъектами возникшего «гибридного» по форме и содержанию политико-бюрократического рынка выступают: государство (в лице «правящей группы»), крупный бизнес, федеральная и региональ-ная бюрократия. В связи с тем, что на российском «гибридном» политико-бюрократическом рынке отсутствует представительство большинства граждан, представленное на нем меньшинство получает возможность в широких масштабах извлекать политическую ренту.

Анализ доходной части консолидированного и федерального бюджетов Российской Федерации за 1994 — 2007 гг. позволил сделать вывод о наличии ряда проблем, свидетельствующих о движении в сторону неконтрактного государства. К этим проблемам можно отнести:

ѕ рост доли неналоговых доходов в консолидированном бюджете (в 2000 г. — 6,5%., в 2008 г. — 19,6%);

ѕ снижение доли пяти «рыночных» налогов в структуре доходов консолидированного и федерального бюджетов (до 2003 года она составляла порядка 60 — 70%, начиная с 2004 года этот показатель в обоих бюджетах снизился до 45%-55%). Такое падение данного показателя вполне вероятно связано с сокращением ставок налогообложения, но свидетельствует о низкой доходности рыночного сектора экономики и росте рентной составляющей в бюджете.

Анализ структуры расходов федерального бюджета и развитых странах мира показал наличие существенных различий. Так, если в развитых странах мира расходы на военные и полицейско-бюрократические функции составляют 11% расходов государственного бюджета, в среднем по миру — 20%, то в России — более 40% (в бюджете 2009 года). Расходование средств на социальные нужды носит непрозрачный характер и неподконтрольно населению. Такая ситуация порождает условия для их неэффективного использования. Зачастую эти деньги расходуются на престижные проекты, а не на финансирование социальных мероприятий, касающихся большинства населения региона.

1.2 Процесс контрактации и виды контрактов в здравоохранении

Несостоятельность рынка является причиной вмешательства государства в процесс оказания медицинских услуг. Однако не следует полагать, что государство способно успешно справиться со всеми приходящими на смену рыночному механизму проблемами, возникающими в этой сфере его деятельности. Необходимость субсидирования здравоохранения вытекает из наличия внешних эффектов, а также из стремления избежать неравенства в получении услуг. Однако снижение цены на все виды медицинских услуг вызывает увеличение спроса на них выше эффективного уровня производства. Если избыточный спрос на услуги здравоохранения не подкрепляется соответствующим ростом объема их предложения, то на данном рынке возникает дефицит и появляются очереди. Государственная система субсидирования не может также гарантировать полное равенство всех граждан при получении необходимой медицинской помощи, так как сохраняет относительное неравенство доли расходов на приобретение медицинских услуг у групп населения с различным уровнем доходов.

К настоящему времени в экономически развитых странах сложились следующие системы здравоохранения: система регулируемого страхования, бюджетное здравоохранение и система частного страхования здоровья. Становление системы финансирования здравоохранения в России характеризуется поиском и построением пропорций между тремя существующими способами финансирования: бюджетной, страховой и частной. Система регулируемого страхования предполагает создание специальных фондов за счет страховых взносов уплачиваемых работодателями и администрациями субъектов Федерации из местных бюджетов. Бюджетное здравоохранение основывается на финансировании за счет средств государственного бюджета. Частная система страхования здоровья базируется на оплате медицинской помощи самим населением. В системе частного здравоохранения отсутствуют посредники в движении финансовых средств, в бюджетном здравоохранении государство осуществляет оплату всех медицинских служб, в системе регулируемого страхования появляется посредник в распределении финансовых средств — страховая компания. Механизм формирования и оценки использования денежных средств в зависимости от способов финансирования системы здравоохранения различен. В системе регулируемого страхования критерием эффективности системы финансирования выступают свобода и оперативность маневра ресурсами в рамках, определяемых договором страхования. В бюджетном здравоохранении основным показателем оценки использования финансовых ресурсов здравоохранения является соответствие направлений их расходования по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Критерием эффективности частного страхования здоровья выступает качество медицинской помощи предоставляемой частной медициной Лапасова В. В. Организационно-экономические аспекты реформирования системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации: С.-Петерб. гос. ун-т.-СПб., 2009. C. 15.

