Клинико-динамические характеристики и судебно-психиатрическая оценка деменции при эпилепсии

Деменция характеризуется прогрессирующим снижением памяти, возникновением когнитивных, поведенческих и психотических расстройств с нарушением социальной и профессиональной адаптации (Кунц Г., Шуманн Г., 2004; Гаврилова С. И., 2003; Mendez M.F., Cummings J., 2003; Waldemar G., Dubois В., 2006).

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), для диагностики деменции необходимы следующие симптомы: расстройства мышления, памяти, внимания, волевые и эмоциональные нарушения', в исследовательских диагностических критериях ICD — 10 подчеркивается, что требуется наличие двух признаков: расстройство памяти (легкое, умеренное, тяжелое), сниэ! сение когнитивных способностей (легкое, умеренное, тяжелое). ,.

Вопрос о формировании слабоумия при эпилепсии и его причинах остается дискуссионным и часто сводится к выделению отдельных факторов эпилептического процесса, в той или иной степени обусловливающих снижение мнестико-интеллектуальных функций (Cisse А., 1997; Jokeit Н., Ebner А., 1999; Казаковцев Б. А., 1999; Кузнецова Т. А., Шустрова Г. П., 2004).

Изучая особенности клинической картины эпилептической деменции большинство авторов (Карлов В.А., 1990; Болдырев А. И., 2000; Казаковцев Б. А., 1999; Калинин В. В., 2004 — 2008; Киссин М. Я., 2009 и др.) отмечали, что структура эпилептической деменции приобретает свою типичность за счет характерных специфических личностных особенностей и изменений мышления, аффективных реакций, психозов, в связи с чем необходим четкий подход к определению глубины психического дефекта.

В последние годы большое внимание уделяется нейропсихологическому исследованию когнитивных функций при эпилепсии.

Doval 0.5 Gavina M., Kanner А., 2001; Mega M., Cummings J., 2001; Thomson P.0, 2002). В ряде работ (Ossetin J., 1988; Zald D., Kim S., 2001) было установлено, что у больных эпилепсией отмечались более низкие значения IQ, чем у здоровых лиц.

Исследования в области судебной психиатрии освещают лишь отдельные аспекты экспертной оценки когнитивных расстройств при эпилепсии (Тальце М.Ф., 1957; Brahams D., 1984; Hemilton J.R., 1984; Усюкина М. В., 2001; Кузьминова М. В., 2001). При этом, как правило, когнитивные нарушения отождествляются с глубокими вариантами деменции. В связи с этим проблема судебно-психиатрической оценки когнитивных расстройств с использованием качественного и количественного анализа при решении вопросов об экскульпации, общественной опасности данного контингента больных, выбора мер медицинского характера приобретают особую значимость. Перспективной в данном отношении становится разработка алгоритмов комплексного клинического и нейропсихологического обследования.

Цель исследования. Разработка критериев диагностики и дифференцированной судебно-психиатрической оценки деменции при эпилепсии.

Задачи исследования:

1. Выявление клинико-психопатологических и структурно-динамических особенностей деменции при эпилепсии.

2. Определение факторов, влияющих на формирование деменции при эпилепсии.

3. Анализ противоправной активности и психопатологических механизмов общественно опасных действий лиц, страдающих эпилептическим слабоумием.

4. Выработка подходов к судебно-психиатрической оценке деменции при эпилепсии.

Научная новизна. Установлены закономерности формирования когнитивных расстройств при эпилепсии, изучены факторы, влияющие на их развитие и динамику. Разработаны принципы диагностики деменции при эпилепсии. Доказана необходимость нейропсихологического тестирования когнитивных функций для объективизации и количественной оценки структуры мнестического дефекта у больных эпилепсией. Впервые в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания нарушений мышления, памяти, эмоционально-волевых расстройств, специфических личностных особенностей, предложена систематика синдрома деменции при эпилепсии с выделением легкой, умеренной и тяжелой деменции. Выработаны основные подходы к судебно-психиатрической оценке слабоумия при эпилепсии.

Практическая значимость работы состоит в уточнении критериев диагностики, что будет способствовать раннему выявлению и своевременной коррекции нарушений когнитивных функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией. Выявленные закономерности формирования и нарастания когнитивного дефицита могут служить прогностическими критериями при определении степени прогредиентности эпилептического процесса. Практическое значение имеет возможность использования в судебно-психиатрической экспертной деятельности предложенных алгоритмов диагностики, критериев дифференцированной оценки когнитивных нарушений при эпилепсии, а также рекомендаций, относящихся к назначению принудительных мер медицинского характера.

Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. Диагноз эпилептической деменции базируется на комплексной оценке клинических и нейропсихологических характеристик, что позволяет выделить три варианта болезни: легкая, умеренная, тяжелая.

2. Раннее начало и длительность эпилептического процесса, тип пароксизмов, экзогенно-органические факторы играют важную роль в формировании когнитивного расстройства и степени его тяжести.

3. Характер общественно опасных действий (ООД) у больных с эпилептической деменцией в значительной мере определяется снижением интеллектуально-мнестических функций, специфическими личностными особенностями, аффективной, психотической симптоматикой.

4. Правонарушения против личности больные эпилептической деменцией чаще совершают в отношении лиц ближайшего окружения при непосредственном реагировании на провоцирующее и агрессивное поведение потерпевшего.

5. Судебно-психиатрическая оценка и рекомендации принудительного лечения требуют индивидуального подхода с учетом клинико-психопатологических и социальных факторов, потенциальной общественной опасности больного.

ВЫВОДЫ.

1. Особенности клинической картины и динамики эпилептической болезни позволяют выделить 3 варианта деменции: легкая, умеренная, тяжелая с характерными для каждого из них нарушениями внимания, памяти, мышления, волевыми и эмоциональными расстройствами.

1.1. Легкая деменция представлена замедленностью темпа психических процессов, снижением мнестических функций запоминания и элективной репродукции, незначительным снижением устойчивости следа зрительной памяти, чувствительностью следа памяти к интерференции и эффективности организации материала по смысловому признаку. Указанные особенности отразились на социальной адаптации больных и вели к ее снижению.

1.2. Умеренная деменция характеризуется превалированием обстоятельности, торпидности мыслительных процессов, построением конкретно-ситуационных связей, сужением объема внимания, брадикинезией. При оценке когнитивных функций наблюдаются снижение ориентировки зо времени, нарушения конструктивного • пракскса: расстройства кратковременной слухо-речевой и зрительной памяти. Отмечается^ некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию, нарушение социальной адаптации.

1.3. Тяжелая деменция характеризуется обеднением эмоциональных реакций, ослаблением побуждений, инертностью психических процессов, значительным снижением памяти, всех форм познавательной деятельности. Расстройства мышления проявляются конкретностью и вязкостью, явлениями олигофазии. Отмечаются выраженные нарушения ориентировки в пространстве и времени, зрительно-конструктивной функции, конструктивного праксиса. Страдает моторика речи (персеверации, литеральные парафазии), преобладает значительное нарушение запоминания и устойчивости следа слуховой и зрительной памяти. Утрачивается критика к своему состоянию, поведению, окружающей обстановке. Расстройства социальной адаптации обусловливают зависимость пациентов от окружающих.

2. При формировании интеллектуального дефекта при эпилепсии имеют значение такие факторы как раннее начало заболевания, длительность эпилептического процесса, тип пароксизмов. Существенную роль в развитии когнитивного дефекта играют экзогенно-органические факторы, среди которых ведущее значение принадлежит травматическим поражениям.

3. Структура деменции при эпилепсии приобретает свою типичность за счет специфических личностных особенностей, наличия психических расстройств в виде аффективных и психотических нарушений.

3.1. При легкой деменции отмечается преобладание в клинической картине заболевания личностных особенностей в виде обидчивости, Сочетающейся с эксплозивностью, эгоцентризмомдисфорических ••достоянийпсихотических расстройств в форме аффективно-бредовых*.

СОСТОЯНИЙ:

3.2. Умеренная деменция проявляется нарастанием специфических личностных особенностей в виде мстительности, злобности, эксплозивности, аффективной взрывчатости, агрессивности с постепенной утратой гибкости, подвижности, появлением своенравности, придирчивости, мелочностидепрессивными расстройствами, дисфорическими состояниямиаффективно-бредовыми психозами со склонностью к систематизации бредовых идей, кататонической симптоматикой.

3.3. Тяжелая деменция характеризуется уменьшением эксплозивности, нивелированием индивидуальных личностных черт, наличием дисфорий непароксизмального характера. Вероятность возникновения аффективно-бредовых и галлюцинаторных расстройств минимальна.

