Подходы к изучению и классификации депрессивных расстройств

• Введение
• Глава 1. Основная характеристика депрессивных расстройств
• 1.1 Понятие депрессивного расстройства
• 1.2 Диагностика и методы лечения различных видов депрессивных расстройств
• Глава 2. Подходы к изучению и классификации депрессивных расстройств
• 2.1 Подходы к изучению депрессивных расстройств
• 2.2 Формы депрессивных расстройств
• Заключение

Депрессия — это состояние, при котором свойственно негативное настроение, осложнение мыслительной деятельности и снижение вегетативной активности. Депрессией является совокупность расстройств, которая встречается у 5% населения. По данным статистики вероятность возникновения депрессивных расстройств у женщин составляет 20% для женщин и 10% для мужчин. Тяжесть данного заболевания может колебаться от легкой формы до более острой.

Единое мнение по поводу наиболее эффективной классификации депрессивных расстройств отсутствует. Все существующие номенклатуры сводятся к трем основным подходам:

1. Классификация на основе этиологии.

2. Классификация на основе соматических симптомов.

3. Классификация относительно особенностей протекания расстройства.

Исследованием депрессивных расстройств в разное время занимались следующие отечественные ученые: Середина Н. В., Менделевич В. Д., Сидоров П. И., Репина Н. В. и другие, а также зарубежные авторы: Бауманн У., Хелл Д., Берлоу Д. и т. д.

Актуальность исследования заключается в постоянном увеличении количества заболеваний подобного рода, что в свою очередь снижает профессиональные способности работающего населения, страдающего депрессии. Подробное изучение видов депрессии и её симптомов позволит разработать эффективные методы терапии.

Цель курсовой работы — изучение основных характеристик депрессии и её современной классификации.

Задачи курсовой работы:

1. Изучение теоретической базы работ, посвященной исследованию депрессивных расстройств.

2. Изучение методов диагностики и лечения различных видов депрессивных расстройств.

3. Рассмотрение подходов к изучению депрессивных расстройств.

4. Сравнительный анализ различных видов классификаций депрессивных расстройств.

Объект исследования — депрессивные расстройства.

Предмет исследования — современная классификация депрессивных расстройств.

Используемый метод исследования — теоретический анализ.

Глава 1. Основная характеристика депрессивных расстройств

1.1 Понятие депрессивного расстройства

Депрессивные расстройства относятся к расстройствам настроения, т. е. эмоционального состояния смены радости и печали в соответствии с обстоятельствами.

Депрессии характеризуются переживанием печали, разочарования, уныния, которое неизменно ежедневно. Индивид в депрессивном состоянии не проявляет реакцию на внешние обстоятельства, не испытывает интереса к выполняемой ранее деятельности. Выбирает проводить время в одиночестве, отстраняется от близких людей. Его размышления связаны с идеями и действиям, направленными на повреждение или уничижение свой личности. Будущие события воспринимаются пессимистично.

В целом симптомы депрессии можно разделить на эмоциональные, мотивационные, поведенческие, когнитивные и физические (рис. 1).

Эмоциональные симптомы проявляются в чувствах опустошения и несчастья. Состояние может варьироваться от тревоги и гнева до приступов плача.

Мотивационные симптомы проявляются в потере инициативы. Такие люди с трудом ходят на работу, общаются, питаются, поддерживают близкие отношения. Крайним случаем избегания деятельности является самоубийство.

Поведенческие симптомы проявляются в снижении активности и стремлении к одиночеству.

Когнитивные симптомы отражаются в самооценке индивида. В большинстве они оцениваются себя негативно. Люди, страдающие депрессией, воспринимают себя некомпетентными и неполноценными. Им свойственен пессимизм, т. е. убеждение, что они не в силах изменить какую-либо сферу своей жизни. Часто встречается снижение интеллектуальных способностей, забывчивость, рассредоточенность внимания.

Физические симптомы отражаются в головных болях, расстройствах пищеварительной системы и т. д. У людей, страдающих депрессией, наблюдается нарушение сна, снижение аппетита, постоянно чувство усталости.

Рис. 1 Симптомы депрессивных расстройств

В DSM-IV прописаны следующие симптомы депрессивных расстройств:

1. Сниженное в течение дня настроение.

2. Спад интереса к источникам получения удовольствия практически в течение всего дня.

3. Наблюдаемое снижение веса или прибавка. Отсутствие или повышение аппетита.

4. Бессонница или сонливость.

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность.

6. Не покидающее чувство усталости.

7. Чувство вины и ощущение бесполезности.

8. Снижение концентрации внимания, когнитивных способностей.

9. Постоянные мысли о смерти или о суицидальном исходе.

Депрессивное расстройство диагностируется, если имеется депрессивный и отсутствуют маниакальный эпизоды.

Возникновение депрессии вызывают биологические, личностные и социально-психологические факторы.

У человека, предрасположенного к появлению депрессивных расстройств, наблюдается дисбаланс электрической активности лобных долей головного мозга. Кроме того, при депрессии отмечается сниженная активность биогенных аминов и повышение секреции кортизола. При подобном состоянии увеличивается чувствительность психики к стрессовым психологическим и социальным факторам, к которым относятся эмоционально-насыщенные кризисные события — переезд, смерть близкого, недостаток экономических ресурсов и т. д. Важную роль играют и личностные факторы, к которым относятся нарушения мыслительной деятельности, изменения в системе самоотношения.

