Особенности психотерапии пострадавших с реакцией горя

Негосударственное образовательное учреждение УНИВЕРСИТЕТ «НОВОЕ СОЗНАНИЕ»

ФАКУЛЬТЕТ Прикладной психологии и педагогической медицины КУРСОВАЯ РАБОТА

по программе «Психология»

на тему:

Особенности психотерапии пострадавших с реакцией горя Слушатель:

к.м.н. Верещагина Д. А., группа № 20.

Москва — 2012

Список принятых сокращений

Глава 1. Теоретические аспекты

1.1 Психоэмоциональное состояние больных с реакцией горя

1.2 Этапы горя и особенности психотерапевтической помощи на каждом этапе

1.2.1 Шок и оцепенение

1.2.2 Отрицание и отстранение

1.2.3 Признание и боль

1.2.4 Принятие и возрождение

1.3 Взаимосвязь этапов проживания горя с ведущими

экзистенциальными позициями пациентов

1.4 Патологические реакции горя Глава 2. Результаты практической работы

2.1 Общая характеристика группы пострадавших с реакцией горя

2.2 Психотерапия и оценка её результатов Глава 3. Описание клинических случаев Заключение Выводы Список литературы Список принятых сокращений ДПДГ — метод десенсибилизации и переработки движениями глаз

ДТП — дорожно-транспортное происшествие ЛЗК — лобно-затылочная коррекция

МДПДГ — модифицированный метод десенсибилизации и переработки движениями глаз МКБ-10 — международная классификация психических болезней 10-го пересмотра НИИ СП — Научно-исследовательский институт скорой помощи НЛП — нейролингвистическое программирование ПТСР — посттравматического стрессового расстройства

DSM-IV — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (американский национальный диагностический и статистический стандарт психических расстройств 4-го пересмотра) Введение Ситуации потери кого-либо или чего-либо значимого могут вызывать реакцию горя. В литературе на тему утраты описываются такие значимые лишения, как смерть близких, развод, крах карьеры, разрыв дружеских связей, потеря здоровья, смена места жительства, уход взрослых детей из семьи и т. п. [5, 9, 16]. Однако, как сообщают некоторые исследователи, при переживании смерти значимых людей реакция горя развивается в 100% случаев и её проявления более выраженные и стойкие, чем при других обстоятельствах [4, 15, 26]. Поэтому в данной работе говорится, прежде всего, о переживаниях, связанных со смертью близких. По статистике, человек раз в 16 лет теряет близких, 30% людей живут в состоянии потери.

В научных источниках встречаются преимущественно такие синонимы реакции горя, как «реакция на утрату», «кратковременная депрессивная реакция, связанная с утратой близкого человека», «неосложнённая реакция на утрату».

В МКБ-9 реакция, связанная с горем (309.0) была описана как ответ на утрату близкого человека, обычно развивающийся после фазы шока и потрясения, проходящий фазу депрессивной сосредоточенности мыслей на умершем и постепенно завершающийся периодом разрешения, имеющий различную последовательность развития фаз реакции с возможностью перерасти в настоящее депрессивное заболевание. Согласно МКБ-10 [20], реакция горя, которая соответствует культурному уровню данного лица и не превышает 6 месяцев, квалифицируется с помощью кодов класса XXI, такими как Z71 (обращение в учреждения здравоохранения для получения других консультаций и медицинских советов, не классифицированные в других рубриках) или Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках). Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания, кодируются как F43 — реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации и F32 — большой депрессивный эпизод. В DSM-IV «реакция утраты» отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». Термин «неосложнённая реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется.

Цель исследования — разработать эффективный психотерапевтический подход, направленный на психологическую реабилитацию пациентов, переживающих горе.

Задачи исследования:

1. Изучить литературу и материалы научно-практического семинара по теме реакции горя.

2. Исследовать клинико-психопатологическую картину у пациентов с реакцией горя.

3. Провести анализ эффективности психотерапии у пациентов, переживающих горе.

4. Обобщить полученный теоретический и практический опыт.

Глава 1. Теоретические аспекты

1.1 Психоэмоциональное состояние больных с реакцией горя Э. Линдеманн (1984), говоря об остром горе как о синдроме с психологической и соматической симптоматикой, выделяет следующие патогномоничные признаки: физическое страдание, поглощённость образом умершего, чувство вины, враждебные реакции, утрата моделей поведения. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса или отсроченно, может не проявляться явным образом или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчёркнутом виде.

Человеческая психика имеет ресурсы и психологические защиты для сохранения нормального функционирования в условиях переживания горя [2, 14, 15]. Однако нередко в состоянии утраты люди не находят душевных сил, чтобы выбрать адекватный способ её проживания, и в этом случае без психотерапевтической помощи реакция горя может приобретать патологические формы и затягиваться на несколько лет [5, 6, 14]. Б. Дейтс (1999), А. В. Смирнов (1999) говорят о необходимости когнитивной работы с переживающими утрату в целях осознания ими факта потери и значения происшедшего [6, 26]. Также названные авторы подчёркивают важность выявления у пациентов и дальнейшей проработки наиболее часто встречающихся при реакции утраты деструктивных убеждений в том, что умерший являлся единственным источником позитивных переживаний и после его смерти невозможно и недопустимо жить и радоваться как прежде. Э. Линдеманн (1984), С. Левин (1996) отмечают, что основное препятствие нормальному проживанию реакции горя и выходу из неё заключается в попытках избежать сильного страдания и уклониться от выражения эмоций, необходимого для переживания утраты [14, 15]. Также названные авторы говорят о необходимости включения у пациентов «работы горя», при которой посредством «горевания» и полного погружения в воспоминания об умершем происходит спад эмоционального напряжения, выход из состояния крайней зависимости от утраченного лица и приспособление к жизни, в которой его больше нет.

Д.В. Ворден (1998) говорит о четырёх задачах, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении горя: признание факта потери (преодоление отрицания самой потери или её значимости); принятие и проживание боли, связанной с потерей; нормализация взаимодействий с окружением, в котором ощущается отсутствие усопшего; изъятие эмоциональной энергии из прошлой связи и помещение её в новые отношения.

