Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации

На правах рукописи ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ СЕМЕЙНОЙ ДЕПРИВАЦИИ Специальность 14.00.18 — Психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ДЕВЯТОВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА МОСКВА — 2005

Социальная направленность современной детской психиатрии определяет приоритетные объекты научно-прикладных исследований — социально-психологические, психиатрические, психокоррекционные и реабилитационные проблемы пограничных психических расстройств у детей и подростков, обусловленных трудностями социализации ребенка прежде всего в наиболее значимых для него сферах жизнедеятельности — в семье, школе, микросоциальном окружении.

Из социальных факторов, причинно воздействующих на социализацию ребенка, следует выделить родительскую семью, которая является ключевым условием оптимального психосоциального развития ребенка и наиболее часто выступает источником нарушений возрастного психического развития, безнадзорности, беспризорности и связанных с этими социально обусловленными явлениями различными психическими расстройствами у несовершеннолетнего члена семьи. Складывающаяся в стране последние годы социальная ситуация с одной стороны создавала серьезные трудности для семьи, особенно многодетной, а с другой — сопровождалась несомненным ростом пограничных психических расстройств у несовершеннолетних, включая возрастание девиантных, делинквентных и аддиктивных форм поведения. Клинико-эпидемиологические исследования А. А. Чуркина и Н. А. Твороговой (1998, 2001) показали, что в 1998 году в амбулаторно-поликлинические психоневрологические учреждения страны обратилось за помощью 850 449 больных ребенка в возрасте 0−14 лет включительно, или 2 956,0 на 100 тысяч детского населения (около 3% детского населения). По сравнению с 1996 годом в связи с уменьшением детского населения, показатель болезненности увеличился на 4,4%.

В диагностической структуре больных детей психическими расстройствами наибольшую долю составляют больные непсихотическими расстройствами (68,1%, или 2054,7 на 100 тыс. детского населения). Среди больных непсихотическими психическими расстройствами самую большую группу по частоте встречаемости составляют дети с нарушениями возрастного психического развития в виде специфических симптомов и синдромов — 53,1%. За 90-е годы среди непсихотических психических расстройств у детей уровни болезненности увеличились практически по всем позициям: уровень болезненности неврозами возрос на 9,7%, психопатиями — на 37,5%, специфическими симптомами и синдромами — на 38,9%, реактивными состояниями — на 45,6%. Наиболее выросли показатели болезненности психосоматическими расстройствами (в 2,1 раза, или на 110,7%).

Проведенный эпидемиологический анализ направляет исследования, прежде всего, на выявление факторов риска, определяющих такую негативную динамику. В связи с тем, что существующие актуальные проблемы семьи приводят к нарушениям возрастного психического развития, росту пограничных психических расстройств и формированию отклоняющегося поведения у несовершеннолетних крайне актуальной является разработка социально-клинических аспектов зависимости между семейной депривацией и различными формами психической патологии.

Интерес к проблеме диагностики и систематики психических расстройств у детей, имеющих депривационный генез, поддерживался постоянно, начиная с зарубежных исследований второй половины прошлого века (Buler S. 1932, Getcer G. 1939, Shpitz R. 1940, Bowlby J. 1951, Kasler L. 1959, Langmeier J. Matejcek Z.1984). В России наиболее детально эта проблема исследовалась детскими психиатрами (Сухарева Г. Е. 1965, Буянов М. А. 1970, Личко А. Е. 1977, Гурьева В. А. 1980, Ковалев В. В. 1995, Калачева И. О. 1998, Вострокнутов Н. В. 2000).

И.Лангмейер, З. Матейчек (1984) для определения качественного своеобразия психических расстройств, связанных с ограничениями потребностей ребенка в оптимальной степени, реализовать потенциальные возможности своего развития, сформулировали понятие «психической депривации». По И. Лангмейер, З. Матейчек, под понятием «психической депривации» следует понимать «состояние, возникшее в результате определенных жизненных ситуаций, когда субъект лишен возможности удовлетворить свои витальные психические потребности в достаточной мере и достаточно долгое время» (Лангмейер И., Матейчек З., 1984). Большинство исследователей выделяют эмоциональную, сенсорную и социальную депривацию. Именно потому, что семья в воспитании ребенка играет основную, долговременную и важнейшую роль как один из типов социальной депривации следует выделять семейную депривацию.

Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает характер отношения родителей к ребенку. В литературе сложилось единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в периоде до 3-х лет. По мнению J. Bowlby, R. Spitz, А. Goldfarb, 1951; Н. В. Вострокнутова, 1996; у ребенка, находящегося в условиях недостаточности эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, развиваются существенные нарушения психического здоровья, тесно связанные со стойкостью и длительностью материнской депривации. В Международной классификации психических расстройств (МКБ-10, 1999) они выделены в отдельную рубрику как «расстройства привязанности» (F93).

В.М.Шумаков, Г. В. Скобло и Т. М. Сокольская, 1986; A. Pound, C. Puckering, 1988; показали, что ведущим фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию психических и поведенческих отклонений является не только материнская депривация, но и дезадаптация родительских семей у больных детей в целом. Авторами выделены три уровня такой дезадаптации по степени нарастания тяжести патогенного воздействия:

1) распад семьи и перепоручение воспитания ребенка родственникам и другим лицам;

2) наличие конфликтных семейных отношений, препятствующих осуществлению нормальных воспитательных функций;

3) асоциальная дезадаптация родительских семей.