Выделяют различные функциональные состояния депрессии, которые встречаются у людей в рамках адекватной психической деятельности, и патологические, относящиеся к одному из психиатрических синдромов. Наименее выраженным состоянием является субдепрессия. Субдепрессия проявляется как сниженное настроение, но не достигающее степени депрессивного состояния, встречается при соматических заболеваниях и неврозах.

Выделяют следующие стадии развития депрессии:

1. Продром с неспецифическими симптомами эмоциональной и вегетативной устойчивости.

2. Стадия тревоги, которая, в свою очередь, делится на 3 этапа:

— ситуационная;

— свободноплавающая, с меняющимися объектами тревоги;

— беспредметная, не имеющего конкретного объекта.

3. Собственно депрессивная стадия, состоящая из трех этапов (субстадий):

— депрессия с элементами тревоги, тоскливый аффект;

— депрессия с преобладанием тоски, скрытая тревога;

— депрессия с реактивностью/гипореактивностью, психомоторная заторможенность.

Важно понимать, что видоизменяются не только эмоциональные проявления депрессии, но и соматические, когнитивные, мотивационно-волевые, двигательные элементы.

Многие исследователи обращают внимание на клинические взаимосвязи депрессии и тревоги (рис.2). В практике часто встречается случай все меньшей представленности тревоги в каждом последующем эпизоде депрессии, тогда как типичные симптомы (колебания настроения, угнетенность и др.) все более отчетливо проявляются.

Исход каждого отдельного случая депрессивного расстройства чаще всего благоприятный и полная ремиссия достигается у большей части пациентов при адекватном лечении. Протекание и прогноз депрессивных расстройств зависит от множества различных факторов: генетическая предопределенность, наличие или отсутствие личного расстройства, присутствие поддержки от близкого окружения.

Данные различных исследований демонстрируют, что депрессивные расстройства часто связаны с большим ограничением психосоциальной активности. Даже незначительные проявления симптомов обычно сопряжены с ограничением профессиональной деятельности, снижением работоспособности. Наблюдаются сложности в коммуникативной сфере и снижение общественного интереса. Помимо этого возникают необратимые последствия депрессивных расстройств — снижение образовательного и профессионального уровня, разрушение брака, риск беременности в возрасте до 18 лет.

Рис. 2 Пересечение симптоматики депрессивного и тревожного расстройств.

Депрессия может увеличивать риск появления других заболеваний, усиливать силу восприятия боли. При депрессивных расстройствах увеличивается период стационарного лечения при различного вида заболеваниях. Наиболее негативным последствием при отсутствии профессиональной помощи является суицид.

Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее распространенных заболеваний среди населения. Результаты масштабного международного исследования в 12 государствах показали, что уровень заболеваемости составляет более 10%. Частота возникновения депрессий у больных, страдающих соматическими сдвигами, ещё выше. По данным того же исследования депрессивные расстройства встречаются у 22−33% общего числа пациентов, 33−42% больных с онкологией, 47% - после инсульта, 45% - после инфаркта миокарда. Основные симптомы депрессии в разных странах целом совпадают — соматические симптомы, психомоторная заторможенность, ангедония.

Выводы по параграфу 1.1.

1. Люди, страдающие депрессивными расстройствами, испытывают трудности во взаимодействии с окружением — семьей, коллегами и т. д. Заболевание длится в течение нескольких месяцев или лет и затрудняет процесс нормальной жизнедеятельности.

2. Симптомы депрессии затрагивают несколько жизненно важных сфер — эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную, физическую.

3. Крайней формой проявления депрессивных расстройств является появление саморазрушающих мыслей и суицид.

4. Женщины, в силу особого эмоционального строения страдают депрессией чаще, чем мужчины. Процент заболеваемость депрессивными расстройствами выше в хорошо развитых странах. Данный факт объясняется особенностями ценностных ориентаций населения, а так же большим количеством стрессогенных факторов.

1.2 Диагностика и методы лечения различных видов депрессивных расстройств

Этапу диагностики депрессивных состояний предшествует период распознавания заболевания, что связано с большим количеством затруднений.

Наиболее значимой проблемой в процессе распознавания заболевания является нежелание пациентов обращаться за профессиональной помощью. Стигма, связанная с выявлением и лечением депрессии влияет на поведение больных. Чаще всего пациент испытывает страх по поводу своей профессиональной карьеры — возможные сложности при трудоустройстве, ограничения в продвижении по службе, порицание коллег и т. д.

Второй проблемой является то, что многие пациенты, имеющие депрессивные расстройства обращаются с жалобами на соматические симптомы, что представляет собой маскированную депрессию. Стремление игнорировать психологические симптомы, а особое внимание уделять физическим проявлениям часто встречается у пожилых, а также у пациентов с низким уровнем образования и алекситимией. Данные случаи часто встречаются при обращении пациентов к врачам общей практики, которые зачастую не осведомлены о телесных симптомах депрессивных расстройств.

Наиболее распространенные физиологические симптомы при депрессии — это болевые ощущения, нарушение сна и аппетита, расстройства желудочно-кишечного тракта.