Проживание горя, или «работа скорби», представляет собой длительный процесс, имеющий определённые закономерности. Сроки его, если не рассматривать патологическую реакцию горя, в среднем составляют 1−1,5 года [3, 5, 6].

1.2 Этапы горя и особенности психотерапевтической помощи на каждом этапе В психотерапевтической работе в настоящее время принята следующая классификация этапов проживания горя [18, 19]:

I. Шок и оцепенение (или слёзы и истерика).

II. Отрицание и отстранение.

III. Признание и боль.

IV. Принятие и возрождение.

По данным ряда исследователей, наиболее эффективным при работе с переживанием утраты является мультимодальный подход с использованием нескольких доступных психотерапевту направлений, среди которых названы эмпатическое слушание, пересказ, рациональная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия (выявление и проработка иррациональных убеждений, десенсибилизация травматических воспоминаний, переживаний и фантазий, обучение самонаблюдению), экзистенциальная психотерапия, гештальт-терапия, подходы НЛП, эриксоновский гипноз, телесно-ориентированная психотерапия, символдрама, метод активного воображения, транзактный анализ, психосинтез, семейная психотерапия, библиотерапия, синематерапия [3, 5, 6, 8, 10, 12, 16, 17, 18, 19, 23, 26, 27, 28, 30, 31]. С. В. Ковалёв (1999), работающий с реакцией горя в модальности НЛП, сообщает об эффективности техники написания «исцеляющих писем» [10, 11]. Н. В. Брычева (2002) говорит о необходимости в максимально ранние сроки проводить психокоррекционную работу с пациентами в условиях стационара, переживающими горе.

Частота и количество сессий могут варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе от личностных особенностей; этапа реакции горя, на котором начато лечение; длительности горевания; психотерапевтического запроса. Как правило, в начале терапии необходимо провести около десяти сессий с частотой 1−2 раза в неделю, в последующем сокращая до 1−2 раз в месяц, далее — по потребностям пациента. Важно научить переживающего утрату самонаблюдению, чуткому отношению к своему состоянию и методикам самопомощи. Врачу желательно быть достаточно разотождествлённым со страхом потерь, чтобы наиболее эффективно оказывать помощь пациентам. Но собственный уровень проработанности не даёт возможности вложить в сознание пациента своё понимание, видение ситуации. Пришедшего за помощью надо подводить к осознанию и освобождению постепенно, шаг за шагом, чтобы это были его понимание и достижения.

1.2.1 Шок и оцепенение (или слёзы и истерика)

Первая реакция на стресс — шок и оцепенение или истерические рыдания. Доминируют чувства удивления («За что?»), смущение («Почему я?»), обеспокоенность («Что же делать?»), далее — чувство вины («Всё ли я сделал для умершего?»). Продолжительность стадии, в среднем, до двух недель. Оцепенение — рефлекторное действие, закрывающее систему чувств. Это первая передышка перед долгой дорогой страданий к возрождению чувства радости. Первые дни после потери человек испытывает потрясение. Проявление могут быть различными — истерика или спокойствие, «замороженность». Позже человек с трудом вспоминает, что он испытывал.

Одной из важных составляющих похоронного обряда в нашей и во многих других культурах являлось народное голошение, помогавшее быстро «выплеснуть» болезненные эмоции и уравновесить своё душевное состояние [13, 33]. В нашем современном обществе, особенно в городах, не принято ярко проявлять переживание горя и говорить о нём (особенно мужчинам). Однако молчание затрудняет восстановление. Поэтому на начальном этапе задача психолога или психотерапевта — дать пациенту защиту и поощрять проявления чувств; активизировать яркие воспоминания. Если человеку трудно плакать, можно применить дыхательные техники, при которых выдох идёт со звуком — это поможет разблокировать рыдания. Нередко пациентам неловко включаться в такие упражнения; в таких случаях психотерапевт может помочь, присоединяясь дыханием и голосом, в некотором смысле выполняя функцию «плакальщика». Также важно просить пациента проговаривать сны, страхи, фантазии, поскольку они могут быть настолько страшные, что пациент не может их озвучить даже себе. Важно объяснять пациенту и его близким, что бурная эмоциональная реакция на потерю нормальна и желательна и что процессу горевания должно быть уделено внимание. Также здесь психотерапевту необходимо принять иллюзию вины пациента, как реальность, т. е. встать на позицию горюющего и не разубеждать его в том, что он виноват.

Если переживающий утрату включён в групповую психотерапевтическую работу, то основная цель заключается в установлении атмосферы безопасности и покоя. Каждый участник описывает свою утрату, которую он переживает, в любых подробностях. Необходимо поощрять людей называть имя умершего. Главная цель этого этапа — чтобы участники группы рассказывали о своих проблемах и видели, что их слушают и понимают.

Реакция утраты часто сопровождается обезвоживанием организма, ощущением физического и эмоционального истощения. Поэтому пациентам необходимо рекомендовать обильное питьё и сон.

Людям, переживающим горе, важно рекомендовать воздержаться от приёма психотропных препаратов, смягчающих душевную боль (при отсутствии серьёзных соматических заболеваний), поскольку такое «притупление» чувств приводит к увеличению сроков горевания и может включить патологические способы переживания утраты (о которых будет сказано ниже).

Хороший результат дают домашние задания, например, написать и расклеить по дому листочки со словами поддержки: «Я не всегда буду чувствовать себя так, как сейчас», «Горе не принесёт мне вреда», «Я преодолею утрату, как это сделали другие».

С самого начала психотерапевтической работы важно договориться с пациентом о том, чтобы он, по крайней мере, в течение полугода не принимал важных решений (свадьба, развод, крупная покупка, продажа), поскольку в этот период решения могут быть неадекватными, в последующем вызывающими сожаление.