Контрактная модель строится на экoномических, а не администpативныx отношениях между финансирующей и стороной и мeдиками. Oсновой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи Чухно А. А., Крамаренко В. И., Дембский Л. К., Дударь А. П., Синельник А. В. Здравоохранение: экономика, маркетинг, менеджмент.

Учебное пособие.

Контрактная модель пpeдполагает выбор гражданами мeдицинской организaции и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Прaктически этот принцип может осущеcтвляться двумя способами. Первый — пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и вpача, учaствующих в программе гоcудаpственных гарaнтий, и пoлучает необходимую медицинскую помощь в пределaх объемов и условий, определяемых этой программой. Финанcирующая сторонa оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснoвaнность, качественные характеpистики и конечные результаты лечения. Рaзумеетcя, в реальной жизни выбоp мeста оказания медицинской помощи зависит от оргaнизации оказания медицинcкой помощи. В многоуровневой и иераpхичной системе, каковой традиционно была система рoссийского здравоохранения, выбор пациентa чаще всего определяется решениями медиков более низкогo звена oказания мeдицинской помощи, чаще всего врачами звeна первичной медико-санитарной пoмощи. То есть и в этом случае велико управляющее воздействие: деньги следуют за пациентом, но после принятия pешения о наиболее рационaльном маршруте движения пациента. Oбразно говоря, ему не оплатят из общественных средств обследование с помощью томографа при банальной головной боли.

Второй способ реализации указанного принципа — заключение договoров с тeми мeдицинскими организациями, которые уcтойчиво демонстрируют более высокие показатели деятельности и пользуются наибольшим спpосом у врачей и населения. В этом случае упрaвляющeе воздействие финансирyющей сторoны намного сильнeе. Последняя анализирует сложившиеcя маршpуты пациeнтов, определяет их рациональность и заключает догoворы с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является не только текущая информация о фактическом потрeблении медицинских услуг, но и накопленная за предыдущий период бaзa данных о пoтребительских предпочтениях.

Неоинституциональная теория оперирует понятием имплицитный контракт. Это долгосрочный контракт, в котором неформальные условия преобладают над формальными. Он исключает четкое определение условий, стороны контракта рассчитывают на их спецификацию в ходе реализации контракта. Выполнение такого контракта гарантируется взаимной заинтересованностью участников. Для его осуществления требуется определенный порядок, предполагающий иерархию или сетевые отношения ОлейникА.Н. Институциональная экономика. -М., ЮНИТИ, 2000. Именно по этому пути пошла реформа здравоохранения Великобритании на втором этапе ее осуществления (после 1997 г.) Во-первых, ежегодные контракты с поставщиками услуг уступили место долговременным контрактам (на 3−4 года). Во-вторых, допускается возможность совместного пересмотра условий контракта. В-третьих, договоры утрачивают гражданско-правовую силу, принимая форму общих соглашений. Необходимо также учитывать, что в здравоохранении велика роль планирования. Планы покупателя медицинских услуг должны согласовываться с планами медицинских организаций. А это предполагает кооперацию, а не конфликт интересов Шейман, И. М. Конкурентная модель обязательного медицинского страхования: опыт Нидерландов и его значение для России/ И. М. Шейман// Экономика здравоохранения. № 4. 2007.

Контрактная модель предполагаeт дополнительные затраты на осущeствление договорных отношeний. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести серьезный анализ их деятельности, сформировать планы окaзания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, оргaнизовать их мoниторинг и оценку. Если рассматривать систему ОМС как ваpиант контрактной модели отношений, то к этому надо прибaвить затраты на сбор взносов, формирование информационной базы о застрахованных и т. д. В совокупности это расхoды на ведение дела или административные издержки.