Ещё одной проблемой при выявлении депрессивных расстройств является недостаточно понятная клиническая картина у больных с тяжелыми коморбидными заболеваниями (например, рак или инсульт). Они могут скрывать симптомы депрессии, так как многие встречаются в картине обоих заболеваний. Кроме того, даже в случае если специалист успешно распознает симптомы депрессивного расстройства, он может квалифицировать их как адекватную реакцию на физиологическое заболевание.

Большой трудностью в процессе выявления депрессии может стать отношение врача. Нежелание больного обсуждать психологические симптомы может усиливаться, если он понимает, что врач придерживается предубеждений социума против психических заболеваний. Бывает случаи, когда депрессивные симптомы не выявлены, так как и специалисту, и пациенту комфортнее беседовать о соматических проявлениях. Данный феномен называют «молчаливым сговором».

Кроме того, часто врачи придерживаются мнения, что беседы о депрессии расходует слишком много времени, не понимая, что правильное выявление формы депрессивного расстройства на ранней стадии сократит период терапии[8].

Для изучения депрессии используют различные шкалы, в основе которых лежит оценка или самооценка. Данные шкалы не являются методиками как таковыми. Они представляют собой набор симптомов, характеризующий депрессивное состояние.

На основе самооценки построены шкалы депрессии, которые применяются как самостоятельно, так и в составе многофакторных опросников. Одной из таких шкал является шкала депрессии Т. Ташева, которая включает 50 утверждений. По ответам испытуемого определяется набор симптомов, на основе которых различают синдром. Сопоставление показателей по разным синдромам по данным Т. Ташева даёт определенный профиль личности — депрессиограмму. Но данная методика не была адаптирована и апробирована в России, поэтому не имеются данные о её применении.

Наиболее часто используемой является психологическая диагностика депрессивного состояния с помощью MMPI. Типичный профиль личности обследуемых депрессивных больных характеризуется повышением по шкале 2 и умеренным повышением по шкале 1 при втором подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль снижается по шкале 9 и немного повышается по шкале 0.

Так же к шкалам самооценки относят шкалу самооценки Цунга. Она предназначена для оценки силы депрессивных симптомов и измеряет депрессию в целом. Данная шкала используется в качестве метода предварительной диагностики, сравнительных исследований, испытаний лекарственных средств. Она состоит из 20 утверждений, отражающих симптом депрессии. При нормальном состоянии показатель равняется 34 или менее, при депрессивном — 50 и более.

Для объективной оценки состояния больного используют шкалу Гамильтона, Раскина, Монтгометри-Асберга и др.

Шкала Гамильтона предназначена для выявления степени тяжести депрессивного состояния для решения клинических и исследовательских задач. Данная шкала основывается на беседе с больным. Период оценки — в настоящий момент и в течение недели. В классическом варианте содержится 23 пункта. Количество баллов испытуемых без депрессии равна 0, крайняя степень — 52 балла.

При исследовании депрессивных расстройств большое значение придается клинической беседе и наблюдению за поведенческими и эмоциональными реакциями больного.

К объективным признакам эндогенной депрессии относится наличие тахикардии, мидриаза, спастических запоров, нарушение менструального цикла, сухость во рту и другие вегетативные изменения.

Исследователями изучен ряд внешних признаков депрессии: «фигура омеги» (складка между бровей, напоминающая греческую букву), признак Верагута (нависание наружных половин верхних век) и т. д. Иногда наблюдают рубцы — следы попыток к суициду.

В отношении настроения пациента спрашивают о том, какое оно — хорошее или плохое, нет ли страха, тревоги, тоскливого состояния. Если больной не дает определенного ответа, то задают уточняющие вопросы — какое оно было ранее и не изменилось ли оно. Особое внимание уделяют сезонным колебаниям.

Краснов делит инструменты диагностики депрессивных расстройств на два вида — скрининговые и оценочные (таб. 1). Скрининговые методы предназначены для выявления депрессии, а оценочные — для диагностики, оценки его степени тяжести и определения формы. Для специалиста максимально важно поставить правильный дифференциальный диагноз. Для этого используют — физическое обследование, скрининг и беседу.

Таблица 1.

Инструменты скрининга и оценки депрессивных расстройств

Терапия депрессивных расстройств имеет три фазы — острая, продолжающаяся и поддерживающая (рис.3).

Имеются три вида лечения депрессивных расстройств: фармакотерапия, курсовая терапия и электросудорожная терапия.

Фармакотерапия эффективна при лечении всех форм депрессивных расстройств. Однако её применение не показывает блестящих результатов при лечении легких видов.

депрессивный расстройство тревожный лечение

Рис. 3 Фазы терапии депрессивных расстройств

Исследование использования антидепрессантов для лечения депрессии показало, что все они имеют похожий эффект. В отличие от данного вида лекарств противотревожные препараты не обладают достаточной результативностью при терапии депрессивных расстройств.

Основные преимущества применения антидепрессантов состоят в простоте их назначения и использования. Во-вторых, они эффективные при лечении легкого, среднего и тяжелого депрессивного расстройства. В-третьих, применение лекарственных препаратов не требует от пациента временных затрат.