В тех случаях, когда смерть произошла на глазах у пациента, при чрезвычайных обстоятельствах, и воспоминания этого момента болезненны и навязчивы, необходимо применять методики, направленные на десенсибилизацию, например десенсибилизацию и переработку движениями глаз и её модификацию (ДПДГ и МДПДГ), лобно-затылочную коррекцию (ЛЗК, модальность психотерапевтическая кинезиология) [21, 30, 31, 32].

На первой стадии переживания утраты до пациента важно донести мысль, что его жизнь не станет такой, какой она была до потери, но она будет не хуже и не лучше, а просто другая.

1.2.2 Отрицание и отстранение

На второй стадии, длящейся, в среднем, от двух недель до трёх месяцев, переживающий утрату проявляет раздражение, осуждение, злость, язвительную критику, мстительность, неистовство, склонен обвинять в случившемся внешние обстоятельства, конкретных людей или весь несправедливый мир, систему, правительство, Бога. Всеми силами души пациент отвергает случившееся, не признавая реальность утраты. Страх перед смертью порождает иррациональную веру в телесное бессмертие и свою избранность. Когда реальность утраты становиться частью жизни, то детская часть психики начинает бунтовать: «Нет, этого не может быть!», «Этого не могло произойти со мной». У пациентов могут возникнуть стойкие убеждения или фантазии, что это недоразумение и что умерший жив; ожидания, что он вернётся, с последующим включением неистовой злости и острого чувства несправедливости. Активно идут фантазии и сны с участием умершего (о загробной жизни, о том, как он может вернуться). Могут возникнуть связанные с ушедшим зрительные и слуховые галлюцинации, которые в последующем бесследно редуцируются, если реакция утраты не пойдёт по патологическому пути, при котором происходит замена реального образа умершего фантастическим фантомом. Признаки отрицания свершившегося факта потери нужно уметь распознавать. Оно может камуфлироваться как чувством злости на умершего за то, что он «ушёл», «обманул», «бросил», так и чрезмерной его идеализацией. Гнев может быть и на врача, и на тех, кто находились рядом в момент гибели, и на Бога. Иногда происходит чрезмерный упор на религию, бегство в неё. С этим часто бывает трудно что-то сделать, это — выбор пациента. Но по возможности нужно помогать горюющему сохранять критику к негативным постулатам православной церкви (например, к утверждению о том, что страдание — это наказание за грехи и одновременно — цена последующего пребывания в Раю; причём греховность декларируется как изначальная, заключённая уже в самом факте рождения человека). Может возникнуть когнитивный диссонанс между верой в справедливость Бога и гибелью близкого человека. Пациент может выбирать различные способы уменьшения этого диссонанса, например:

· решить, что Бог не добрый и не справедливый, а жестокий и карающий;

· решить, что Бога вовсе нет и всё подвержено закону случайности;

· решить, что Бог справедлив и, следовательно, покарал за грехи (самого человека или умершего);

· решить, что Бог добр и справедлив, потому и отнял самое дорогое, чтобы преподать какой-то важный урок, помочь что-то осознать;

· решить, что близкого отнял не Бог, а какие-то тёмные силы;

· решить, что Бог справедлив, и поэтому умерший сейчас в Раю, т.к. он был хорошим человеком, а в Раю лучше, чем здесь;

· продолжать верить в справедливость Бога, сказав себе, что на данном этапе нет возможности судить о причинах тех или иных Его действий по отношению к нам, т.к. Он — Бог, а значит непостижим;

· не рассматривать свою веру в справедливость Бога и факт потери во взаимосвязи; вытеснять то одно, то другое.

Врач должен помогать человеку освобождаться от самообвинительных, суеверных способов разрешения этого когнитивного диссонанса, обращаясь к разуму, к логике пациента, с учётом его умственного развития, особенностей среды, представлений о мире. С верующими надо говорить на языке их конфессии, разъяснять смысл некоторых ритуалов. Например, блины на поминках — образ Солнца; яйца — символ зарождения новой жизни; кутья — образ зерна в состоянии смерти, которое может ожить и дать колос, а также символ душевной боли, которую разделяют со скорбящими все пришедшие на поминки, съедая это блюдо поровну. В ведической традиции также присутствует ритуал предложения пищи большому количеству людей, призванный не только облегчать горюющим боль утраты, но и способствовать восхождению умершего в высшие миры (благодаря мысленному присвоению усопшему плодов благого деяния, каковым в данном случае является кормление людей). Эти ритуалы, даже не будучи понятыми, способны действовать на подсознательном уровне, давая чувство облегчения и победы жизни над смертью.

На этой стадии продолжает нарастать физическое и эмоциональное истощение, могут проявиться различные психосоматические расстройства.

Как в индивидуальной, так и в групповой работе даётся домашнее задание — написать письмо горю. Суть упражнения — персонификация утраты. Давая характеристики горю, пациент разотождествляется со своей болью, отреагирует её не на самого умершего, а на фантом горя. Письмо начинается словами: «Дорогое горе». Упражнение имеет продолжение: пишется письмо-ответ от имени горя, начинающееся словами: «Здравствуй! Я пришло для того, чтобы …», «Смысл страданий был в том, чтобы…». Эффект этих писем огромен. Пробуждение зрелой части психики через осознание, покаяние и принятие даёт стимул к росту личности пациента.

1.2.3 Признание и боль

Это самый тяжёлый, рекуррентный этап, продолжительность которого может составить годы. Без психотерапевтической помощи большинство людей проходят его долго, то убегая в фантазии, то идеализируя или обесценивая утраченное.