4. При определении общественной опасности больных эпилептической деменцией необходим анализ клинико-психопатологических и социальнопсихологических факторов риска совершения противоправных действий, квалификация ведущего синдрома, типа течения процесса, повторяемости психопатологических синдромов при совершении общественно опасных действий.

4.1. Клинико-психопатологические факторы риска совершения общественно опасных действий у больных эпилептической деменцией включают: прогредиентный характер течения заболевания, формирование в клинической картине заболевания полиморфной психопатологической симптоматики со значительным удельным весом личностных особенностей, дисфорических состояний, психотической симптоматики.

4.2. Социально-психологические факторы включают отсутствие работынизкий профессиональный уровень, жилищно-бытовую неустроенность, конфликтные отношения в семье, провоцирующее. и агрессивное поведение лиц ближайшего окружения, злоупотребление алкоголем.

4.3. Несмотря на преобладание в качестве ведущего психопатологического синдрома на момент совершения общественно опасных действий синдрома деменции (39,2%), значительное место в клинической картине тяжелой и умеренной деменции занимает дисфорический синдром (23,2%). Расстройства личности (16%) в большом числе случаев отмечаются при легкой деменции, в меньшем — при умеренной, и не являются определяющими при тяжелой степени слабоумия. В 7% общественно опасные действия обусловлены бредовыми переживаниями.

5. Для криминального поведения у лиц с эпилептической деменцией характерно преобладание агрессивных действий против личности, единоличное совершение правонарушений, нередко в состоянии алкогольного опьянения, при непосредственном реагировании больного на провоцирующее и агрессивное поведение потерпевшего.

6. Судебно-психиатрическая оценка деменции при эпилепсии включает выявление и анализ когнитивных расстройств, определение степени выраженности, психопатологической структуры, клинико-динамических характеристик, соотнесение выявленных расстройств с периодом правонарушениядифференцированный подход при рекомендации принудительных мер медицинского характера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Согласно исследовательским диагностическим критериям ICD — 10, МКБ-10, по тяжести и глубине психических расстройств группы обследуемых со слабоумием, были представлены: легкой деменцией (15 больных, 14,1%), умеренной (49 пациентов, 46,2%), тяжелой деменцией (42 обследуемых, 39,6%).

При исследовании структурно-динамических особенностей деменции при эпилепсии были получены следующие результаты.

При всех степенях деменции, преобладал прогредиентный тип течения заболевания (легкая деменция — 80%- умеренная — 91,8%- тяжелая — 66%). В группе обследуемых с легкой деменцией в 20% прослеживался • малопрогредиентный тип течения эпилепсии, а при тяжелой степени слабоумия возрастало число наблюдений со злокачественным. течением процесса (34,1%).

Средний возраст обследуемых к периоду проведения исследования составил 41,4 года с преобладающей длительностью заболевания от 11 до 20 лег в группах с легкой (33,3%) и тяжелой (35,7%) деменцией, от 11 до 30 лет в группе с умеренным слабоумием (45%).

Анализ возраста начала заболевания показал, что во всех трех группах обследуемых в большом числе наблюдений дебют заболевания отмечался в возрасте от 4 до 7 лет (легкая деменция — 33,3%- умеренная — 30,6%- тяжелая — 21,4%). Начало заболевания в младенческом и раннем детском возрасте (до 1 года и с 1 года до 3 лет) прослеживалось в большинстве случаев в группе больных тяжелой (по 16,7%) деменцией. Достаточно высокий пик заболеваемости в период от 11 до 15 лет встречался в группе с легким (20%) слабоумием.

В развитии когнитивного дефекта ведущее значение принадлежало травматическим поражениям головного мозга (р=0,012), опосредованную роль играли такие экзогенно-органические факторы, как перинатальная патология, нейроинфекция.

При раннем начале эпилептического процесса когнитивные нарушения особенно четко проявлялись с началом обучения в школе. В группе с легкой деменцией преобладала хорошая успеваемость (26,7%). В группах с умеренной и тяжелой деменцией в большом числе наблюдений -62,8% и 68%, выявлялась низкая успеваемость, связанная с имеющимися когнитивными нарушениями, включающими дефицит внимания, расстройства мнестических и исполнительных функций, снижение когнитивной гибкости и динамической организации продукции. Трудности адаптации к школе были вызваны поведенческими расстройствами, клиническими особенностями заболевания (учащение припадков). Выраженная и длительная школьная дезадаптация наблюдалась почти г. одинаковом процентном соотношении у обследованных с • легкойи смеренной деменцией (26,67% и 26,53%) и была чаще обусловлена такими поведенческими нарушениями, как неусидчивость, расторможенность, повышенная отвлекаемость, конфликтность. В связи с нарушениями поведения менее акцентировалось внимание на наличии когнитивных нарушений в виде снижения памяти, внимания, несформированности абстрактно-логического мышления, быстрой истошаемости. На первый план при тяжелом слабоумии выступали мнестико-интеллектуальные расстройства, поведенческие же нарушения отмечались в меньшей степени и проявлялись эксплозивными формами реагирования.