Недостаток использования антидепрессантов состоит в необходимость проведения повторных встреч для анализа действия лечения, а также в важности соблюдения режима приема лекарственных средств. Кроме того, применение препаратов может повлечь за собой негативные побочные явления, а также тяжелые аллергические реакции. Встречаются случаи использования назначаемых лекарственных средств для самоповреждения.

Специалистам необходимо сопоставить риск возникновения побочных эффектов и планируемые положительные результаты лечения. Побочные эффекты могут быть как слабовыраженными, но доставляющими дискомфорт, так и достаточно опасными, грозящими жизни пациента.

При выборе препаратов важно учитывать следующие факторы:

· возможность появления побочных эффектов;

· режим приема препаратов, влияние терапии на образ жизни больного, стоимость лечения;

· имеющиеся соматические заболевания;

· предыдущий опыт фармакотерапии;

· информация о реакции ближайших родственников на применение лекарственных препаратов;

· возраст пациента;

· профессиональный опыт специалиста по поводу назначения того или иного препарата;

· пожелания пациента.

Курсовая психотерапия — это система психологических техник и методик, направленных на лечение депрессивных расстройств. Различают:

· поведенческую терапию;

· интерперсональную терапию;

· когнитивную терапию;

· семейную терапию;

· психодинамическую терапию и др. [9]

Психотерапия эффективно исключительно при слабой выраженности депрессии и отсутствии меланхолических симптомов. Если по истечению 3 месяцев курсовая терапия не показала результатов важно рассмотреть возможность применения антидепрессантов.

Недостаток применения данного метода состоит в том, что качество психотерапии зависит от уровня квалификации специалиста, осуществляющего её. Имеются и другие трудности:

1. Существует мало исследований в отношении применения курсовой психотерапии при лечении пациентов с умеренной или тяжелой формами депрессии.

2. От 10 до 40% больных не заканчивают назначенный курс лечения.

3. Психотерапия как вид лечения эффективна далеко не на всех типах пациентов.

4. Эффективность различных методов различается относительно конкретных случаев.

5. Проведение терапии требует больших усилий, как со стороны пациента, так и со стороны врача, а также временные затраты.

6. При неудачных результатах психотерапии большая часть пациентов не рассматривает возможность лечения заболевания другими методами.

7. Курсовая терапия достаточно дорогостоящая.

Главное преимущество психотерапии заключается практически полном отсутствии побочных эффектов. [10]

Но максимальной эффективностью обладает комбинированная терапия, так как она оказывает более обширное действие, чем только фармакотерапия. Так, например, было замечено, что когнитивная терапия в сочетании с лекарственными препаратами приводит к снижению частоты возникновения депрессивных эпизодов.

Комбинированный метод используют в следующих случаях:

1. Если каждый вид терапии в отдельности дает лишь частичные результаты.

2. Если терапии имеет двойную цель (например, снятие симптомов и лечение профессиональных проблем).

3. Если течение заболевания в анамнезе было хроническим и наблюдались эпизоды большой продолжительности.

У комбинированного лечения также имеются свои недостатки. Во-первых, данный вид терапии включает в себя побочные эффекты и фармакотерапии, и психотерапии. Во-вторых, если терапия не принесла планируемых результатов, необходимо применение обоих видов лечения, так как невозможно определить эффект воздействия каждого из них.

Метод электросудорожной терапии наиболее эффективен при лечении тяжелых депрессивных расстройств у определенных типов пациентов, а именно:

1. Пациенты с тяжелой депрессией, с суицидальным поведением.

2. Пациенты, которые не достигли выздоровления при применении фармакотерапии.

3. Пациенты, которые по определенным причинам не могут принимать лекарственные препараты.

4. Пациенты, которым нельзя назначать фармакотерапию по причине возможности возникновения и осложнения соматических заболеваний.

Электросудорожная терапия обладает определенными недостатками:

1. Не имеется достаточной базы исследовательского материала относительно применения данного вида лечения при легких формах депрессивных расстройств.

2. Электросудорожная терапия сопровождается некоторыми побочными эффектами.

3. Применения ЭСТ противопоказана пациентам с определенными видами соматических заболеваний. [11]

Выводы по параграфу 1.2

1. Большие трудности возникают ещё на этапе распознавания заболевания, так как необходим учет следующих факторов: самосознание пациента, квалификация лечащего специалиста, клиническая картина, наличие соматических заболеваний и т. д.

2. Имеется большое количество методов диагностики депрессивных расстройств. Их выбор зависит от имеющихся в распоряжении врача ресурсов (временных, образовательных и др.), предрасположенности пациента к данному виду диагностики, задач исследования.

3. Различные виды лечения имеют свои задачи. Так, фармакотерапия и электросудорожная терапия применяются для облегчения симптомов заболевания. Психотерапия незаменима при работе с проблемами пациента. Комбинация этих видов лечения будет иметь преимущества обоих методов.

Глава 2. Подходы к изучению и классификации депрессивных расстройств

2.1 Подходы к изучению депрессивных расстройств

В настоящее время изучение причин и методов терапии депрессивных расстройств сводится к выявлению биологических, психологических и социокультурных факторов (рис.4).