Признание реальности утраты является важнейшим шагом в восстановлении психических сил и возвращении полной ответственности за свои чувства. Однако признание утраты приносит сильнейшую боль, и потому временами пациент испытывает чувство тоски, безысходности, безнадежности, загнанности в угол, беспомощности, разочарования. Присутствует депрессивная установка с убеждением: «Жизнь бесполезна». Происходит периодический возврат к предыдущим стадиям горевания. Особенно остро пациент это ощущает, когда после улучшения состояния (обычно через полгода после утраты) происходят события, возвращающие к переживанию потери: знакомая мелодия, запах или человек, похожий на умершего. И тогда боль с новой силой возрождается, могут возникнуть суицидальные мысли. Именно для таких случаев врач помогает пациенту сформировать «аптечку скорой помощи», в которой помимо лекарств могут быть телефоны специалистов и близких людей, способных поддержать и выслушать; талисманы, ароматические масла, книги, кассеты с любимой музыкой, карточки с текстами, дающими силу и оптимизм; фотографии людей, животных, которым необходима любовь пациента сейчас, в реальном мире.

При суицидальных мыслях поддержкой может оказаться идея цели, миссии на Земле, которая ещё не окончена. Необходимо побуждать клиента формулировать свою экзистенциальную цель (она может быть какая угодно, от заботы о ребёнке или домашнем животном до служения людям через свою профессию или как-то иначе, или цель собственного развития, обретения мудрости), рекомендовать клиенту чаще обращаться к этой цели, писать её на бумаге и вешать на стены или класть под подушку.

Здесь своевременно побуждение пациента к осознанию и вербализации переживаний, связанных с утратой, перечислению всего того, что ушло из жизни вместе с умершим человеком. Можно попросить пациента написать список того, что он потерял вместе с ушедшим (любовь, защиту, свободу, уверенность и т. п.) и потом предложить вспомнить все ситуации из прошлого, когда чувствовал сходную потерю, от самого младшего возраста, и те ресурсы, качества своей личности, способы действия, с помощью которых он тогда справился, вышел из ситуации.

Человек, переживающий острое горе, даже приходя к врачу за помощью, часто рассуждает так: «Если я не могу помочь себе, как мне может помочь кто-то другой?». В таких случаях важно объяснить пациенту, что у него есть неисчерпаемый ресурс внутри, но иногда необходимы внешние стимулы и ресурсы, чтобы его активизировать. Мощным ресурсом является телесный контакт. Поэтому при работе с утратой показаны любые доступные врачу методики телесно-ориентированной психотерапии.

Если пациент пришёл к врачу на третьей стадии горя, но при беседе выясняется, что предыдущие этапы не были полноценно пройдены (больной запрещал себе как-либо выражать боль утраты), то необходимо, прежде всего, помочь отреагировать горе. В этом случае в начале психотерапии задачи будут аналогичны тем, что стоят при работе с переживающими первый этап горевания. Здесь можно давать домашнее задание поплакать: оставшись одному дома, зажечь свечи, включить тихую, печальную музыку, достать фотографии умершего, вспоминать утраченное, прижимая к себе подушку (дающую одновременное ощущение тепла, мягкости и инородности). В этом случае идёт воздействие на все сенсорные каналы, и освобождение от болезненных переживаний происходит наиболее полно. К тому же, нет «зрителей», перед которыми необходимо быть сильным. Продолжать отреагирование следует до полной разрядки эмоций горя и агрессии. И после этого следует включить свет, радостную музыку, принять душ, выпить как можно больше жидкости и лечь спать. Как правило, такую работу необходимо проводить неоднократно, с интервалом в несколько дней, до тех пор, пока пациент не почувствует, что больше нет потребности этого делать и что теперь он в состоянии спокойно смотреть на фотографии умершего и говорить о нём, называя его по имени. Такая работа — своего рода, ритуал, и он эффективен, поскольку на подсознательном и, возможно, архетипическом уровне человек нуждается в ритуалах, каковыми в прошлые века сопровождались все значимые события (рождение, возрастные переходы, свадьба, проводы близких и собственная смерть).

Если пациент пережил в прошлом несколько потерь, идущих одна за другой, необходима психотерапия малыми, поступательными движениями. Пациент пишет список тех, кого потерял, выбирает из него того, воспоминания о ком наиболее болезненны, и идёт работа с этой потерей.

На третьем этапе реакции горя можно рассказать пациенту о субличностях, среди которых есть «друзья» и «враги», и дать задание написать список этих двух групп качеств. Потом важно выбрать среди дружеских субличностей самую сильную и поощрять её проявления, чаще обращаться к ней; а вражеские не игнорировать, а просто знать в лицо, отслеживать — тогда они теряют свою силу (хотя их можно и проработать методом символдрамы, если пациент к этому готов). Необходимо научиться делать выбор, в каких ситуациях через какую субличность проявляться. Это стимулирует в пациенте осознание своего стержня, взрослого начала. Необходимо побуждать горюющего отслеживать свои слова: что он говорит себе, о себе, наедине с собой; ведь мы проявляем себя через то, что говорим себе. При этом важно поощрять человека быть натуральным, не замуровывать себя, не превращать в оловянного солдатика, позволять себе и мучиться, и плакать.

Важной рекомендацией на данном этапе горя является предложение провести инвентаризацию текущих контактов с другими людьми и, по возможности, ограничить или прекратить общение с теми, кто способствует погружению в самосожаление, толкает к деструктивному поведению.

1.2.4 Принятие и возрождение Первый знак того, что пройден самый тяжёлый участок пути, — это смена вопросов, которые задаёт пациент врачу. Со времени утраты самый настойчивый вопрос: «Почему это случилось со мной?». Но наступает день, когда возникает новый вопрос: «Как мне жить дальше после потери?». С этого момента пациент начинает принимать новую жизнь без того человека, которого потерял. Вопрос «Почему?» не имеет ответа. Пациенту кажется несправедливым случившееся, ему хочется узнать причину. И есть иллюзия, что, узнав причину, он почувствует облегчение. Однако этого не происходит. Вопрос «Как?» указывает на то, что пациент признал реальность утраты. И теперь психотерапевтическая работа направлена на формирование образа будущего.

Своевременными становятся трансовые методики простройки будущего, проговаривания стратегий новой жизни. Необходимо создать яркую картинку будущего. Можно спросить у пациента, о чём он мечтал до утраты, предложить написать целый список и начать реализовывать цели по шагам, оговаривая сроки реализации. Желательно, чтобы в окружении пациента начали появляться новые люди, не связанных с периодом жизни до потери.