Относительно большой удельный вес занимают также расстройства, связанные с дефектами воспитания. Однако представления о стилях воспитания в литературе полностью не сформированы. Имеются указания на патологическую роль отсутствия единого воспитательного стиля у родителей (от холодного и враждебного до всепрощающего (Шумаков В.М. с соавторами, 1985), на роль конфликтных межродительских отношений, развода родителей (Figdor H. 1995 и др.), а также острых реакций (Исаев Д.Н. 1996 и др.) в связи с психической травмой в семье (DSM-III_R, Исаев Д. Н. 1996), возникшей вследствие смерти, длительной командировки родителя (Rutter M., 1984).

Таким образом, в работах многих исследователей выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей:

— конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%);

— алкоголизация родителей (27,4%);

— повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%) и др. (Колос И.В., 1979; Шумаков В. М., Скобло Г. В., Сокольская Т. М., 1981,1984; Илешева Р. Г., 1986; Н. В. Серикова и соавт. 1991; Lih Tsung-Li, Standley, 1962; Penrose L., 1963; Rihter N.E., 1983 и др.).

Во многих исследованиях дополнительно показано формирование психической патологии в семьях медико-демографического неблагополучия: неполные семьи (Михайлова В.Л., 1992; Поздеева Т. В., 1994; Blum Н.М. et al., 1988); многодетные семьи (Касымова Г. П., 1990; Позднякова М. А., 1994); семьи с несовершеннолетними матерями (Горохов В.А. и соавт., 1992; Lavigne J.V. et al., 1996). Т. И. Балашова, С. И. Чаева (1995); А. В. Голенков (1997), А. Н. Голик, (1995), Л. Ю. Данилова и соавт. (1995); М. Е. Проселкова и соавт. (1995); Ю. И. Шикин (1995) показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся также семьи, из которых выходят безнадзорные и бездомные дети, а также дети с явлениями «социального сиротства». Все типы этих семей объединяют: неудовлетворительные материальные условия, частые случаи злоупотребления родителями психоактивными веществами, невысокий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность родителей в случае заболевания ребенка. Социальная обусловленность психических и поведенческих расстройств у детей в таких семьях доказывается положительным опытом психокоррекции указанных нарушений (Ермакова Г. К., Голованова Э. И., 1992).

Э.Г.Эйдемиллер и В. В. Юстицкий (1990) описали основные семейно-обусловленные психотравмирующие переживания ребенка: состояние глобально семейной неудовлетворенности; «семейную тревогу»; семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. При изучении детей, находящихся в неприятных микросоциальных условиях воспитания, ряд исследователей большее внимание уделили описанию различных форм задержанного развития, включая признаки минимальной мозговой дисфункции и церебрастенический симптоматики (Калачева И.О., 1998).

Другие авторы в рамках концепции «неправильного» воспитания анализировали формирование патохарактерологических особенностей личности, при котором в результате гипоопеки, подражания вредным и патологическим привычкам родителей, закрепления негативистических реакций и их культивирования у ребенка возможно формирование аномальных черт характера (Гиндикин В.Я., 1968; Кербиков О. В., 1971; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; 1994). В контексте анализируемой проблемы социально-клинических связей между семейной депривацией и формированием психических и поведенческих расстройств у детей представляет интерес раскрытие сравнительно-возрастных и клинических характеристик нарушений психического здоровья несовершеннолетних на различных этапах возрастного психического развития в условиях стойкой семейной депривации.

Это актуально в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, поэтому при решении социально-клинических проблем, связанных с пограничными психическими расстройствами у детей, не достаточно полно и систематически используются все современные формы комплексной лечебной и социотерапевтической помощи, включая психологическую поддержку ребенка и семьи социального риска.

Не менее актуален анализ формы и средств диагностики функциональной готовности к обучению в школе детей с пограничными психическими расстройствами. Показано, что до 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические отклонения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, которые сочетаются с признаками личностной незрелости и возрастной несформированности отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В., 2000). Этот аспект возрастного психического развития непосредственно связан с семейной депривацией и является одним из ключевых положений, определяющих трансформацию проблем психического здоровья ребенка, испытывающего негативное воздействие семьи, в проблемы школьной дезадаптации со стойкой школьной не успешностью.

Сопоставительный анализ психического здоровья детей со стойкой семейной депривацией на различных этапах возрастного психического развития позволит дать сравнительно-возрастную клиническую характеристику пограничных психических расстройств у этой группы несовершеннолетних; изучить роль отдельных факторов семейной депривации, определяющих формирование пограничных психических расстройств, а также выделить направления и объекты оптимальной психокоррекционной и социально-терапевтической работы, включая помощь семье.

Сказанное определяет актуальность, цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель работы — Разработка модели комплексной социально-психиатрической помощи при пограничных психических расстройствах у детей, находящихся в условиях семейной депривации

Задачи исследования:

1) Изучить особенности психопатологической структуры пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации в семьях «социального риска», значимые для оказания комплексной социально-психиатрической и коррекционной помощи.

2) Провести сравнительно-возрастное изучение форм пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации на различных этапах возрастного психического развития.

3) Выделить социально-медицинские предикторы пограничных психических расстройств, значимые на отдельных этапах возрастного психического развития при стойкой семейной депривации в детском возрасте.

4) Разработать модель комплексной медико-социальной профилактической помощи детям с пограничными психическими расстройствами, находящимися в условиях семейной депривации, и семьям «социального риска» .

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в сравнительно-возрастном аспекте психопатологические критерии пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации. Показано, что наряду с психическими расстройствами, обусловленными стрессом при аномальном семейном окружении, они включают в себя полиморфные нарушения возрастного психического развития, а именно, специфические симптомы задержанного или дисгармоничного развития.

Впервые исследованы социально-клинические корреляции между особенностями семейной депривации, ее типом, длительностью и формами пограничных психических расстройств на отдельных этапах возрастного психического развития, что имеет значение для разработки принципов многоосевой диагностики в детской психиатрии.