Рис. 4 Подходы к изучению депрессивных расстройств

Исследователи-медики утверждают, что депрессивные расстройства обуславливаются биологическими причинами. В первую очередь рассматривают генетическую предрасположенность к депрессивным расстройствам. Основой исследований является изучение родословной. Если предрасположенность к депрессии является наследственной, среди родственников заболевание должно наблюдаться чаще, чем среди населения в целом. Результаты исследований показали, что в изучаемых семьях депрессивным расстройствам подвержены 20% родственников, а среди населения — менее 10%.

Кроме того, если предрасположенность к депрессивным расстройствам является генетически обусловленной, тогда количество заболеваний среди близких родственников должно быть значительным. Этот факт подтверждают исследования близнецов: когда однояйцовый близнец страдал депрессией, у второго наблюдалось данное заболевание в 46% случаев. В случае, когда близнецы были разнояйцовые, вероятность выявления расстройства у другого была равна 20%. [5]

Все эксперименты подобного рода демонстрируют одну и ту же вещь: общие факторы окружающей среды не оказывали влияние на формирование заболевания, роль генетики оценивалась в 40%. Значительная часть оставшихся воздействий приписывалась уникальным факторам окружающей среды. Важно также заметить, что гены, предположительно отвечающие за появление депрессии, практически полностью соответствуют генам, отвечающим за тревогу.

Но, тем не менее, предположение, что окружающая среда идентична для каждого из монозиготных близнецов не совсем верно. Имеет место «уникальная окружающая среда», которая оказывает влияние на восприятие действительности. То есть, неверно полагать, что общая среда (в частности семья) действительно одинакова для всех исследуемых: близнецы могут по-разному выглядеть и восприниматься родителями как разные личности, в результате чего они воспринимают родителей отлично друг от друга. Такой разный опыт может активизировать действие различных генов, поэтому не совсем верно описывать различия только генетическими факторами.

Имеются и биохимические причины. Имеется связь между сниженной активностью норадреналина и серотонина и депрессивными расстройствами. Данный факт подтвердили исследования, проведенные ещё в середине прошлого века. Было установлено, что лекарственные препараты, используемые при гипертонии, вызывают депрессию. Детальное изучение показало, что некоторые из данных лекарственных средств снижают активность серотонина. Следующим доказательством стало открытие антидепрессантов. Исследователи обнаружили, что эти препараты повышают активность норадреналина и серотонина.

Кроме того, была обнаружена важная роль эндокринной системы в формировании депрессивных расстройств. Подробное изучение продемонстрировало тот факт, что у людей, страдающих депрессией высок уровень кортизола, т. е. гормона, выделяемого надпочечниками в период стресса. [14]

Биологические теории депрессивных расстройств популярны среди исследователей, но они имеют массу ограничений. Во-первых, большая часть экспериментов проводятся на лабораторных животных, у которых искусственно вызывают депрессивные симптомы. Данный факт дает основания полагать, что результаты подобных исследований не могут отражать депрессивные расстройства людей.

Психологический подход включает три модели восприятия: психодинамическая, поведенческая, когнитивная.

Самым давним является психодинамический подход к терапии депрессии. Его основателями считаются З. Фрейд и К. Абрахам. Они ставили основной акцент на определенные аспекты данной проблемы, а именно — зависимость и утрата. Ученые нашли сходство между депрессивным расстройством и горем, которое переживают люди, потерявшие близкого человека: нарушение аппетита, сна, утрата интереса, снижение социальной активности и другие. Когда умирает дорогой человек, скорбящие люди возвращаются к оральной стадии развития и начинают идентифицировать себя с ушедшим. Таким образом, они направляют свою грусть и гнев «во внутрь».

Для большинства людей этот процесс протекает временно. Но есть и те, кому не удается самостоятельно справиться со своим состоянием. Они ощущают чувство опустошения, снижают количество коммуникации до минимума и их состояние утраты усиливается. Наступает период депрессии.

Фрейд считал, что к депрессивным расстройствам склонны два типа людей:

1. Люди, чьи потребности в оральной стадии младенчества не были удовлетворены полностью.

2. Люди, чьи потребности в оральной стадии младенчества удовлетворялись чрезмерно.

Главная цель данной группы людей — получение любви и одобрения. Случай, когда депрессия наступает даже в том случае, если никто не умирает, Фрейд называл символической утратой. Символическая утрата — это потеря объекта высокой ценности, которая подсознательно понимается как утрата близкого человека.

Несмотря на то, что многие положения психодинамического подхода подвергались обоснованной критике, она продолжает использоваться в современной практике. [15]

Следующий подход — поведенческий, был разработан бихевиористами. Они считали, что причина депрессии — изменения в системе вознаграждений и наказаний, которая присутствует в жизни любых людей. Их лечение основано на построении наиболее эффективных моделей подкрепления.

Наиболее популярная методика была разработана Питером Левинсоном. Он обнаружил, что количество подкреплений имеет реальную связь с формированием или отсутствием депрессии. Пациенты, страдающие депрессивными расстройствами, говорят о меньшем количестве вознаграждений по сравнению со здоровыми людьми. Бихевиористы полагали, что наиболее важными являются социальные вознаграждения.

Поведенческая терапия состоит в стремлении терапевта наполнить жизнь пациента приятными событиями и видами деятельности, а также устранении депрессивных моделей поведения и совершенствовании социальных навыков.

Сторонники когнитивного подхода придерживаются мнения, что пациенты, страдающие депрессией воспринимают события в негативном ключе, что, в свою очередь, и ведет к заболеванию. Поэтому особое внимание уделяется мыслительным процессам человека, а не эго настроению и эмоциям.