Здесь происходит завершение работы горя. Пациент обретает возможность вспоминать положительные, смешные ситуации, связанные с ушедшим; его образ переходит в эстетическую категорию, становится ресурсной частью внутреннего мира. Поэтому необходимо символически завершить все прерванные взаимодействия с умершим, простить его и проститься. Здесь эффективны такие подходы, как методика «горячий стул» (один из инструментов гештальт-терапии), сессии символдрамы, активного воображения, позволяющие осуществить встречу «лицом к лицу» переживающего утрату с образом умершего или взаимодействие двух конфликтующих, полярных частей психического мира пациента.

Если с умершим были сложные, конфликтные отношения, пациенту зачастую не удаётся найти позитивных воспоминаний и всплывают только обиды. В таких случаях своевременно дать задание написать ушедшему «Письмо-прощение». На большом листе бумаги пишется «Письмо-прощение моего …, ФИО». И далее: «Я прощаю тебя за то, что ты…» (идёт перечисление всего, что всплывает в памяти). Параллельно пишется «Письмо-просьба о прощении», в котором после слов «Прости меня за то, что я…» перечисляется всё, в чём пациент чувствует себя виновным перед ушедшим. Эти письма можно писать неограниченное время. И однажды наступает момент, когда больше нечего написать — значит, прощение состоялось.

На завершающем этапе пережившему утрату необходима помощь в преодолении культурных барьеров, затрудняющих завершение работы горя (например, представление о том, что длительность горя является мерой любви к умершему). Именно на этой стадии пациенты часто высказывают запрос на работу с целью личностного роста, поскольку пережитая утрата меняет отношение к жизни, вынуждает пересмотреть её смысл.

1.3 Взаимосвязь этапов проживания горя с ведущими экзистенциальными позициями пациентов Человек склонен «застревать» на том этапе проживания горя, который наибольшим образом соответствует его фиксированной экзистенциальной позицией.

Первый этап, наполненный иррациональным чувством вины, отражает позицию «Я не благополучен — Вы благополучны»; третий этап, характерный истощением душевных сил, отчаянием, апатией, безнадежностью, соответствует позиции «Я не благополучен — Вы не благополучны». И если мироощущение человека по большей части сопряжено с ощущением «Я не благополучен», то, переживая утрату, он будет ходить по замкнутому кругу от вины к депрессии, поскольку так жил и до потери — это состояние знакомо и понятно. Его постоянно преследуют неудачи, и он свыкся с этим. С его точки зрения, он не заслуживает положительной оценки и похвал. Такой человек мрачен, ироничен, труден в общении. Его пассивность в конце концов формирует отрицательное отношение к нему окружающих. Пациенты с позициями «Я не благополучен — Вы благополучны» и «Я не благополучен — Вы не благополучны» блокируют психотерапию, игнорируя и свои ресурсы, и помощь извне. В поведении они пассивны или непродуктивно суетливы, фразы строят по принципу «Да, но…», психотерапевтические сессии превращают в пустые разговоры. Человек, вставший в позицию жертвы, пытается включить психотерапевта в свою игру, например в «несчастную вдову». А, как известно, «жертва» легко становится «преследователем», который в итоге скажет: «Вы так и не смогли мне помочь». Специалисту необходимо указать такому пациенту на особенности его поведения.

Человек с позицией «Я благополучен — Вы не благополучны» находится в состоянии надменного превосходства. С ним трудно общаться, поскольку он стремится подавлять и принижать других, обнаруживать врагов и затевать разбирательства. Такой пациент будет долго фиксирован на втором этапе горевания, которому свойственны агрессия, злость, обида на умершего, на врачей, на Бога. За этой агрессией стоит одиночество, потребность в поддержке и одновременно с этим — неприятие её. На первом этапе горевания пациент будет игнорировать поддержку, на втором — агрессивно отталкивать её, а на третьем — считать её бесполезной. Возможен уход в фантазии, в патологическое переживание горя. Такому человеку надо объяснять причину его агрессии, помогать её отреагировать, осознать, что за ней стоит.

«Я благополучен — Вы благополучны» — эта экзистенциальная позиция из всех четырёх является единственно здоровой и обычно осознаваемой её носителем. Такой человек поддерживает добрые отношения с окружающими. Он отзывчив, вызывает доверие, доверяет другим и уверен в себе. Будучи внутренне свободным, он не боится жить в изменяющемся мире. Зачастую старается не растрачивать время на борьбу с самим собой или с кем-то из окружающих. Полностью выйти из горя может только человек с такой ведущей позицией, потому что она соответствует этапу «Принятие и возрождение». В других случаях горе переживается бесконечно и время не лечит.

1.4 Патологические реакции горя В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию или вызывает её обострение. Тяжёлая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума от переживаний, когда появляются устойчивые мысли о членовредительстве или самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления возможны и при нормальной реакции утраты, если являются кратковременными. При депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Также чувство вины, при нормальной реакции утраты касающееся только того, что сделано или не сделано непосредственно тогда, когда близкий человек умирал, при депрессии становится тотальным, распространяется на все воспоминания, связанные с ушедшим. Даже если такие больные не суицидоопасны, им может быть присуще сильное стремление к болезненным переживаниям, и поэтому они обычно предпочитают электрошоковую терапию другим видам лечения. Согласно Р. Шейдеру (1998), клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15−20% людей, переживающих утрату. По данным Э. Б. Дубницкой (2000), у половины пациентов с реакцией горя по миновании острых аффективно-шоковых расстройств формируются клинически очерченные реактивные депрессии, длительность которых превышает 12 месяцев.

Помимо депрессии возможны и другие варианты патологической реакции утраты [2, 15, 19, 22]:

1. Запаздывающая реакция горя. Проявляется отсутствием (избеганием) тягостных симптомов в течение двух недель и более после утраты. Если тяжёлая потеря застаёт человека во время решения каких-то важных дел или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в течение длительного времени. Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чём свидетельствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяжёлую утрату, охватывает горе о людях, умерших много лет назад. Поэтому в начале работы с утратой врачу, прежде всего, необходимо выяснить, было ли горе отреагировано через слёзы в первые дни после случившегося.