Впервые проведен комплексный анализ сопутствующих семейной депривации аномальных психосоциальных ситуаций, определяющих и часто связанных с психическими и поведенческими расстройствами у детей, что представляется важным и плодотворным для анализа социального функционирования и структуры средовой адаптации в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Социально-клинический анализ пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации, способствует совершенствованию многоосевой характеристики, включая оценку аномальных психосоциальных ситуаций, преимущественно связанных с семейной депривацией, и общую оценку нарушений психосоциальной продуктивности ребенка, преимущественно в сфере готовности к школьному обучению.

Практическая значимость изучения выделенных социально-клинических взаимоотношений между семейной депривацией и пограничными психическими расстройствами заключается в обосновании включения службы психического здоровья детей и подростков в систему комплексной помощи психически больным детям и их ближайшему семейному окружению.

Выявление и идентификация системных факторов семейного характера, изучение их взаимодействия с клинико-биологическими факторами, определяющими возрастную предпочтительность психопатологических феноменов, расширяют возможности социотерапевтических и реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами.

Результаты работы внедрены в практику (реабилитационный центр коррекционной педагогики «Сломанный цветок», центр психолого-педагогической реабилитации «Крестьянская застава», ООО «Технология успеха», ООО «фирма Медицина-АСК»).

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (июнь 2003 г.), были доложены на всероссийской научно-практической конференции «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью», Москва, 22−24 октября 2003 г., научнопрактическом семинаре «Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом», Ноябрьск, 21−24 марта 2003 г. Апробация диссертации состоялась 23 сентября 2004 г. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы, подготовлен макет методических рекомендаций.

Глава 1. Современное состояние проблемы пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях семейной депривации (анализ литературных данных)

Актуальность исследований пограничных психических расстройств определяется их широкой распространенностью у детей и подростков в амбулаторной практике психиатров, педиатров, школьных психологов и других специалистов, работающих в области психического здоровья детей и подростков (Белов В.П., 1983; Горохов В. И., 1979; Горюнова А. В., Кудрина Н. Б., Орехова Л. С., Таращенко В. М., 1980; Камаев Н. А., 1995; ПоздееваТ.В., Шевченко Ю. С., Усанова О. Н., Шаховская С. Н., 1995; Anthony E., 1980; Allport G., 1960; Ginott E.G., 1969; Perdino F., 1994;). Приоритетным направлением современной социальной детской психиатрии является профилактика нарушений психического здоровья и поведения, потому что комплексным превентивным вмешательством часто удается предотвратить формирование личностных расстройств, психосоматических заболеваний, способствовать социальной адаптации личности (Гиндикин В.Я., 1997; Кузнецов Ю. А., 1973; Можгинский Ю. Б., 1995; Морозов Г. В., 1984; Надеждин Ю. И., 1977; Попов Ю. В., 1994; Спиваковская А. С., 1988; Graham P., Stevenson J., 1994; Helsen M., Vollebergh W., 2000). Сложность и многофакторность патогенетических механизмов пограничных нервно-психических расстройств во многом определяют необходимость мультидисциплинарного подхода к их изучению. Его основа состоит в комплексном применении психопатологического, сравнительно-возрастного психопатологического, социально-психологического и других методов исследования психических расстройств (Александровский Ю.А., 1993; Архангельский А. Е., 1971; Вострокнутов Н. В., 1996; Галкина Т. П., 2001; Дмитриева Т. Н., 1998; Карвасарский Б. Д., 1990; Михайлова Э. А., Проскурина Т. Ю., Майоров О. Ю., 1998; Sameroff A., Seifer R., Zax M., 1987; Shaefer E.S., Bell R.Q., 1958).

1.1 Понятие " пограничные психические расстройства" в детскоподростковом возрасте

Проблема пограничных нервно-психических расстройств в связи с трудностью определения их границ и классификации до сих пор остается дискуссионной (Дмитриева Н.В., Морозов В. И., 1980; Захаров А. И., 1991; Ковалев В. В., 1995; Лебединский В. В., 1985; Чуркин А. А., 1995; Adler A., 1989; Alnwith M.D., Dlenar M.C., Waters E., Waters S., 1978; Bandura A., 1978; Bennet J., 1960; Kaplan H.J., Sadock B.J., 1994; Lewis D.O., 1960; Tuclier I., 1970; Vazsonyi A.T., 2000; Yarrow L.J., 1979).

При дифференциации пограничных состояний и крайних вариантов нормальной адаптации одним из главных моментов является определение соответствия поведения человека социальным требованиям. Однако отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев затрудняет практическую деятельность врача в области пограничной психиатрии, особенно в том аспекте, который связан с констатацией здоровья (Личко А.Е., 1985; Andrews J.A., Capaldi D., 2000; Christian R.E., Frick P.J., Hill N.L., 1997; Minuchin S., 1975; Bleuer M., 1993; Block J., Tomas J., 1966; Maccoby E.E., 1980; Rogers S.A., 1965; Rohr M., 1996;). Констатация психического здоровья (нормы) или выздоровления (возврата к норме) является одной из основных функций психиатрии, ее психопрофилактической направленности (Буянов М.И., 1987).

В глоссарии, посвященном пограничным психопатологическим состояниям в общемедицинской практике В. Я. Гиндикин (2002), дает следующее их определение: «Пограничные состояния следует относить к широкой области так называемой малой психиатрии, в которой они объединяются лишь одним общим признаком — наличием непсихотического уровня психопатологических состояний, независимо от той или иной их нозологической принадлежности» .