Важно отметить, что контрактная модель экономических отношений мoжет действовать при любой cистеме финансирования здрaвоохранения. Опыт Великобритании, Швеции и ряда другиx западных странсвидетельствyет о том, что разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи возможно и в бюджетной сиcтеме финансирования. Для этогo необходимо соблюдение, как минимум, двух условий. С одной стороны — орган управления здравоохранением отказывается от прямогo управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договоpной oснове, с другой — медицинское учреждение обладает хозяйственной самостoятельноcтью.

Глава 2 Практика контрактных отношений в российском здравоохранении

2.1 Направления совершенствования, оптимизация контрактных отношений в российском здравоохранении

Можно выделить следующие ключевые факторы, которые будут определять развитие здравоохранения в предстоящее десятилетие:

ѕ темпы развития экономики, определяющие возможности государства, населения, работодателей расходовать средства на здравоохранение;

ѕ приоритетность развития здравоохранения в политике государства, измеряемая долей государственных расходов на здравоохранение в ВВП;

ѕ изменения в способности государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения;

ѕ изменения в отношении граждан к своему здоровью, определяющие готовность тратить свои средства на профилактику и лечение заболеваний;

ѕ изменения в готовности работодателей инвестировать ресурсы в здоровье своих работников Шейман И. М., Шишкин С. В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи // ГлавВрач, 2009, N 7.

Разная динамика этих внешних по отношению к системе здравоохранения факторов будет создавать условия для формирования разных моделей здравоохранения. Вместе с тем, этот процесс будет во многом определяться содержанием проводимой государственной политики в сфере здравоохранения.

Серьезным тормозом нормального развития здравоохранения являются деформированные контрактные отношения, одним из контрагентом которых является государство. В решении комплекса проблем здравоохранения важнейшее значение имеет понимание природы государственного регулирования как контрактной по своей сущности.

Модель финансирования здравоохранения с доведением средств через систему ОМС и страховые компании приведена на рис. 1. Для осуществления реформы необходимо внедрить рыночные (экономически эффективные) механизмы в управление государственной системой здравоохранения, а именно:

ѕ предоставить возможность выбора ЛПУ там, где это возможно, для граждан РФ через повышение информированности пациента о качестве работы ЛПУ и наличие единой государственной тарифной политики. При этом необходимо установить ограничения этого права через рекомендацию врача на госпитализацию и наличие перечня ЛПУ, в которые может свободно обратиться пациент в течение определенного периода;

ѕ создать конкуренцию между ЛПУ по критерию качества там, где это возможно, например в крупных городах. Привлечь учреждения всех форм собственности к исполнению государственного заказа на конкурсной основе путем заключения контракта по установленным государственным тарифам;

ѕ привязать финансирование ЛПУ и оплату труда медицинских работников к объемам и качеству оказанной медицинской помощи;

ѕ расширить права и полномочия руководителей ЛПУ в сфере управлении ЛПУ, поэтапно изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных ЛПУ (при этом важно определить перечень учреждений, которые будут находиться только на бюджетном финансировании)

Рис. 1. Модель финансирования здравоохранения с доведением средств через систему ОМС и страховые компании

Совершенно очевидно, что в указанной схеме отношения по обеспечению могут быть как контрактными, так и при озвучивании слова контракт — формальность. При этом отношения в сфере материального обеспечения целесообразно развивать в следующем виде.

Рис. 2. Процесс управления контрактами на товары и услуги в сфере здравоохранения

По оценкам специалистов, сегодня невысокий процент оказанных медицинских услуг и поставленных материальных ресурсов надлежащего качества. В контрактной системе необходим контроль обеспечения качества оказания медицинских услуг и поставок товаров, ориентированный на основные задачи по созданию и развитию системы управления контрактными отношениями в здравоохранении и важной составляющей частью которой должна стать система ведомственного контроля качества медицинской помощи (рис. 3.).

Рис. 3. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи

Алгоритм обеспечения качества материального обеспечения зависит от взаимодействия врача и пациента, что позволит обеспечить удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой. Контроль качества принимает сигналы отклонения и возвращает систему материальных поставок в нужное русло.