2. Искажённые реакции, представляющие собой проявления неразрешившейся реакции горя. Можно выделить следующие виды таких проявлений:

· Повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни; предпринимаемая пациентом деятельность носит экспансивный характер, может иметь отношение к занятиям, которым в своё время посвящал себя умерший. Деятельность пациента в большинстве случаев наносит ущерб его экономическому и социальному положению. Человек с неуместной щедростью раздаривает своё имущество, легко пускается в необдуманные финансовые авантюры, совершает серию глупостей и оказывается в результате без семьи, друзей, социального статуса или денег. Это растянутое самонаказание связано с бессознательным чувством вины. Зная о возможности такого пути протекания утраты, врач может заключить с пациентом договор о том, что тот не будет в течение полугода предпринимать каких-либо важных, судьбоносных действий, поскольку они могут оказаться неадекватными.

· Самоотождествление с умершим: перенятие некоторых черт его характера и даже симптомов болезни. Иногда пациент может даже внешне состариться до возраста умершего, начать копировать его голос, мимику, походку. Всё это представляет собой бессознательное проявление любви и преданности умершему. Важно объяснять пациенту суть этих явлений, так как осознание ослабляет эти симптомы, позволяет разотождествиться с ними. В случае смерти старших близких родственников необходимо выяснять, какие наставления, указания давал пациенту умерший, т. к. после его смерти эти предписания, в том числе и негативные, могут активизироваться, становясь «эстафетной палочкой».

· Жизнь с фантомом умершего. Галлюцинации, возникающие в ряде случаев при неосложнённой реакции горя, ограничены мимолётно возникающими голосом или образом умершего; при патологическом же реагировании они могут стать более стойкими. Больной может удерживать в своём сознании фантом умершего, постоянно общаться с ним. В случае смерти ребёнка родители (чаще — мать), взаимодействуя с его фантомом, могут представлять взросление этого ребёнка, в подробностях фантазируя о том, как он ходит в детский сад, затем — в школу и т. п. Оказывая психотерапевтическую помощь таким пациентам, можно использовать модальность гештальт-терапии: предложить пообщаться с умершим, представив, что пациент умер, а умерший жив и ведёт себя так же, как пациент. Задать вопрос: «Что бы вы ему сказали, видя такое его поведение?». Можно просто предложить поговорить с умершим, введя в неглубокое трансовое состояние. Для тех, кто играет с фантомами умерших, такие упражнения просты и понятны, т.к. для них эти фантомы реальны. Образ в гештальте никогда не скажет ничего плохого; его ответы несут пациенту умиротворение, прощение, возможность простить и отпустить. В итоге образ умершего должен перейти в эстетическую, позитивную категорию, перестав быть чем-то, существующим в плотном плане.

· Идеализация умершего. В попытке избежать душевной боли человек вытесняет память об умершем, объёмное представление о нём реальном, со всеми его качествами, притягательными и отталкивающими. Взамен создаётся идеальный образ, не дающий прорваться живым воспоминаниям, способным причинить сильные страдания. Таких пациентов необходимо побуждать вспоминать и рассказывать в подробностях об умершем и взаимоотношениях с ним, в том числе о неразрешённых конфликтах и обидах.

· Маскированная реакция горя, при которой человек испытывает мучительные переживания, но не связывает их с утратой. Возможны радикулит, остеохондроз, различные психосоматические заболевания, такие как панические атаки, язва желудка, сахарный диабет, заболевания сердца и щитовидной железы, заболевания кожи и другие. Соматическое состояние улучшается на фоне психотерапии.

· Избегание всего, что связано с умершим (воспоминаний, общих знакомых, вещей). Происходят изменения в отношениях с близким окружением, проявляющиеся уклонением от прежнего общения, критическими, агрессивными высказываниями по отношению к родственникам и друзьям, утратой интереса к ним. В таких случаях необходимы поддержка и терпение близких.

· Яростная враждебность против определённых лиц. Часто она направляется на врача, который обвиняется в пренебрежительном отношении к пациенту. Такие больные, несмотря на резкое выражают своих чувства, в отличие от параноидных личностей, почти никогда не предпринимают никаких действий против обвиняемых.

· Одеревенелость чувств вследствие подавления агрессии. Это связано с тем, что многие пациенты, сознавая развившееся у них после утраты близкого чувство враждебности, усиленно борются против этого чувства и скрывают его насколько возможно. В итоге их поведение становится настолько выхолощенным и формальным, что напоминает картину шизофрении. В дальнейшем может произойти утрата всех форм социальной активности. Но, в отличие от эндогенного дефектного больного, пациент всё же начинает действовать по прошествии какого-то времени или при активной, побуждающей поддержке близких.

· Ночные кошмары в сочетании с отчуждённостью, самоизоляцией от общества, явлениями flash-backs, связанными с ситуацией утраты; являются признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР — F43.1). Данные симптомы, как правило, развиваются в случаях, когда смерть произошла на глазах у переживающего утрату или при чрезвычайных обстоятельствах. Здесь работа должна быть направлена на десенсибилизацию психотравмирующего момента, например, методом десенсибилизации и переработки движениями глаз Ф. Шапиро.

К патологической реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого была сильная эмоциональная связь или сложные отношения с ушедшим; одинокие, лишённые психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; люди, перенёсшие тяжёлые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребёнка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо «постыдной» смертью (самоубийство, СПИД, передозировка наркотиков) [15, 22]. Первый год после утраты особенно тяжёл для пожилых вдовцов. С другой стороны, слишком ранний повторный брак, являющийся бегством от переживания боли, тоже затрудняет разрешение чувства утраты. Патологические реакции горя не только ухудшают качество жизни, но повышают суицидальный риск, снижают порог подверженности рекуррентным аффективным расстройствам, способствуют развитию коморбидной патологии (тревожных, патохарактерологических нарушений, зависимости от психоактивных веществ).