В публикациях западных коллег, особенно, после того как неврозы были «растворены» в других рубриках DSM-III-R и ICD-10 к пограничным расстройствам относятся лица, неспособные выдерживать сильный стресс и негативные эмоции (Lewis E., Baker L., 1996), у которых выявляются нестабильные отношения, импульсивность, аффективная неустойчивость, неадекватные отрицательные эмоции, суицидальная настроенность, нарушение идентичности, чувство одиночества (Anderson J.P., 1940; Cofrman S., 1992; Dadds M., Braddock D., Cuers S., Elliot A., Kelly A., 1993; Gordon T., 1979; Lohman B.J., Jarvis P.A., 2000).

Т.Б. Дмитриева (1995) полагает, что изучение пограничных состояний как раздела психиатрии должно содержать в себе помимо клиники пограничных состояний также и ее теорию, в основе которой явилось бы представление о механизмах выздоровления. Решение этих вопросов заложит фундамент для становления истинной профилактики психических расстройств.

Ю.А.Александровский в своей монографии «Пограничные психические расстройства» высказывает точку зрения, что между крайними вариантами невротических реакций и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств. По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы «переходными», «промежуточными» расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронификацию болезненных нарушений.

Клинико-динамический подход при анализе пограничных нервно-психических расстройств позволил В. П. Белову (1983) установить, что имеется постепенный переход от состояний психической адаптации к психической дезадаптации, затем — к начальным и, наконец, развернутым классическим формам патологии (невротического и патохарактерологического кругов).

В ключе этого подхода Ю. А. Александровский (1993) склонен рассматривать формирование невроза как срыв адаптационных, интеграционных механизмов функциональных подсистем мозга (адаптационного барьера). Нарушение целостности барьера, по его мнению, ослабляет возможности психической активности, следовательно, адекватного, целенаправленного поведения человека. Близок к этой позиции и В. И. Гарбузов (1994), который отмечал 3 формы дезадаптации в детском возрасте: невротическую (неврозы), агрессивно-протестную (нарушения поведения) и капитулятивно-депрессивную (психосоматические заболевания). Он отмечал при невротических расстройствах у детей низкий уровень адаптивности, т. е. низкий уровень приспособления индивида, его социального статуса и самоощущения удовлетворенности собой и своей жизнью.

На первом этапе своего становления понятие о ПНПР оставалось в значительной мере условным, собирательным. Например, согласно работам, посвященным проблемам идентичности личности (Короленко Ц.П., Дмитриева Н. В., 1999; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В, Загоруйко Е. Н., 2000) кроме невротических расстройств основным признаком пограничных личностных нарушений является слабость идентичности, проявляющаяся в различных социально-психологических и личностных контекстах. Ю. А. Александровский (1993) дополнительно выработал ряд требований, которым должны соответствовать пограничные психические расстройства. Пограничные психические расстройства предполагают: 1) преобладание невротического уровня психопатологии; 2) связь психического расстройства с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; 3) ведущую роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие «органической» предислокации (ММД), облегчающей развитие и декомпенсацию болезни; 5) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6) сохранение критики к своему состоянию и основным болезненным расстройствам; 7) отсутствие психоза, прогредиентного слабоумия или личностных эндогенных (шизоформных, эпилептических) изменений.

В уточнение круга пограничных психических расстройств определенный вклад внесли и клинко-эпидеимиологические исследования. А. А. Чуркин, (1989) указывает, что распространенность среди молодежи невротических и пограничных состояний составляет — 18%, различных стрессорных реакций — 22%, практически здоровы — 60%. Г. В. Козловская (1985), публикуя результаты эпидемиологического изучения детей с повышенным риском возникновения ПНПР, дает цифру 30% лиц с повышенным риском возникновения психических заболеваний (преневротические, препатохарактерологические отклонения, различные субклинические, соматовегетативные, двигательные, астенические, фобические и др.). В. В. Ковалев, Ю. С. Шевченко, (1996) отмечают тенденцию к патоморфозу ПНПР, повышению удельного веса мононеврозов, особенно энуреза и снижения невротического заикания за период с 1973 г. по 1992 г. Н. К. Сухотина (1999) отмечает количественный рост детей с ПНПР. До 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические нарушения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, патологических формирований личности, несформированности по возрасту отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В., 1995).

Большой рост пограничных нервно-психических расстройств под влиянием социальных факторов привел к выделению такого нового направления в психиатрии как социальная психиатрия (Семке В.Я., 1992; Гиндикин В. Я., 1997, Дмитриева Т. Б., 1995). Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел общей психиатрии, изучающих влияние собственно социальных, культурных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье, связь этих факторов с возникающей частотой и клинической динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств. При этом необходим системный подход к решению клинических проблем с использованием саногенетических возможностей социума (Дмитриева Т.Б., Положий Б. С., 1994). В соответствии с методологическим подходом этих авторов основными закономерностями динамики пограничных психических расстройств является обратимость симптоматики и легкость переходов от состояний компенсации к декомпенсации. На основе этих подходов формируются следующие направления по дальнейшему изучению пограничных психических расстройств с позиций системного анализа. Перспективным будет исследование взаимодействий саногенеза и дизонтогенеза, переходных состояний от нормы к патологии, использования методов психотерапевтического воздействия. В рамках социальной психиатрии в кругу пограничных психических расстройств ставится вопрос об изучении непатологических и патологических расстройств поведения.

В своей концепции саморазрушающего поведения Ю. В. Попов (1995) убедительно показывает необходимость отхода от жесткой нозологической привязки и одноплановых оценок, которые в детском и подростковом возрасте, в большинстве случаев, еще не могут быть окончательно определены. Мультифакторность и полиэтиологичность основных «социальных» болезней (пьянства и алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, венерических заболеваний и СПИДа, самоубийств и пр.) требует выхода на другие, по сравнению с нозологическим подходом, уровни обобщения.