2.2 Включение специалиста в контрактные отношения

Действующая в рамках ОМС система оплаты медицинской помощи преимущественно по числу посещений поликлиники и койко-дням не мотивирует врачей на развитие ресурсосберегающих медицинских технологий, что приводит к риску неконтролируемого роста расходов на медицинскую помощь. Сочетание этого риска с колебаниями уровня заболеваемости (потребности в медицинской помощи) во времени и в пространстве по территории России и с региональными различиями в финансовом обеспечении здравоохранения вызывает опасность исчерпания финансовых ресурсов без достижения значимых для общества результатов — снижения заболеваемости, повышения продолжительности трудоспособной и активной жизни граждан.

Учитывая, что для сферы здравоохранения характерна высокая трудоемкость оказываемых медицинских услуг, решение вопроса повышения уровня медицинского обслуживания в значительной степени также связано с совершенствованием кадровой политики в отрасли.

Данная политика прежде всего затрагивает вопросы оплаты труда медицинского персонала. Улучшение качества медицинской помощи будет невозможно осуществить без совершенствования механизма начисления оплаты труда медицинским работникам и роста их материальной заинтересованности в конечных результатах своей деятельности. Действующая в нынешних условиях система оплаты труда медицинских работников не только не способствует заинтересованности в результатах своего труда, но и не обеспечивает нормальных условий жизнедеятельности работникам здравоохранения.

Введение

в 1992 г. Единой тарифной сетки не решило коренным образом проблемы низкого уровня оплаты труда медицинского персонала. Ее величина по-прежнему остается низкой.

Значительное повышение заработной платы участковым врачам и медсестрам в рамках национальных проектов в 2006 г. не смогло решить проблему низких заработков. Эта мера не носила системного характера и вызвала лишь обострение социальных противоречий, зависть в среде медиков, поскольку врачи-специалисты прибавки к заработной плате не получили. Например, в г. Владимире в феврале участковые врачи получали от 13 до 18 тыс. руб., медсестры — от 8 до 10 тыс. руб., в то время как заработная плата «узких» специалистов высших категорий, с огромным опытом и даже ученой степенью была не выше 3,5 тыс. руб. Мигранова Л. Проблемы реформирования оплаты труда в бюджетной сфере // Народонаселение, N 3, 2009. C. 46. Такой же спорной оказалась идея награждать большой премией (100 000 руб. а с 2010 200 000) отдельных учителей, средняя заработная плата которых в 2009 г. составила менее 8 тыс. руб.

Заработная плата в наших ЛПУ, как и в советские времена, исчисляется в «ставках». Свободные (незанятые) ставки разбираются («разрабатываются»), то есть фонд заработной платы учреждения полностью разбирается независимо от результатов труда, как конкретного работника, так и учреждения в целом. В этих условиях говорить об экономии средств, ресурсов учреждения, о заинтересованности персонала в конечных результатах своего труда не приходится. Многие сотрудники проповедуют «догму»: «мы работаем так, как нам платят», подразумевая, что их формальное присутствие на работе и тот объем работы, который они сами себе определили, соответствуют уровню получаемой заработной платы. При этом между сотрудниками существует конкуренция за свободные ставки с целью увеличения своих доходов, но без качественной отработки обязанностей по дополнительным ставкам. Это часто приводит к отказу в приеме в штат отделений новых сотрудников при наличии свободных ставок.

Таким образом, сформировался порочный круг проблем: с одной стороны, иждивенческая позиция работников, с другой, невозможность администрации укомплектовать учреждение недостающими сотрудниками для улучшения показателей работы ЛПУ, причем и те, и другие ссылаются на одну причину — низкий уровень заработной платы.