Выраженность когнитивных расстройств оценивалась в соответствии с клинико-психопатологическими критериями, данными нейропсихологического исследования, проведенного 38 больным с легкой (15,8%), умеренной (52,6%) и тяжелой (31,6%) деменцией.

В группе с легкой деменцией превалировали специфические нарушения мышления (ригидность -73,3%, замедленность -60%), резонерство (20%) — достоверно чаще отмечалось преобладание нарушений внимания в виде трудности привлечения (46,7%) — наблюдалось снижение мнестических функций запоминания и элективной репродукции со снижением общей информированности (100%). Эмоционально-волевые расстройства проявлялись импульсивностью, раздражительностью, двигательной расторможенностью.

Характерной особенностью данного варианта деменции являлось достоверное преобладание на фоне когнитивных нарушений специфических 1 личностных особенностей в. виде обидчивости, сочетающейся с эхсплозивностью, склонностью :•: аффективным 1 взрывам, с выраженным V-эгоцентризмом, переоценкой собственной личности и социальной роли, /наличие паранойяльных^ерт, что затрудняло общение с окружающими, .создавало проблемы в профессиональных ситуациях. Была характерна. высокая частота дисфорических состояний непароксизмального характера ¦ (46,7%), психозов с ведущим аффективно-бредовым синдромом (38,5%). .

При нейропсихологическом тестировании выявлялась замедленность темпа психических процессов. .В соответствии с результатами оценки когнитивных функций по Краткой шкале оценки психического состояния (ММБЕ), показатели в 23,4 балла свидетельствовали о наличии признаков деменции легкой степени. При выполнении заданий в речи встречались сенсорные и моторные аграмматизмы, возникали трудности в построении полного грамматически правильного предложения. Результаты Теста рисования часов составляли — 8,7 балла, что говорило о достаточной ориентации в пространстве и времени, сохранности зрительно-конструктивной функции. Тест на заучивание конкурентных групп слов, Тест запоминания и узнавания конкурентных групп рисунков, Тест запоминания предложений, Тест запоминания 5 слов выявили снижение прочности запоминания и устойчивости следа памяти, чувствительность следа памяти к интерференции и эффективности организации материала по смысловому признаку. Указанные особенности отражались на социальной адаптации больных и вели к ее снижению, что подтверждалось данными Упрощенной шкалы инструментальной активности повседневной жизни, показатели которой составляли в среднем 3,3 балла. Шкала общего ухудшения показывала 3-ю и 4-ю позиции, что соответствовало в одних случаях негрубой клинической симптоматике, а в других — умеренным нарушениям.

При умеренной деменции интеллектуально-мнестические расстройства ' проявлялись обстоятельностью (65,3%) и ригидностью (63,3%) — мыслительных процессов, в меньшей степени резонерством (-10,2%). В",-Гольшом числе наблюдений встречалась' торпидность внимания. <(71,4%), а трудности привлечения лишь з 20,4%." Отмечались более выраженные лзрушения памяти (100%), сградали запоминание, репродукция, удерживался I хорошо усвоенный и знакомый материал, при этом наблюдалась неравномерность поражения запасов памяти. Прослеживались брадикинезия. олигофазия.

Характерным было нарастание специфических эпилептических черт в виде мстительности, злобности, эксплозивности, прослеживалась высокая склонность к аффективным взрывам, агрессивности, сохранялись недоверчивость, подозрительность, эгоцентризм. Утрачивалась гибкость, подвижность психических процессов, при этом появлялась своенравность, придирчивость, мелочность. Среди аффективных расстройств наблюдался эксплозивный вариант пароксизмальных (4%) и непароксизмальных (20,4%) дисфорийзначительное место занимали депрессивные расстройства (28,6%), проявляющиеся сниженным настроением, анергией, нарушениями сна, тревогой, отсутствием в структуре переживаний факта наличия эпилепсии. Эпилептические психозы (19%) были представлены аффективно-бредовым синдромом со склонностью к систематизации бредовых идей, со сверхценным бредом, аффективно-бредовым синдромом с кататоническими расстройствами. Отмечалась некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию. Указанные расстройства вели к снижению социальной адаптации, огрубению социального поведения.