Две наиболее известные теории — теория выученной беспомощности и теория аберрации мышления.

Выученная беспомощность представляет собой основанное на прошлом опыте представление, что субъект не контролирует свои подкрепления.

Теория абберации мышления имеет второе название — негативная триада Бека. Аарон Бек считал, что основная причина депрессивных расстройств — негативное мышление. Он акцентирует внимание на трех признаках депрессивного синдрома — ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, автоматических мыслей и ошибках в мышлении.

Бек полагает, что ещё в раннем возрасте у людей формируются установки на собственную неадекватность. В случае если человек ведет яркую, активную жизнь неудачи можно избежать, а основываясь исключительно на данных убеждениях, действует программа самоуничтожения.

Третий подход к изучению депрессивных расстройств — социокультурный. Ученые, разделяющие положения данного направления, придерживаются мнения, что на возникновение депрессии может влиять социальная среда, в которой находится человек. Их утверждения основывается на результатах социокультурных исследований, который демонстрируют тот факт, что хотя депрессий подвержены жители всех стран, особенности протекания различаются. [2]

Выводы по параграфу 2.1.

1. Психодинамический подход хотя и остается традиционным и пользуется успехом у многих терапевтов, но, тем не менее, не имеет доказательной базы тех методов лечения депрессивных расстройств, которые она предлагает.

2. Поведенческая терапия также не имеет достаточных оснований, но эффективная при легких формах расстройств.

3. Когнитивный подход имеет накопленную базу исследований и в настоящий момент является одной из самых популярных практик.

4. При выборе подхода к изучению депрессивных расстройств важно учитывать типологию клиента, а так же особенности протекания заболевания.

2.2 Формы депрессивных расстройств

Депрессивные расстройства ранее делились согласно традиционным представлениям: невротические и психотические (относительно выраженности и качественных характеристик симптомов), реактивные и эндогенные.

Согласно традиционным представлениям эндогенная депрессия характеризуется физиологическими сдвигами (например, снижение веса, бессонница и т. д.) и снижением эмоциональной реактивности. Реактивная депрессия наблюдалась в случае, когда её возникновение было связано с сильными стрессовыми воздействиями, а вегетативные нарушения не наблюдались.

Недостаток данного подхода состоял в том, что лишь небольшой процент пациентов с диагнозом депрессия, могли относиться к одной из двух категорий. Большая часть располагается где-то между этими двумя полюсами. Между разными формами не очерчены четкие границы, часто встречаются смешанные формы. Ранее выбор метода терапии основывался на данном разделении, т. е. при эндогенной использовались антидепрессанты, а при невротической — психотерапия. В настоящий момент данный подход не используется, так как признан неэффективен. Различные исследователи предлагают различные варианты классификации депрессивных расстройств. [6]

С.Г. Обухов выделяет следующие варианты депрессий:

1.Депрессивный ступор — оцепенение, полная обездвиженность, частое впадение в меланхолию.

2. Бредовая депрессия — преобладают бредовые расстройства.

3.Тревожная депрессия — преобладающая тревога, двигательное беспокойство.

4. Ларвированная (маскированная или скрытая) депрессия — диагностируется в случае, если депрессивные симптомы перекрываются вегетативными. [11]

Справочник DSM-IV информирует о нескольких разновидностях монополярной депрессии.

Так выделяют тяжелое депрессивное расстройство. Его диагностирует в случае, если имел место тяжелый депрессивный эпизод — т. е. период, характеризующийся минимум пятью симптомами на протяжении двух недель. В крайних случаях у человека наблюдаются психотические симптомы: бредовые мысли — не имеющие основу нереальные идеи, галлюцинации — восприятие не присутствующих объектов как реальных.

Таким образом, тяжелое депрессивное расстройство является наиболее острой формой депрессии, имеющей тяжелые последствия и обусловленное факторами, не связанных с употреблением лекарственных средств или соматическими расстройствами.

В DSM-IV имеется классификация тяжелых депрессивных расстройств:

1. Рекуррентное (периодическое, циклическое, возвратное), возникает в случае повторных эпизодов депрессии.

2. Сезонное, если оно связано со сменой времен года.

3. Кататоническое, характеризующееся либо максимальной обездвиженностью, либо избыточной активностью.

4. Послеродовое, возникает в течение четырех недель после беременности. Как правило, первые проявления депрессии наблюдаются ещё в родильном доме. Выявляются заторможенность, бессонница, плохое самочувствие. Первые дни дома женщин беспокоит беспомощность. Они не чувствуют сил выполнять обязанности по уходу за ребенком, чувствуют страх за его здоровья, вину за недостаточную заботу. При тяжелой депрессии наблюдается агрессия относительно ребенка. [9]

5. Меланхолическое, в случае равнодушия человека к радостным событиям.

Диагноз дистимия ставится людям, страдающим более облегченной формой депрессии не менее двух лет. То есть дистимия — это расстройство настроение, отличающееся от рекуррентного недостаточной тяжестью и стойкостью симптоматики.