Такая ситуация является следствием неэффективной экономики ЛПУ, отсутствия экономического анализа деятельности отделений и специалистов учреждений, рациональных управленческих решений администрации, основанных на процессном подходе, заинтересованности сотрудников в конечном результате своего труда (то есть качестве медицинской помощи). При этом действие большинства руководителей учреждений здравоохранения сводится к реализации «концепции выживания». Калмыков А. А., Сенченко А. Ю. «Концепция выживания» как основная форма существования большинства лечебно-профилактических учреждений России//Здравоохранение РФ. — 2005. — N 6. — С. 46−48.

В этой связи представляет интерес мировой опыт организации и стимулирования труда на базе оценки индивидуального вклада сотрудника в полученный результат, качества выполняемых работ. Условно можно выделить три варианта оплаты труда: американский, японский, западноевропейский Ивлев А. Организация и стимулирование труда: зарубежный опыт/Ред. А. Ивлев, Ю. Гарайбех // Человек и труд. — 2009. — N 12. — С. 61−64. В их основе лежат следующие принципы расчета вознаграждения:

ѕ При расчете оплаты труда должны учитываться: результат деятельности организации, подразделения, структурной единицы, специалиста (как конкретный, так и результат, ориентированный на перспективу), фактический трудовой вклад сотрудника в полученном результате, эффективность труда, квалификация специалиста, его способность заменить другого сотрудника.

ѕ Оплата труда осуществляется согласно ценности каждого вида деятельности и различается в производственных и обеспечивающих структурных подразделениях.

ѕ Общие характеристики (критерии оценки) должны обеспечивать сравнение всех должностей и выступать в качестве факторов, по которым оценивается определенная должность по отношению к другим должностям.

ѕ При расчете величины оплаты труда не должны учитываться человеко-часы, проведенные на рабочем месте, возраст работника.

Реформа системы оплаты труда в здравоохранении при переходе на контрактные отношения потребует:

ѕ проводить учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений);

ѕ осуществить оплату труда по конечным результатам труда, то есть создать мотивационные условия для полного раскрытия трудового потенциала каждого работника;

ѕ объединить коллективы структурных подразделений (отделений) единой задачей, выплачивая общий процент премирования для всех;

ѕ в разы повысить эффективность использования ресурсов ЛПУ.

При переходе на контрактную систему отношений в здравоохранении актуализируется проблема определения качества работы специалиста. критерий качества работы специалистов является непреходящей темой. Здесь заинтересованность пациента и врача должна быть системой, которая должна способствовать повышению качества оказания медицинской помощи. Однако в России сейчас в деятельности здравоохранения, особенно его первичного звена, превалируют количественные показатели, а не качественные. Очень высок коэффициент совместительства. Практически 70−80% врачей, работающих в первичном звене здравоохранения, вместо того, чтобы работать на одну ставку, работают на полторы ставки. И, вполне естественно, конечно, качество от этого страдает.

В настоящее время нет единого федерального акта, раскрывающего понятие и содержание качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что на практике пациент не в состоянии оценить качество оказанной ему помощи. Понятие «качество медицинских услуг» определяется лишь договором между сторонами (между застрахованным и страхователем, между страхователем и медицинским учреждением), в то время как оно «заслуживает» публично-правового закрепления.

Но могут ли стандарты предусмотреть индивидуальный подход к лечению пациента? И насколько врач будет свободен в выборе препарата или метода, если его работу ограничат стандартом?

Стандарты предусматривают индивидуальный подход, но в определенных рамках. Однако, в мире нет ни одной эффективной системы стандартизации здравоохранения. — Система здравоохранения США — одна из худших в мире. Это признают все, включая Соединенные Штаты. Стандартов в Америке много. В одной больнице больные могут получить лечение по 20 стандартам при одной и той же болезни. Если у пациента нет страховки, ему обеспечат лишь минимальное лечение (экстренную помощь). А мы знаем, что 40% граждан в США страховки не имеют Маслова М. Стандартизация с препятствиями // Медицинский вестник, 2008, N 34.