В процессе нейропсихологического исследования обнаруживались выраженное замедление продуктивности интеллектуальной деятельности, брадикинезия, трудность врабатываемости, сужение объема • внимания, построение конкретно-ситуационных связей, в некоторых случаях непонимание инструкций, их условности. Показатели по Краткой шкале сценки психического состояния, составляющие в среднем 19,2 баллов, соответствовали умеренной степени деменцйи, .-при этом прослеживалось снижение ориентировки во. времени, расстройство устного счета, -нарушениямпресспвной речи (понимание речи исловесных значений). Сложности вызывало рисование геометрических фигур по эталону, что говорило о нарушении конструктивного праксиса. Тест рисования часов ¦ -5,4 баллов указывал на нарушение зрительно-конструктивной функции, ориентировки во времени. В Тестах на заучивание конкурентных групп слов, запоминание предложений, запоминание ¦5 слов проявлялись расстройства кратковременной слухо-речевой памяти в виде выраженного снижения запоминания и устойчивости следа памяти, снижения запоминания конкурентного материала и значительного снижения эффективности организации материала по смысловому признаку. Ухудшение кратковременной памяти в зрительной модальности {Тест запоминания и узнавания конкурентных групп рисунков) наглядно прослеживалось в работе с абстрактными рисунками. Согласно показателям Упрощенной шкалы инструментальной активности повседневной жизни (3,9 балла), нарушение социальной адаптации выражалось в снижении способности пользоваться телефоном, использовать транспорт, принимать лекарства, вести бюджет. По клинической Шкале общего ухудшения, у больных, страдающих умеренной деменцией, выявлялись 4-я и 5-я позиции, что показывало наличие умеренных и умеренно-тяжелых нарушений.

При тяжелой степени слабоумия нарушения мышления проявлялись конкретностью (52,4%) и вязкостью (52,4%), явлениями олигофазии. Значительное снижение памяти (100%) как на недавние, так и на отдаленные события сопровождалось выраженной инертностью психических процессов, снижением всех форм познавательной деятельности.

Среди личностных особенностей выявлялось уменьшение эксплозивности, чаще проявлялисьугодливость, слащавость, льстивость. Характерным было обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему, появление назойливости, монотонности. Во многих случаях, прослеживалось нивелирование1 индивидуальных личностных черт. В единичных случаях встречались гипоманиакальные состояния,. носящие ¦ кратковременный характер, отличающиеся однообразным, монотонным, ' приподнятым настроением с беспечностью, поверхностными суждениями. Психозы- (7,3%}- встречались реже и были представлены аффективно- '} бредовым синдром с галлюцинаторными расстройствами. Утрачивалась критика к своему состоянию, поведению, окружающей обстановке.

Данные шкалы MM. SE соответствовали деменции тяжелой степени (средний балл 4,8). При выполнении заданий превалировали значительные расстройства восприятия, памяти и ориентировки во времени. Вызывало сложности понимание инструкций, страдала моторика речи (встречались персеверации, литеральные парафазии). Результаты Теста рисования часов составляли 1,9 балла, что показывало расстройство праксиса, ориентации в пространстве и времени, значительные нарушения зрительно-конструктивной функции. Тест на заучивание конкурентных групп слов, Тест запоминания и узнавания конкурентных групп рисунков, Тест запоминания предложений, Тест запоминания 5 слов обнаруживали значительное нарушение запоминания и устойчивости следа слуховой и зрительной памяти, нарушение запоминания конкурентного материала, эффективности организации материала по смысловому признаку. Расстройство социальной адаптации выявляло зависимость пациентов от окружающих, что подтверждалось Упрощенной шкалой инструментальной активности повседневуюй жизни (4 балла). Согласно клинической Шкале общего ухудшения, преобладали тяжелые нарушения (6 и 7 позиции).