Случай, когда дистимическое расстройство перерастает в тяжелое депрессивное расстройство, называют двойной депрессией. Характеристика расстройств настроения представлена в таблице 1. [5]

Таблица 1. Характеристика расстройств настроения

Сидоров П.И. выделяет типичный и атипичный депрессивный синдром. Типичное депрессивное расстройство характеризуется депрессивной триадой: гипотимией (сниженное настроение, потеря аппетита, сонливость), замедлением мышления и двигательной заторможенностью. В данном случае все компоненты выражены равномерно, что отличают её от атипичной. При атипичных депрессиях одни компоненты ослабевают или исчезают, другие усиливаются.

Тревожная депрессия возникает при преобладании в структуре тревоги. Больные «не находят себе места», суетятся, просят помощи, уверены в приближении опасности.

Апатическая депрессия диагностируется при наличии у больных сниженной физической активности, отсутствия интереса к себе и к близким, стремления к одиночеству.

При преобладании в структуре депрессии расстройств вегетативной регуляции внутренних органов и слабой представленности симптомов выявляют маскированную или скрытую депрессию. Подобные случаи тяжело диагностируются, так как напоминают соматическое заболевание. [14]

В МКБ-10 выделяют депрессивные эпизоды тяжелой, средней и легкой степени тяжести. Данная классификация основывается на оценке количества, вида и степени тяжести имеющихся симптомов (таблица 2). Больные с тяжелым депрессивным эпизодом находятся в состоянии дистресса и имеют тяжелые симптомы. Сильное возбуждение или заторможенность не дает им адекватно описать состояние. Способности к выполнению личных и профессиональных задач ограничены. Для правильной диагностики такой пациент должен иметь три основных и пять дополнительных симптомов.

Больные с депрессивным эпизодом средней степени тяжести также испытывают трудности в организации эффективной деятельности. Но количество симптомов сокращено, и они менее выражены. Пациент с депрессивным эпизодом меньшей тяжести для диагностики должен иметь два основных симптома и четыре дополнительных.

Пациенты с легким депрессивным эпизодом испытывают дискомфорт от своих симптомов, но они способны к выполнению различного рода задач, хотя и с большим трудом. Пациент должен иметь два основных симптома и два дополнительных. [3]

Таблица 2. Характеристика депрессивного эпизода

Кроме того, В МКБ-10 рассмотрены дополнительные виды расстройств, которые часто пересекаются с классификацией DSM-IV.

1. Психотическая депрессия, т. е. депрессивное расстройство, в структуре которого имеются ярко выраженные психомоторные нарушения, а также психотические симптомы, которые всегда наблюдаются в паре с аффективными. Кроме того, содержание бреда и галлюцинаций всегда соответствует аффекту тоски. Терапия в данном случае заключается в сочетании антидепрессивных препаратов с электросудорожной терапией. Так как лечение исключительно лекарственными средствами в данном случае неэффективно.

2. Меланхолия (соматический синдром). Ключевые признаки сходны с номенклатурой DSM-IV — утрата интереса, снижение силы эмоциональной реакции, раннее пробуждение в утренние часы, снижение веса и сексуального влечения. Лечение идентично в случае с психотической депрессией.

3. Атипичная депрессия характеризуется сонливостью, повышенным аппетитом, граничащим с обжорством. Наиболее эффективными терапевтическими средствами являются — игибиторы моноаминоксидазы.

4. Сезонное депрессивное расстройство состоит в повторяющихся депрессивных эпизодах, периодичность которых определяется временем года. Для лечения используют фототерапию.

5. Биполярная депрессия при быстроциклическом течении. Она проявляется в виде частых (более 4 в год) аффективных эпизодов: депрессивный, маниакальный, гипоманиакальный и смешанный (маниакально-депрессивный). Они могут возникать последовательно, включая периоды полного отсутствия симптомов. Быстрая смена циклов возникает либо спонтанно, либо в следствии применения антидепрессивных препаратов. Кроме того причиной быстрой смены циклов может стать заболевания щитовидной железы.

6. Вторичные депрессивные расстройства. Некоторые виды депрессий могут проявляться повторно по отношению к другим психическим или соматическим заболеваниям: постпсихотическое депрессивное расстройство, депрессия вследствие карциномы поджелудочной железы, а также по причине употребления веществ, вызывающих зависимость. Вторичные депрессии наблюдаются гораздо реже, чем первичные, но, тем не менее, должны прогнозироваться при диагностике. Особенно внимательно следует рассматривать возможность возникновения вторичной депрессии, если у пациента отсутствует ожидаемая реакция на лечение.

7. В классификации МКБ-10, также как и в DSM-IV, имеется форма послеродовой депрессии. Выделяют три подвида:

· послеродовая грусть — наблюдается у 30% матерей в раннем послеродовом периоде, чаще всего не требует лечения;

· послеродовая депрессия легкой или средней степени тяжести возникает в течение двенадцати месяцев после родов примерно у 10% женщин;

· послеродовой психоз — сочетает в себе черты депрессии и мании, часто перерастает в биполярное расстройство.

8. Рекуррентная кратковременная депрессия — характеристика идентична DSM-IV.