Формы мотивации врача — это своеобразный «социальный контракт», заключаемый обществом с каждым специалистом. Он отражает репутационные характеристики врача и по определению должен быть индивидуальным, выходящим за рамки единых нормативов (например, единой тарифной сетки). Недостаточно создать конкурентную среду, нужно поставить врача в центр отношений сетевого типа, где репутация является главным фактором успеха. Важнейший фактор таких отношений — профессиональная самоорганизация врачей Чиркин В. Е. Государство социального капитализма (перспектива для России?) // Государство и право. 2005. N 5. С. 56.

На основании проведенного исследования ясно, что контрактная система взаимоотношений в материальном обеспечении современного здравоохранения возможна в рамках намеченного на рис. 1 реформирования системы финансирования здравоохранения. Вопрос в том, будет ли эта реформа формальной, когда будут продекларированы принципы контрактации, а потребитель опять будет лишен выбора, или деньги пойдут за пациентом.

Глава 3 Рекомендации по оптимизации контрактных отношений в российском здравоохранении

3.1 Рекомендации по решению проблем контрактных отношений в России

Контрактная система представляет собой своеобразный симбиоз рыночных и нерыночных начал экономической организации, получающий свое материальное воплощение в юридическом документе (соглашении), который регулирует экономические отношения.

Контрактная система не может быть оторванной от общего уровня развития не только экономической, но и правовой системы той или иной страны.

К настоящему моменту в России существует ряд проблем, препятствующих формированию контрактного государства, что показывает ограниченность возможностей для формирования в здравоохранении России контрактных отношений. Для стимулирования процессов становления в контрактных отношений в российском здравоохранении необходимо реализовать ряд мер. Необходимо найти решение проблем, связанных с межбюджетными отношениями и перераспределить полномочия по формированию доходов и санкционированию расходов.

Следует переопределить функции региональных и местных органов власти, исходя из оценки многообразия сложившихся реалий, при гарантированном обеспечении возложенных на них обязательств легальными источниками финансирования. Кроме того, данный процесс потребует демократизацию всей общественной жизни. Трудно представить себе реализацию этих идей в государстве, насквозь пронизанном коррупцией, включая правоохранительные органы. Сфера здравоохранения отражает общее состояние дел в России.

Анализ хода рыночных реформ в отдельных западноевропейских странах, прежде всего в Великобритании, Германии, Нидерландах, Швейцарии говорит о необходимости приемлемого уровня трансакционных издержек. Затраты на подготовку, заключение и мониторинг выполнения контрактов должны оправдывать те выгоды, которые они обеспечивают с точки зрения повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. При этом нужно обеспечить повышение гибкости труда и капитала.

Нарастающий финансово-экономический кризис уже привел к сокращению планируемых доходов бюджетов субъектов РФ и соответственно планируемых приростов расходов на здравоохранение; в течение 2009 г. видно абсолютное сокращение этих затрат. Особенностью протекания нынешнего кризиса являются постепенность его нарастания и ожидаемый длительный период выхода из кризиса. Это сгладит остроту назревающих проблем и может создать иллюзию относительного благополучия в системе здравоохранения по сравнению с другими отраслями. Вместе с тем задержки реакции на эти процессы грозят тем, что произойдут необратимые сдвиги в уровне платности оказания медицинской помощи, развитии практик неформальной оплаты, снижении доступности медицинской помощи для значительной части населения, что в конечном итоге приведет к ухудшению показателей общественного здоровья. Главными задачами государственной политики в сфере здравоохранения — внедрение контрактных отношений финансирующей стороны и организаций здравоохранения, определяющих права и обязанности сторон в обеспечении населения медицинской помощью, включая финансирование по установленным тарифам определенных, реструктурированных, сбалансированных и согласованных объемов медицинской помощи и обеспечение экономической самостоятельности организаций здравоохранения в использовании зарабатываемых финансовых средств (поликлиники при этом могут финансироваться по нормативу на одного прикрепленного жителя).

Таким образом, нынешний этап реформы здравоохранения протекает в условиях дефицита бюджета и соответственно финансирования. Усугубление проблем с выделением необходимых денежных средств может серьезно подорвать сущность контрактных отношений в здравоохранении если определять их с позиции сложившихся взглядов в развитых странах.