Патологические реакции горя являются искажениями нормального горя. Причина их возникновения заключена в подсознательном нежелании, неготовности включиться в процесс горевания со всеми его закономерными этапами, неизбежной душевной болью, ведущей к трансформации, взрослению личности. У патологических реакций горя всегда есть ресурс перехода к нормальному процессу переживания утраты. Однако, становясь затянувшимися или чрезмерно выраженными, они являются поводом для обращения к психиатру или психотерапевту. Сущность психологической помощи состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу горя, помочь ему избавиться от зависимости от умершего, опираясь на внутренние ресурсы. Чрезвычайно важно отслеживать не только чрезмерные, но и слабые реакции на несчастье, чтобы предотвратить возможные отсроченные проявления реакции горя, которые могут проявиться совершенно неожиданно и оказаться разрушительными.

Глава 2. Результаты практической работы

2.1 Общая характеристика группы пострадавших с реакцией горя Психотерапия проводилась 28 пациентам с реакцией горя (11 мужчинам и 17 женщинам), находившимся на лечении в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского в различных отделениях: неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы, неотложной торакоабдоминальной хирургии, острых термических поражений, неотложной кардиологии, неотложной нейрохирургии, трансплантации печени, отделении кризисных состояний и психосоматических расстройств. У всех пострадавших при первичном психотерапевтическом осмотре наблюдались проявления реакции горя. Оценка психоэмоционального состояния пациентов осуществлялась на основании клинического наблюдения и методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге в адаптации Т. И. Балашовой (тест содержит 20 вопросов).

22 пациента потеряли близких в обстоятельствах, приведших к получению травмы и последующей госпитализации: ДТП — 11 человек, пожар — 9 человек, разбойное нападение — 2 человека. Пребывание в стационаре у этих больных совпало с первыми двумя стадиями переживания утраты: «шок и оцепенение» (или «слёзы и истерика») и «Отрицание и отстранение». На первой стадии, длящейся в среднем до двух недель и характерной преобладанием экзистенциальной позицией «Я не благополучен — Вы благополучны», у больных присутствовали чувство вины, заниженная самооценка, тенденция к самоуничижению, игнорирование собственных ресурсов и возможности получения помощи извне. У 9 пациентов обстоятельства гибели близких подпитывали переживание вины: у 4 из них родственники погибли при пожаре, у 5 — в ДТП, когда они были за рулём. Пациенты навязчиво и мучительно переживали обстоятельства травмы, думая о неиспользованных возможностях спасения погибших. В ходе психотерапии они говорили о нежелании продолжать жизнь с таким грузом вины и сожалели о том, что не погибли сами вместо тех, кого потеряли.

У больных, потерявших близких при обстоятельствах, казалось бы, не способствующих чувству вины (ДТП, в котором пациенты были пассажирами; пожар в чужом доме; разбойное нападение), это переживание, тем не менее, также присутствовало. Больные упрекали себя в недостаточной интуиции, которая могла бы предотвратить ситуацию, и даже в том, что вообще в жизни ими было сделано что-то не так и теперь погибшие расплатились вместо них.

Характерной особенностью состояния всех 22 больных было протекание первой стадии утраты по типу «шок и оцепенение», а не «слёзы и истерика». Больные пребывали в состоянии «эмоциональной замороженности», о своих чувствах говорили сдержанно, немногословно, слёзы были «скупые», без рыданий. Дополнительные страдания пациентам причиняла невозможность в связи с соматическим состоянием прийти на похороны погибших, что усиливало чувство растерянности и незавершённости. По истечению в среднем двух недель у пациентов начинали проявляться переживания, сопряжённые с экзистенциальной позицией «Я благополучен — Вы не благополучны» характерные для второй стадии утраты («отрицание и отстранение»): агрессия, злость, обида, неверие в возможность психологической помощи. Признаки отрицания свершившегося факта потери камуфлировались как чувством злости на других людей и на Бога, так и чрезмерной идеализацией погибших.

У 6 пациентов смерть близких не была сопряжена с обстоятельствами получения травмы и произошла за некоторое время (в пределах года) до госпитализации пациентов в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Двое из них были доставлены в клинику после совершённых суицидальных попыток, которые они предприняли в связи с гибелью близких. У пострадавших имели место переживания, характерные для III стадии горя, «признание и боль», сопряжённой с экзистенциальной позицией «Я — не благополучен, Вы — не благополучны». Преобладающими чувствами были печаль, отчаяние, ощущение бессмысленности и беспомощности, неверие в возможность уменьшения душевных страданий. Их психоэмоциональное состояние было крайне неустойчивым: признание потери сменялось вытеснением, вина — агрессией, присутствие в настоящем — уходом в воспоминания. После некоторого облегчения легко происходил уход в печаль при напоминании о потере.

Верующие пациенты с реакцией горя переживали когнитивный диссонанс, проявлявшийся невозможностью совместить факт гибели близких с верой в Бога. Больные выбирали различные способы уменьшения этого диссонанса: принимая решения, что: Бога вовсе нет и всё подвержено закону случайности (наблюдалось у 1 больного); Бог справедлив и, следовательно, покарал самого пациента или погибшего за грехи (наблюдалось у 3 больных); близкого отнял не Бог, а какие-то тёмные силы (наблюдалось у 2 больных); Бог справедлив, и поэтому погибший сейчас в Раю, т. к. он был хорошим человеком, а в Раю лучше, чем здесь (наблюдалось у 5 больных).

У 3 больных имело место «бегство в религию», причём происходила фиксация на деструктивных догматах христианской конфессии: убеждённость в том, что происшедшее явилось наказанием за греховность (которая у всех изначальна с момента рождения) и что нет никакой возможности осознавать причины происходящего и влиять на события своей жизни. Такая настроенность пациентов осложняла психотерапевтическую работу в первые сессии, делала контакт формальным. 2 больных в начале психотерапии были погружены в суеверные представления о влиянии на их судьбу каких-то тёмных сил, что тормозило лечение так же, как фиксация на религии.