Исследования А. Г. Амбрумовой, Л. И. Постоваловой (1991) показали, что структуры личности суицидентов различаются по формам, степени реагирования и появления суицидальной реакции. С этой точки зрения лица, имеющие суицидные тенденции, как бы выстраиваются в один непрерывный ряд — континуум, на одном полюсе которого располагаются психические больные с выраженными патологическими отклонениями, на другом — практически здоровые лица, часть из которых — акцентуанты — лица с особенностями возрастного психологического развития или особой структуры биографии с различными типами социализации. На почве дисбаланса конструктивных и разрушительных тенденций — основных для личности — формируются ситуационные реакции. Ситуационная реакция есть структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным эмоционально-окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением.

Вид, тип, направленность и структуру реакций определяет личность человека, при этом очень важна личностная значимость ситуации. Отсюда у разных индивидуумов разные реакции на сходные ситуации. Авторы выделяют 6 типов непатологических реакций в зависимости от устойчивости адаптации и глубины социализации, наиболее важные из них следующие — пессимистические реакции, реакции отрицательного баланса и дезорганизации.

Основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия, ориентированная, прежде всего, на эмоциональное принятие и интеллектуальное овладение ситуацией. B.J.Lohman, P.A.Jarvis, (2000), рассматривая историю психиатрической диагностики у детей, сообщают, что поведенческие расстройства очень нестабильны во времени и с возрастом переходят в другие заболевания при катамнестических исследованиях.

Динамическое обследование детей из группы повышенного риска показало, что 17% субклинических состояний уже через два года переходит в группу клинических расстройств. Было также установлено, что с возрастом биологические факторы риска уступают место социально-психологическим, таким как дефекты воспитания, психотравмирующие ситуации в семье, школе и др.(Ковалев В.В., 1985).

Ю.С.Шевченко (1994), анализируя нарушения поведения в форме патологических привычных действий, которые коррелируют с разноуровневыми явлениями, не поддающимися описанию в единой понятийной и терминологической системе, указывает на необходимость изучения этой проблемы в различных координатах, соответствующих современным концепциям эволюционно-биологического, клинико-онтогенетического и социально-психологического направлений.

Н.В.Дмитриева, В. И. Морозов, Г. В. Патласова и др., (1980), рассматривая варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, отмечают, что они во многом определяются реактивацией симптоматики детской невропатии, проходят этап психогенной депрессии, соматизации аффекта, формирования психосоматического цикла, характеризуются сниженной толерантностью к стрессу и феноменом «послестрессовой психосоматической беззащитности» .

Таким образом, между состоянием нормы, пограничным психическим расстройством и тяжелым заболеванием лежит довольно широкий спектр переходных состояний и функциональных отклонений от нормы, которые могут быть зарегистрированы при проспективном наблюдении за детьми. Именно непрерывность (континуум) переходных состояний от нормы к полному нездоровью создает серьезные практические затруднения при распределении детей по группам здоровья и создании классификаций психических расстройств у детей (Альбицкий В.Ю., Волкова Г. М., 1999; Коган О. Г., Шмидт И. Р., 1987; Озерецкий С. Д., 1979; Bowen M., 1960; Chess S., Thomas A., 1968; Kaplan H.B., Lin C.H., 2000).

В немецкой психиатрической литературе приводится следующее определение психического расстройства у детей и подростков (Ремшмидт Х., 1994). Под психическим расстройством периода взросления понимается — «состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенные начало, динамику и иногда конец (т.е. продолжительность), которое является серьезным препятствием для участия подростка или юноши в типичных для его возраста формах активности и для конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов» .

В рамках рассматриваемого определения возникают трудности с установлением степени тяжести психического расстройства, этот подход не учитывает также роль микросоциального окружения и ряд других моментов. В подростковом возрасте сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Тем не менее, точка зрения многих подростковых психиатров на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность подростка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, — это дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Ремшмидт Х., 1994; Попов Ю. В., 1995).

1.2 Факторы риска развития пограничных психических расстройств в детском возрасте

Ряд работ последнего времени посвящен выделению факторов риска возникновения клинически выраженных пограничных психических расстройств у детей и подростков (Бадалян О.А., 1984; Башина В. М., Проселкова М. Е., 1994; Вейн А. М., 1998; Горьковая И. А., 1991; Ермолина Л. А., Кашникова А. А., Титарова И. Н., Коваленко В. Б., 1998; Захаров А. И., 1991; Шевченко Ю. С., 1994). Факторы риска, определяющие состояние здоровья и психическое развитие детей, привлекают в настоящее время внимание различных специалистов: психиатров, невропатологов, педиатров, клинических и социальных психологов, дефектологов, педагогов (Вроно М.Ш., 1973; Грановская Р. М., 1988; Макаренко А. С., 1985; Роджерс К. Р., 1994; Фрейд З., 1993; Фром Э., 1990; Ушаков Г. К. и соавт. 1972, 1973; Лакосина Н. Д., 1992 и др.).

Считается доказанной множественность основных причинных факторов риска, которые могут действовать прямо или косвенно, изолированно или в переплетении (Maccoby E.E., 1980) и способствовать возникновению и развитию психических расстройств у детей. На начальных этапах развития детской психиатрии в ряду факторов, вызывающих нарушения гармонии детского сомато-психического развития, на первое место ставили препереи ранние постнатальные расстройства (недоношенность, малый вес при рождении, асфиксия новорожденного, оперативное вмешательство при родах, тяжелые соматические расстройства, перенесенные ребенком в возрасте от года до трех лет). До настоящего времени при оценке компенсаторных возможностей детей преимущественно учитываются эти патологические данные по истории развития.