При проведении сравнительного анализа когнитивных расстройств в трех группах обследуемых методом Краскелла-Уоллиса прослеживалась. достоверно большая выраженность когнитивных нарушений при тяжелой деменции по отношению к легкой и умеренной, а также статистически значимые отличия показателей при умеренной деменции по сравнению с: — ~ .¿-гкой (более низкие) п «-яжелой деменцией (более высокие) (ММ8К Тег/г: .. -' псовпчия 1асов). показатели адаптации в повседневной жизни «. больных-о-чмжелой и умеренной степенью слабоумия выявляли выраженные нарушения» ' социального функционирования, статистически значимую зависимость от. окружающих в сравнении с больными с легкой деменцией: Клиническая—шкала общего ухудшения подтверждала нарастание грубых расстройств (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) по мере утяжеления. степени деменции.

Сравнительный анализ расстройств памяти показал значительную выраженность нарушений при тяжелой деменции по отношению к легкой, а также при умеренной по отношению к легкой, что подтверждалось Тестами на заучивание двух конкурентных групп слов и запоминание предложений. Зрительная (Тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков) и слуховая (Тест запоминания 5 слов) память статистически значимо снижались при тяжелой деменции, по сравнению с умеренной и особенно легкой. Кроме того, результаты Теста запоминания 5 слов при умеренном слабоумии, обнаруживали статистически значимое снижение, по отношению к группе, страдающих легкой деменцией, и более высокие показатели по отношению к группе с тяжелой деменцией.

Использованные нейропсихологические тесты оказались достаточно продуктивными, в дополнение к клинико-психопатологическому методу исследования, при дифференциации когнитивных расстройств.

Обращает внимание при статистическом сопоставлении положительная статистически умеренно значимая связь частоты припадков с показателями ММБЕ (г=0,467- р<0,046) и с показателями Теста рисования часов (г=0,577- р<0,001).

Анализ взаимосвязи результатов нейропсихологического тестирования с изменениями на ЭЭГ выявил, что более значительныенарушения когнитивных. функций (соответствующие степени умеренной деменпии — ,.-11,4, баллов) по Краткой шкале оценки психического статуса бтмечзлись 7 больных с дисфункцией.срединных. структур на ЭЭГ. У обследуемых, ллиболее слабо справлявшихся с рисованием часов, при проведении ЭЭГнаблюдалась пароксизмальнаЯ’активность (результат теста — 5,0±3,56 баллов), а также диффузный характер нарушений (5,1±2.66 баллов). г — В тестах, оценивающих мнестические функции (Тест на заучивание конкурентных групп слов, Тест оценки. зрительной памяти^ Тест на запоминание 5 слов) статистически достоверной зависимости результатов от изменений на ЭЭГ не наблюдалось. Показатели Теста запоминания предложений обнаруживали достоверно значимое нарушение запоминания конкурентного материала и эффективности организации материала по смысловому признаку у больных с изменениями ЭЭГ в виде диффузного характера нарушений (93,3%), в меньшей степени с пароксизмальной активностью (83,3%) и височной локализацией патологической активности (77,8%).

Анализ криминологических характеристик группы обследуемых, привлекавшихся к уголовной ответственности, позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с эпилептической деменцией. Из 56 подэкспертных более половины (51,8%) привлекались к уголовной ответственности впервые, а 48,2% - повторно.

При настоящем правонарушении отмечалось преобладание преступлений против личности (55,3%) — чаще против лиц ближайшего окружения 67,8%, в ответ на провоцирующее (30,4%) или агрессивное (30,4%) поведение жертвы, в 89,3% - единолично, в 10,7%) — в группе. При агрессивных деяниях, спровоцированных потерпевшим, из 56 наблюдений отреагирование подэкспертного чаще было непосредственным (67,9%), реже (32,1%) отсроченным по времени (застревание, месть).

Исследование агрессивных и неагрессивных форм поведения в зависимости от степени выраженности деменции выявили достоверно небольшую разницу в совершении агрессивных (46,2%) и неагрессивных правонарушений (53,8%) в группе с легкой деменциейвозрастание количества агрессивных ООД (71%) при умеренной деменциипреобладание • неагрессивных форм поведения (75%) в группе с тяжелым слабоумием.

С целью выявления клинических особенностей и динамики ' -заболевания, приводящих к нарушениям регуляции поведения, совершению правонарушений и возможностей выработки профилактических мероприятий криминальной активности проводилось сопоставление двух выборок: лица, привлекавшиеся к уголовной ответственности (56 набл.), и лица, не привлекавшиеся к уголовной ответственности (50 набл.), по социально-демографическим, клиническим (когнитивные, личностные расстройства) параметрам.