3.2 Рекомендации по совершенствованию контрактных отношений в свете Концепции развития системы здравоохранения

По данным, приведенным в проекте концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г., фактические значения подушевых нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий колеблются от 1723 руб. в Республике Ингушетия до 26 918 руб. в Чукотском автономном округе при среднем в 2007 — 2008 гг. нормативе по России в 5150 руб. Субвенции Федерального фонда ОМС сглаживают эти различия, но лишь частично, с 15 до 3 — 4 раз. В условиях кризиса это может привести к разбалансировке финансового обеспечения системы здравоохранения. Во избежание этой опасности необходимы изменения в системе ОМС. Сегодня обсуждаются различные подходы, которые можно свести к двум принципиально различным моделям: возврат к бюджетно-распределительной модели финансирования здравоохранения или сохранение бюджетно-страховой модели с усилением страховых принципов.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения и образования в субъектах РФ, стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т. е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства. Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

В ходе реализации пилотного проекта совершенствовались подходы к оплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник — подушевой норматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели. Юрин А. В. Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения // Ремедиум, 2009, N 8−9.

Первая модель: поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель: фондодержание, т. е. способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Элементы частичного фондодержания внедряли 11 субъектов РФ. Амбулаторно-поликлиническим учреждениям выделялся дифференцированный подушевой норматив финансирования, который включал средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС и прикрепленным к амбулаторно-поликлиническому учреждению. При этом данный норматив претерпел существенные методологические изменения, поскольку появился дополнительный набор коэффициентов, который позволил дифференцировать подушевой норматив: половозрастная структура, отдаленность территорий, участков, коэффициент урбанизации. Основными задачами введения системы фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений являются:

ѕ стимулирование расширения объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;

ѕ стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);

ѕ сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;

ѕ стимулирование профилактической направленности работы первичного звена.

Внедрение нового способа оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансирования позволило создать условия для укрепления финансово-экономической деятельности ЛПУ, что сопровождалось увеличением оплаты 1 койко-дня на 34,8% и 1 посещения — на 70,2%.

Кроме того, субъекты РФ, принимавшие участие в пилотном проекте, осуществляли реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов. Это производилось посредством включения дополнительных выплат к базовой ставке, ежегодно индексируемой и направленной на обеспечение заинтересованности медицинских работников в улучшении качества оказываемых ими медицинских услуг.

Оплата труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов предполагает выплаты компенсационного характера с применением повышающих коэффициентов и выплаты стимулирующего характера. Выплаты компенсационного характера предполагают применение коэффициентов, отражающих условия работы медицинского персонала, их квалификацию, а также коэффициент качества, учитывающий конечные результаты деятельности медицинских работников. Выплаты стимулирующего характера направлены на оплату видов работ, не входящих в должностные обязанности, они имеют как регулярный, так и разовый характер.

По данным территориальных фондов обязательного медицинского страхования, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб населения на качество медицинской помощи, на взимание платы за лекарственное обеспечение и за помощь, оказанную по программам ОМС в медицинских организациях. Внедрение преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающих технологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.

Эти меры должны создать экономический механизм реструктуризации в системе здравоохранения, интенсификации лечебно-диагностического процесса, повышения качества медицинской помощи через внедрение отраслевых систем оплаты труда по его объему и качеству.

Первый этап в решении этой проблемы — изменение методики формирования территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи с планированием ее объемов исходя из разработанной методики определения себестоимости медицинской помощи.

Необходимым условием проведения качественных реформ и совершенствования экономических отношений является создание современной научно-педагогической и практической школы специалистов в области организации и экономики здравоохранения, хорошо разбирающихся в особенностях действующих в мире систем здравоохранения и тенденциях в их развитии (включая системы оплаты медицинских услуг, труда медицинского персонала, управления качеством в здравоохранении, образовательные системы, медицинскую информатику, тенденции в состоянии здоровья населения и пр.).