В оценке значимости каждого фактора высказываются разноречивые мнения. В. Я. Семке и соавт. (1982) приемлемой считают такую комбинацию патогенных факторов, где на первом месте стоят конституционно-биологические, экзогенно-органические и затем микросоциальные факторы. В. А. Гурьева (2001), Н. Е. Буторина (1984, 1987) в круг факторов риска, определяющих развитие патологических проявлений в подростковом возрасте, ввели понятие «патологического пубератного криза», на дисгармоничность которого оказывает влияние выраженность признаков преморбидного дизонтогенеза, степень их компенсированности к пубертатному периоду, в также значимость референтной для этого периода микросоциального окружения. Позже В. Я. Семке определяет ведущую роль в возникновении пограничных психических расстройств значимых для них социальных и психогенных факторов.

Значительно меньше уделялось внимание анализу аномальных психосоциальных ситуаций в различных сферах ближайшего окружения ребенка.

Установлено, что с возрастом биологические факторы риска уступают место социально-психологическим, таким как дефекты воспитания, психотравмирующие ситуации в семье, школе и др. (Ковалев В.В., 1985).

Как микросоциальные средовые факторы, существенно влияющие на нервно-психическое здоровье подрастающего поколения, наиболее полно исследовалось злоупотребление алкоголем родителями (преимущественно отцами), стойкие конфликтные внутрисемейные отношения и аномальные формы воспитания. Роль микросоциальных факторов в генезе и динамике личностных аномалий у подростков очень широко представлена в литературе. К ним относят неблагоприятные условия окружения и воспитания. Наиболее ясно определил роль социальных факторов А. В. Снежневский, (1965) «…они воздействуют на природу человека, вызывая в нем новые особые приспособленческие реакции». Интересен подход А. Я. Варга, (1986), который предлагал рассматривать формирование ПНПР у детей комплексно на 6 уровнях: 1) ситуационные проблемы; 2) проблемы системы семьи; 3) проблемы уровня сознания (эмоции, когнитивные функции и поведение, их дефекты); 4) эмоциональные нарушения с аспектами бессознательного (интра-психический конфликт), когда наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции ребенка; 5) нарушения развития и личностные расстройства. Это касается аспектов темперамента черт характера, аномалии развития личности; 6) соматические (биохимические, нейрофизиологические) факторы, которые являются первичными или следствием психических расстройств, наличие психосоматических связей.

В.Я. Семке и Б. С. Положий (1990) пишут, что на материалах изучения истерических приступов (Семке В.Я., 1988) выявлено сочетанное влияние разнообразных отрицательных средовых воздействий на ранних этапах онтогенеза. Среди таких факторов риска авторы выделяют: 1) «неполную семью», который составляет 52,56% (наиболее значимым он оказался для детей с психопатией); 2) «микросоциальные явления» (сиротство и связанное с ним отсутствие материнской ласки); 3) около 20% детей находятся в «трудных материально-бытовых условиях» (особенно это свойственно для группы больных с неврозами и психопатиями); 4) условия «семейного воспитания и семейного микроклимата» .

Из группы отрицательных средовых воздействий на ранних этапах онтогенеза постепенно дифференцируется семейный фактор, в том числе аномального воспитания, и депривационный фактор.

Следует отметить, что интерес к диагностике и систематике детских деприваций и возникающих при этом психических расстройств существовал постоянно, начиная с работ J. Bowlby, 1951 и R. Shpitz, 1940 (Буянов М.А., 1970, Вострокнутов Н. В., 2000, Гурьева В. А., 1980, Калачева И. О., 1998, Ковалев В. В., 1995, Лангмейер И., Матейчек З., 1984, Личко А. Е., 1977, Сухарева Г. Е., 1965). В литературе существует единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в первые 1−3 года (Langmeier J., Matejcek Z.). По мнению J. Bowlby у ребенка, находящегося в условиях недостаточности атмосферы эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, или к лицу, замещающему мать, может развиться ряд нарушений психического здоровья, являющихся в соответствии со степенью стойкости данной депривации в различной степени тяжелыми и даже непоправимыми. M.D.Ainsworth, (1962), D. Alkon, (1971) и другие авторы (Вострокнутов Н.В., 2000; Алексеева Л. А., 1979; Кошелева А. Д., 2001; Мухамедрахимов Р. Ж., 1994; Римашевская М. В., Кремнева Л. Ф., 2003; Смирнова Е. О., Галагузова Л. Н., Ермолаева Т. В., 1994; Солоед К. В., 1998) подчеркивали тяжелые последствия длительной депривации, стойкость и глубину поражения личности, которая затем формировалась на значительно сниженном уровне, с психопатологическим сдвигом, склонностью к правонарушениям и даже психозам.

Во многих исследованиях убедительно показано, что чем с более раннего возраста присутствует депривационный фактор, тем он более патогенен и значим для дальнейшего развития ребёнка (Андропов Ю.Ф., 2001; Бомба Я., 1987; Василевский В. Г., 1986; Вандыш В. В., 1994; Калачева И. О., Карнаухова Е. Н., 1998, Проселкова М. Е., 1998., Gray J.A., 1971., Keeler W.R., 1954.)

В.Н.Арбузова, И. Н. Авдеева, Г. Б. Таныгина, Г. Л. Малинка, 1990; А. Н. Голик, 1995; Е. О. Смирнова, Л. Н. Галагузова, Т. В. Ермолаева, 1994; М. Е. Проселкова и соавт., 1995; D. Rubin, E. Erickson, 1996 показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся беспризорные, сироты, а также — бездомные дети. Установлено, что при феномене «социального сиротства» депривационные и психогенные расстройства имеют смешанный характер. Отмечается высокий риск фиксации у детей адинамических и тревожных состояний с соматоформными нарушениями, задержкой психического развития, а также личностной дисгармонией с комплексными переживаниями и «социальной инфантилизацией» (Голик А.Н., Зиньковский А. К., 1998; Калачева И. О., Карнаухова Е. Н., 1998; Кантонистова Н. С., 1990; Симпсон Т. П., 1958; Скобло Г. В., Бударева Л. А., 1990; Шевченко Ю. С., Северный А. А., Иовчук Н. М., 1998; Brody S., 1956; Glaser K., 1968; Goede M., 1997; Kowar L.C., 1979; Maslov A., 1954; Mendcscka G., 1992; Nilzon K.R., Palmerus K., 1997; Nissen G., 1973; Noak P., Puschner B., 1999).