При психодиагностике депрессии были получены показатели 67,20±7,73 баллов, превышающие пределы нормы (до 50 баллов).

2.2 Психотерапия и оценка её результатов психоэмоциональный горе переживание При работе с пациентами, переживающими утрату, применялись следующие психотерапевтические направления и методы: рациональная психотерапия, метод десенсибилизации и переработки движениями глаз в сочетании с его модификацией (ДПДГ/МДПДГ) в рамках когнитивно-бихевиоральной психотерапии, недирективная суггестивная психотерапия, методики телесно-ориентированной психотерапии, психотерапевтической кинезиологии (лобно-затылочная коррекция — ЛЗК), символдрама, метод активного воображения, психосинтез, экзистенциальная психотерапия, библиотерапия, синематерапия.

Сроки начала психотерапии варьировали в пределах от 1 до 19 (М±m=7,1±4,6) суток со дня поступления пациентов в стационар. Количество психотерапевтических сессий, проведённых с каждым больным, составило от 2 до 11 (М±m=5,1±2,3). Частота сессий варьировала от ежедневного проведения до терапии с интервалом в 7 дней. Всё вышеперечисленное зависело от тяжести психического и соматического состояния, стадии реакции горя, личностных особенностей и психотерапевтического запроса пациентов. Всего было проведено 144 сессии в рамках мультимодальной психотерапии с применением нескольких методик и их сочетаний. 20 пациентов получали психотерапевтическую помощь только в период пребывания в стационаре. 8 пациентов после выписки продолжали проходить курс психотерапии в амбулаторных условиях.

У 22 пациентов, потерявших близких в ситуации получения травмы, изначальными жалобами были частые непроизвольные воспоминания об инциденте, сопряжённые с тяжёлыми переживаниями гибели близких; что являлось симптомами становления посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). С этими больными на первой-второй сессии применялся метод ДПДГ и его модификация (ДПДГ/МДПДГ), направленные на десенсибилизацию и осмысление случившегося. В каждом случае был достигнут положительный эффект: уменьшение частоты и эмоциональной интенсивности воспоминаний о моменте травмы, освобождение от чувства вины. 8 из 22 пациентов в начале психотерапии не соглашались на повторное проживание психотравмирующей ситуации. С этими больными для снижения остроты душевной боли мы проводили сессии недирективной суггестивной психотерапии и символдрамы с использованием нейтральных, чаще природных образов, а также методики телесно-ориентированной психотерапии. При таком подходе также наблюдалась некоторая положительная динамика в психоэмоциональном состоянии пациентов. В дальнейшем эти больные высказывали готовность к применению ДПДГ/МДПДГ.

Поскольку пациенты, потерявшие близких в ситуации получения травмы, в силу своего физического состояния не имели возможности проститься с погибшими на похоронах, мы применяли символдраму и метод активного воображения, дающие больным возможность мысленно попрощаться с погибшими. Во всех случаях достигался положительный результат: уменьшение тревожности и чувства вины, ощущение незавершённости и неопределённости.

В дальнейшем мы побуждали пациентов говорить о своём горе, свободно проявляя все возникающие при этом эмоции и описывая ощущения в теле. Такой подход был актуален, поскольку характерной особенностью состояния больных было протекание первой стадии утраты по типу «шок и оцепенение», а не «слёзы и истерика». Больные пребывали в состоянии эмоциональной замороженности, препятствующей естественному протеканию реакции горя. Активное воспоминание о погибших, озвучивание всех возникающих при этом чувств и ощущений способствовало отреагированию переживания горя через слёзы. В некоторых случаях возникала необходимость в проведении разъяснительной работы среди медицинского персонала отделений, склонного ограничивать больных в эмоциональных проявлениях горя, расценивая их как ухудшение состояния пациентов. Нескольким больным в начале психотерапии было тяжело говорить о своих переживаниях, связанных с утратой. В этих случаях мы применяли метод активного воображения, помогая пациентам через спонтанно возникающие образы проживать и трансформировать своё текущее состояние.

По истечению, в среднем, двух недель с момента утраты вышеописанные пациенты переходили во вторую стадию переживания горя — «Отрицание, отстранение». На данном этапе переживания утраты была необходима работа с отрицанием пациентами свершившегося факта потери, которое камуфлировались как проявлениями злости на окружающих, так и чрезмерной идеализацией погибших. Здесь помимо психотерапевтических приёмов, побуждающих к отреагированию эмоций горя, были актуальны подходы рациональной психотерапии, направляющие больных на осознание и принятие факта потери без попыток избежать переживаний, связанных с этим осознанием. Также проводилась работа с возникшим у пациентов когнитивным диссонансом, проявлявшимся невозможностью совместить факт гибели близких с верой в справедливость Бога. Рациональная психотерапия проводилась с целью освобождения больных от самообвинительных, суеверных способов разрешения этого диссонанса посредством разъяснений, вопросов, обращения к логике пациентов, с учётом их интеллектуального развития, социальной среды, базовых убеждений. С верующими диалог вёлся на языке их конфессии, с объяснением позитивного смысла некоторых религиозных ритуалов. В результате психотерапии у больных изменились изначальные способы разрешения когнитивного диссонанса. Если в начале госпитализации они были деструктивными («Бога вовсе нет и всё подвержено закону случайности», «Бог справедлив и, следовательно, покарал самого пациента или погибшего за грехи», «Близкого отнял не Бог, а какие-то тёмные силы», «Бог справедлив, и поэтому погибший сейчас в Раю, т. к. он был хорошим человеком, а в Раю лучше, чем здесь»), то по окончанию психотерапии сформировались следующие способы выхода из диссонанса: «Бог добр и справедлив, поэтому дал возможность встретиться с любимым, прежде чем произошла его гибель, которая была предрешена»; «Бог добр и справедлив, потому и отнял самое дорогое, чтобы преподать какой-то важный урок, помочь что-то осознать».