К неблагоприятным социально-психологическим факторам относились отсутствие работы, низкий профессиональный уровень, конфликтные отношения в семье, провоцирующее и агрессивное поведение лиц ближайшего окружения, инвалидность, жилищно-бытовая неустроенность, склонность к злоупотреблению алкоголем, адаптация в антисоциальной среде при повторных привлечениях к уголовной ответственности с игнорированием посещения ПНД.

Подэкспертные, совершившие ООД, имели более высокий образовательный уровень и чаще создавали семью, но при этом брак не носил официального характера, у большой части брак распадался, в основном из-за злоупотребления алкоголем, нетрудоустроенности, семейных конфликтов. Обе группы обследованных оказались крайне неблагополучными в смысле трудовой адаптации с высоким уровнем инвалидизации. Даже при наличии среднего специального или высшего образования эти лица были заняты либо на малоквалифицированных работах, либо вообще не работали.

Трудности социальной коммуникации были обусловлены нарастанием, л мере развития эпилепсии когнитивных расстройств, дезорганизацией эмоционально-волевой сферы и поведения, особенностями течения г заболевания (частые пароксизмалькые расстройства, дисфории, паранойяльные идеи), преобладанием у больных первой группы достаточно выраженных специфических «пилептических изменений личности в виде? эксплозивности, брутальности, обидчивости, мстительности, подозрительности, недоверчивости, а также жестокости, агрессивности, склонности к аффективным взрывам, более частым возникновением дисфорических расстройств пароксизмального (5,56% - в первой группе- 0 -во второй) и непароксизмального характера (29,6% - в первой группе- 12,2% -во второй) — депрессий (25% по сравнению с 4%) и психотических состояний (23,2% по сравнению с 8%), что играло существенную роль в криминальной активности.

Ведущими психопатологическими синдромами на момент совершения ООД являлись интеллектуально-мнестические нарушения (слабоумие) (39,2%), дисфорический синдром (23,2%), расстройства личности (16%), бредовой синдром (7%). В 10,7% обнаруживались пароксизмальные расстройства, в 3,6% - нарушения влечений.

Выраженность когнитивных расстройств определяли характер совершенных правонарушений,' особенности паттернов противоправного поведения.

При легкой деменции на первое место выступали сформированные при лрогредиентном течении заболевания специфические личностные расстройства в виде эксплозивности, обидчивости, аффективной взрывчатости, эгоцентризма с переоценкой собственных возможностей, установкой собственных декларативных ценностей с требованием следованию им от лиц ближайшего окружения, что при недостаточной. нифференцированности эмоциональной сферы, снижении интеллектуально—:пестических функций затрудняло оценку ситуации в целом, приводилок «грессивыостиимпульсивности поступков, вспышкам ярости. Свойственные Сольным недоверчивость, подозрительность, склонность обвинять другихв своих неудачах играли значительную роль в криминальной активности.

При, умеренной деменции с нарастанием специфических эпилептических .черт в виде мстительности, высокой склонности к аффективным взрывам, при утрате гибкости, подвижности психических процессов, появлении своенравности, придирчивости, мелочности наблюдались психогенные эксплозивные дисфорические реакции, неадекватные по отношению к вызвавшему их поводу, с упорной злостью, утверждением своей правоты, вязкой агрессивной настроенностью, длительными воспоминаниями о неприятном эпизоде, без сожаления о содеянном. Психотические расстройства (бредовые идеи отношения, преследования, ущерба, в ряде случаев ревности) сопровождались злобностью, брутальностью по отношению к конкретным лицам. Бредовые идеи в силу снижения интеллектуально-мнестических функций, инертности, вязкости и тугоподвижности мышления, мало видоизменялись, что являлось причиной совершения больными противоправных агрессивных поступков и, следовательно, их повышенной социальной опасности. Нарастание когнитивных расстройств, утрата критики к своему поведению, возможностям, заболеванию приводили к недостаточному осмыслению и Еосприятию конкретной ситуации, предвидению возможных путей ее развития, прогнозу последствий поведения в ней, более частому совершению правонарушений агрессивного характера.

При тяжелой степени слабоумия обеднение эмоциональных реакций затрудняло межличностные контакты. Инертность психических процессов, .{ыраженные интеллекгуально-мнесгические нарушения, утрата критики приводили к отсутствию способности оценивать социально-значимые ?собенности конкретной ситуации, происходила реализация устойчивых хереотипов поведения без учета качественно различных ¿-ктуаций. 3 расстройстве. влечений существенную роль играли снижение ресурсов волевой регуляции поведения, значительное снижение критических способностей.