Исследования Г. М. Волковой (1998) подтверждают, что многодетные семьи относятся к семьям высокого социального риска с низким качеством жизни и нарушением большинства функций: экономической, воспитательной, оздоровительной и психологической. Наиболее характерными нарушениями психологического климата в семье является высокая частота конфликтов.

На основе статистического анализа В. В. Ковалев, (1981) распределил значение патогенных факторов в возникновении неврозов у детей и подростков следующим образом: 1). Хроническая психотравмирующая семейная ситуация. 2). Дефекты воспитания. 3). Школьные конфликты. 4). Острая психическая травма. 5). Бытовое пьянство и алкоголизм родителей.

Такая «полиэтиологичность» пограничных психических и поведенческих расстройств предполагает важность исследования факторов среды в их происхождении, а также в синергизме индивидуальных и средовых факторов (Remschmidt H., Schmidt M., 1992).

Таким образом, большинство исследователей подчеркивает, что пограничные психические расстройства у детей, включая эмоциональные и поведенческие нарушения, могут быть следствием различного набора специфических факторов риска (от неполной, многодетной или дисфункциональной семьи, конфликтных отношений и развода родителей до эмоционального пренебрежения, насилия и жестокого обращения с ребенком) и могут приводить к различным исходам (Baer J.S., Ban N.M., 1998; Hoffmann J.P., 1993). В ряде исследований показано, что семейный конфликт может нарастать или убывать, когда другие социальные, психологические воздействия начинают влиять на жизнь ребенка (например, поддержка другого родственника или учителя), в результате чего потенциал семейного напряжения меняется (Rogers C.A., 1965).

Следовательно, риск индивидуальных и средовых факторов увеличивается или уменьшается во времени в зависимости от обстоятельств психосоциальной ситуации в ближайшем окружении.

С учетом цели и задач исследования в своем анализе литературных данных мы уделили роли «семейного фактора» в развитии пограничных психических расстройств.

Приведенные выше социально-психологические и клинико-эпидемиологические исследования подтвердили общеизвестный факт того, что семья в воспитании ребенка играет основную, долговременную и важнейшую роль. Воспитательный процесс в семье протекает по-разному в зависимости от ее структуры (полная семья — наличие обоих родителей, неполная семья — отсутствие одного или обоих родителей), функциональных способностей семьи и тенденций ее развития (стабильная семья или семья с признаками распада (Личко А.Е., 1985; Лангмейер И., Матейчек З., 1984).

Наряду с этим, преимущественно детские психологи постоянно подчеркивали, что роль семьи неодинакова на разных стадиях развития ребёнка, его социализации (Вроно М.Ш., 1973). Наиболее важную роль семья играет в жизни ребёнка в период первичной или ранней социализации, которая во многом определяется материнским влиянием. В этот период у ребенка создаётся тот «базис», та первооснова характера, на которой выстраивается структура позитивно или негативно социализированного индивида.

Наличие большого количества семей, где дети испытывают раннюю депривацию, способствует формированию безнадзорности, патохарактерологическому формированию личности. Появляются реакции пассивного и активного протеста, прогулы, тяга к асоциальным формам поведения, проявляющимся ранней алкоголизацией, токсикоманией, сексуальными девиациями, агрессивностью (Голик А.Н., Зиньковский А. К., 1998; Дмитриева Т. Н., 1998; Ермолина Л. А., Кашникова А. А., Титарова И. Н., Коваленко В. Б., 1998; Илешева Р. Г., 1979; Кондрашенко В. Т., 1988; Коновалова В. В., 1998., Лангмейер И., Матейчек З., 1984; Обухов С. Г., Шустер Э. Е., 1989; Панин Г. М., Философа М. С., Шниткова Е. В., 1998; Шипицина Л. М., 2001).

Проблеме влияния семьи на ребёнка посвящены многочисленные работы по психиатрии (Гарбузов В.И., 1990, Гурьева В. А., 1968, Захаров А. И., 1986, Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990), социальной психологии (Амонашвили Ш. А., 1987; Кон И. С., 1978), возрастной психологии (Варга А.Я., 1986, Захаров А. И., 1982, Усанова О. Н., Шаховская С. Н., 1995), педагогической психологии (Алмазов Б.Н., 1986, Личко А. Е., 1983,), педагогике (Баерюнас З., 1980, Лесгафт П. Ф., 1951), философии (Петровский А.В., Петровский В. А., 1982).

Влияние семейного воспитания на формирование различных сторон личности ребенка и подростка изучается в медицинской (Исаев Д.Д., 1989, Юлдашев В. Л., 1997), социологической (Добрин К.Ю., 1997, Янкова З. А., 1995), педагогической (Алексеева Л.С., 1980; Дмитриева М. А., 1999) литературе.

Исследования роли семьи, влияющей на личность и психическое здоровье ребенка, наиболее активно проводятся в отечественной литературе с конца 70х годов XX века. (Дубровина И.В., Лисина М. И., 1982; Пилипийченко Ю. Г., Алексеев А. И., 1981). Рассматривая в самом общем виде результаты этих исследований, можно сказать, что нарушения в формировании различных сторон личности ребенка и подростка находятся в прямой зависимости от степени нарушения родительско-детских отношений. Однако, в литературе чаще рассматриваются не благополучные внутрисемейные отношения, а их отклонения, аномалии, которые влекут за собой нарушения в когнитивном, поведенческом и эмоциональном аспектах личности. Результатом нарушений является нарушение психической адаптации ребёнка.