9. Смешанный тревожно-депрессивный синдром. Возникает в случае, когда у больного наблюдается одновременно симптомы и тревоги, и депрессии, но при отдельном рассмотрении, ни один из симптомокомплексов не является достаточным для постановки диагноза. Данный вид расстройств не схож с депрессивными с примесью тревожных симптомов, а также с тревожными расстройствами с элементами депрессии. В случае смешанного тревожно-депрссивного синдрома отдельные вегетативные симптомы (сердцебиение, сухость во рту, тремор) могут проявляться время от времени.

10. Субсиндромальная депрессия. Данный диагноз ставят пациентам, совокупность симптомов которых недостаточна для постановки диагноза депрессии. Пациента с субсиндромальной депрессией входя в группу риска, так как они наиболее подвержены повторному возникновению депрессивных эпизодов в будущем. [10]

Классификация депрессивных расстройств международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-1) является официальной. Она применяется в 180 государствах-членах Всемирной Организации Здравоохранения. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) было размещено в 1994 году в официальных источниках, а переработанное издание вышло в 2000 году. Оно создавалось таким образом, чтобы были прямые соответствия с МКБ-10. Все категории DSM-IV имеются и в МКБ-10. Но в МКБ-10 есть дополнительные позиции. [7]

Выводы по параграфу 2.2.

1. Классическая классификация депрессивных расстройств, хотя и остается основой для разработки новых, но уже не отвечает современным клиническим задачам. Она основывается на двух признаках — выраженности симптомов и их качественных характеристиках. Сложность состоит в том, что большинство пациентов невозможно отнести к одному из двух полюсов.

2. Так как депрессивные расстройства имеют большое количество соматических симптомов, остается сложность в выявлении заболевания, по причине схожести особенностей его протекания с вегетативными сдвигами.

3. Имеющиеся в настоящий момент классификации депрессивных расстройств во многом дублируют и дополняют друг друга. Они основываются на особенностях возникновения и протекания депрессии, цикличности, продолжительности и т. д.

Заключение

Данная курсовая работа была посвящена изучению депрессивных расстройств и их классификации.

Были изучены теоретические и практические работы, посвященные исследованию депрессий, подходов к её рассмотрению, классификации и методов лечения.

В результате анализа были сделаны следующие выводы:

1. Основной причиной депрессивных расстройств может стать любой фактор — когнитивный или биологический.

2. У различных людей заболевание может вызвать различные факторы, а также их сочетания. То есть, человек может впасть в депрессию при низком уровне активности серотонина и ощущении безысходности и чувства вины.

3. Кроме того, факторы могут по-разному влиять на течение депрессии. Один может быть причиной, второй — следствием, а третий — стимулятором.

4. Поведенческая терапия может оказывать определенное воздействие, но она менее эффективна, чем когнитивная или фармакотерапия, особенно в случаях тяжелой депрессии.

5. Психодинамическая терапия наименее эффективна, чем другие методы.

6. Сочетание психотерапии и применения лекарственных препаратов принесет большие результаты, чем их использование по отдельности.

Теоретическая ценность работы состоит в том, что была предпринята попытка систематизировать накопленные знания в сфере терапии депрессивных расстройства, а так же в рассмотрении современных классификаций заболеваний.

Практическая ценность работы состоит в том, что приведенные доводы и факты могут быть использованы в работе практических клинических психологов, психиатров и других специалистов. Знание современных форм депрессивных расстройств позволяет максимально точно проводить диагностику заболевания и подобрать адекватный метод лечения.

1. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология учебник: пер. с нем./ ред. М. Перре, У. Бауманн. — 2? е междунар. изд. — СПб.: Питер, 2008. — 1312 с

2. Белялов Ф. И. Психические расстройства в практике терапевта. Изд. 6-е. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2012. — 321 с.

3. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. — М.: МПСИ Модэк, 2008. — 624с.

4. Карвасарский Б. Д. Клиническая психология. — М.: Антей, 2009 -960 с.

5. Комер Р. Основы патопсихологии. 3-е изд. — М: Мир, 2010. -1882 с.

6. Краснов В. Н. Диагноз и классификация психических расстройств в русскоязычной психиатрии: раздел расстройств аффективного спектра//Социальная и клиническая психиатрия, 2010.-N 4.-С.58−63.

7. Краснов В. Н. Психические расстройства в клинической практике// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2011.-N 12.-С.102−103.

8. Краснов В. Н. Расстройства аффективного спектра / В. Н. Краснов. — М.: Практическая медицина, 2011. — 432 с.

9. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология — 5-е изд. Переаб. — М.:Медицина, 2008, 272 с.

10. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М.: Медпресс, 2010. — 592 с

11. Обухов С. Г. Психиатрия / Под ред. Ю. А. Александровского — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352 с.

12. Репина Н. В., Воронцов Д. В., Юматова И. И. Основы клинической психологии. — Ростов н/Д: Феникс, 2009. — 473 с.

13. Середина Н. В., Шкуренко Д. А. Основы медицинской психологии: общая, клиническая, патопсихология / Серия «Учебники, учебные пособия». — Ростов н/Д: «Феникс», 2009. — 512 с.

14. Сидоров П. И., Парняков А. В.

Введение

в клиническую психологию: Учебник для студентов медицинских вузов. — Екатеринбург: Деловая книга, 2010. — 416 с. — (Библиотека психологии, психоанализа, психотерапии)

15. Хелл Д. Ландшафт депрессии. — М.:Издат.: Алетейа, 2009. — 278 с.