Так, исследования Л. Л. Баз, О. В. Баженовой (1996), М. И. Лисиной (1961), и др., проведенные с детьми, воспитывающимися в домах ребенка и школах-интернатах, показали, что как полная, так и частичная родительская депривация приводит к тяжелым, иногда необратимым изменениям в эмоциональной, интеллектуальной, мотивационной, поведенческой сфере личности.

Работы отечественных и зарубежных психологов, исследующих влияние разводов на детей разного возраста, выявили негативное воздействие на детей и подростков не только самой ситуации развода, но и предшествующих разводу негативных изменений во взаимоотношениях супругов (3еньковский В. В., 1995; Фигдор Г., 1995). Подобный же подход обоснован в статье В. М. Шумакова, (1980). Автором получены результаты, подтверждающие, что родительская депривация является сильным психотравмирующим фактором и оказывает негативное воздействие на самооценку у детей и подростков.

По мнению А. С. Спиваковской (1988) «…Нарушения системы семейного воспитания, дисгармонии семейных отношений… являются основным патогенетическим фактором, обуславливающим возникновение неврозов у детей». При рассмотрении вопроса о влиянии семьи, семейных взаимоотношений на девиантное поведение подростков, можно отметить следующее: часть авторов отмечает, что девиантное поведение подростков связано с неблагоприятными материальными условиями в семье, низким уровнем образования и культуры, негативизм по отношению к нравственным ценностям (Баерюнас З.В., 1972, Гурьева В. А., 2001).

Представляется вполне закономерным тот факт, что семья стала объектом изучения специалистов разных наук, так как она является тем социальным институтом, в котором индивид приобретает первый социальный опыт, первые навыки социального поведения. Семья формирует и определяет поведение индивида, закладывает эмоциональный план и структуру поведения, которая в значительной мере сохраняется в течении жизни, а также оказывает модифицирующее влияние на поведение в каждый определённый период жизни (Лангмейер И., Матейчек З., 1984). А. И. Захаров (1976), рассматривая генезис некоторых реактивных изменений личности взрослых, обнаружил их формирующие начала в детском и подростковом возрасте. Отдельными авторами предпринимались попытки классификации семей, в которых дети и подростки отличаются отклоняющимся поведением. Считая причиной возникновения девиантного поведения негармоничный тип семейных отношений, Т. М. Мишина, (1988) предложила следующую классификацию таких семей:

1)неполная семья (семья, где мать одна воспитывает ребенка с рождения)

2)распавшаяся семья (семья с приходящим отцом)

3)распадающаяся семья

4)ригидная (псевдосолидарная) семья (излишне регламентированная, с холодными, деспотичными отношениями родителей друг к другу и детям)

5)деструктивная семья (характеризуется нравственной изолированностью членов семьи друг от друга, атмосферой напряженности и конфликтности)

6)семья с преобладающим отношением гиперпротекции

7)семья с преобладающим отношением гипопротекции Данная классификация основана на анализе травмирующего влияния семейных отношений на ребенка. Б. Н. Алмазов (1986, 1997) выделяет четыре типа семей, способствующих возникновению отклоняющегося поведения детей и подростков:

1)Семьи с дефицитом воспитательных ресурсов (материальных, интеллектуальных, эмоциональных)

2)Конфликтные семьи (семьи с неприязнью, недоверием, раздражением, агрессивностью членов семьи друг к другу, с хронической конфликтной ситуацией)

3)Нравственно неблагополучные семьи

4)Педагогически некомпетентные семьи (семьи, где родители не учитывают возрастные и/или индивидуально-психологические особенности ребенка, что ставит его в невыгодное положение среди сверстников) Наиболее полную схему анализа семьи предложил Е. А. Личко (1979). Его описание семьи включает следующие характеристики и их варианты:

1.Структурный состав:

— полная семья (есть мать и отец);

— неполная семья (есть только мать или отец);

— искажённая или деформированная семья (наличие отчима вместо отца или мачехи вместо матери).

2.Функциональные особенности:

— гармоничная семья;

— дисгармоничная семья.

Л.А. Алексеева (1979) различает следующие виды, неблагополучных семей: конфликтная, аморальная, педагогически некомпетентная и асоциальная семья. Бочкарёва Г. П. (1995) определяет:

— 1) Семью с неблагополучной эмоциональной атмосферой, где родители не только равнодушны, но и грубы, неуважительны по отношению к своим детям, подавляют их волю;

— 2) Семьи, в которых нет эмоциональных контактов между членами семьи, безразличие к потребностям ребёнка при внешней благополучности отношений;

— 3) Семьи с нездоровой нравственной атмосферой. Там ребёнку прививаются социально нежелательные потребности и интересы, он вовлекается в аморальный образ жизни. Как видим, в основу этой классификации кладётся содержание переживаний ребёнка.

О.Н.Усанова, С. Н. Шаховская, (1995) предлагают классификацию или типологию семьи по критерию успешности социализации детей. «Семьи, обеспечивающие благотворную социализацию детей, рассматриваются как благополучные; семьи, не обеспечивающие благотворную личную среду для развития ребенка, для его успешной адаптации, рассматриваются как неблагополучные». Авторы делают вывод, что неблагополучные семьи являются источником негативных эмоций у ребенка, источником постоянного дискомфорта. Наибольший процент неблагополучия составляют семьи, в которых нет единства требований в воспитании детей. Постоянные конфликты в семье, ссоры, перетягивание ребенка, как канат, то на сторону одних, то других создает почву для невротического развития личности.