Экспертные заключения по настоящему уголовному делу распределились следующим образом: преобладающее число лиц (87,5%) с деменцией в клинической картине эпилепсии, в связи с ее приоритетностью, были признаны невменяемыми. В качестве тяжести дефицитарных расстройств учитывались признаки, .свидетельствующие о прогредиентности течения заболевания с преобладанием деструктивных процессов, стирании прежних индивидуальных черт, некритичности, нецеленаправленности деятельности.

В отношении 12,5% подэкспертных с легкой степенью деменции при малопрогредиентном течении процесса было принято решение об «ограниченной вменяемости». В этих случаях чрезмерное эмоциональное отреагирование было связано в первую очередь со свойственными больным эпилепсией личностными особенностями, дисфорическими состояниями, особой уязвимостью в отношении ряда психогений, в силу чего они не могли в полной мере осмыслить криминальную ситуацию, оценить свою роль в ней, выбрать форму поведения, конкретное решение проблем. Несмотря на склонность к формированию труднокорригируемых суждений, сниженную способность к планированию своих поступков и прогнозированию их последствий, интеллектуально-мнестические изменения были не столь выражены, при относительной сохранности критических способностей, наличии работоспособности, частичной социальной адаптации. Выраженность специфических особенностей личности, дисфорических состояний, эмоционально-волевых расстройств позволяли говорить о соответствии степени слабоумия (как клинического состояния) юридическому критерию ограниченной вменяемости.

При проведении оудебно-психиатрической экспертизы по уголовным делам одним из обязательных является вопрос о необходимости применения г. отношении лиц, подлежащих освобождению от уголовной ответственностииш наказания, принудительных мер медицинского характера и определении их вида., что является одним из важнейших звеньев в профилактике ООД. Синдромальная квалификация состояния дает исходные данные для суждения о вероятности и тяжести потенциального ООД (Котов В.П., Мальцева М. М., 2004).

По данным настоящего исследования, рекомендации принудительных мер при различной глубине слабоумия выявили следующие особенности.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства рекомендовалось больным с легкой деменцией в 30,8% случаев, при незначительном снижении интеллектуально-мнестических функций, наличии таких черт характера, как педантичность, аккуратность в совокупности с другими личностными особенностями, относительно благополучном социальном положении, совершении неагрессивных правонарушений, отсутствии криминального анамнезапри умеренной деменции данный вид лечения рекомендовался 9,7% обследуемых, при ситуационно-спровоцированных ООД, в случаях ликвидации провоцирующей ситуации, и в единичном случае — при тяжелой (8,3%) в связи с выявленным тяжелым соматическим заболеванием.

Назначение принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа преобладало в группе с тяжелой деменцией (41,7%), что было связано с выраженностью когнитивных расстройств, однотипными пароксизмальными расстройствами с превалированием генерализованных судорожных состояний, снижением психической активности, критических и прогностических способностей, наличием сопутствующей соматической патологиибольным с умеренным слабоумием данное лечение назначалось в 25,8% случаев, с учетом отсутствия агрессивных проявлений в поведении, нарушений больничного режима при прошлых госпитализациях- -обследуемым с. легкой степенью деменции лечение рекомендовалось в 15,4% наблюдений при необходимости медикаментозной коррекции п ар о кс и з м ал ь ных расстройств в стационарных условиях и настроенности больных на прохождение лечения.

Принудительное ¦ лечение в психиатрическом стационаре" ', специализированного типа значительно часто рекомендовалось подэкспертным, страдающим умеренной деменцией (58,1%), при наличии выраженных специфических личностных особенностей (мстительность, обидчивость, склонность к аффективным взрывам, утрата гибкости), дисфорических состояний, нарастании интеллектуально-мнестических расстройств, низкого контроля эмоций и поведения, стойких бредовых переживаний, с учетом криминального анамнеза, неблагоприятной социальной обстановкипри легкой деменции (23,1%) помимо клинико-психопатологических факторов, важную роль играли неоднократные совершения ООД, стойкая антисоциальная жизненная позицияпри тяжелом слабоумии (25%) значимыми являлись стереотипные, агрессивные формы реагирования при отсутствии критической и прогностической оценки.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением рекомендовалось больным с легкой деменцией (30,8%) при выраженных специфических изменениях личности с жестокостью, брутальностыо, эгоцентризмом, аффективной ригидностью, наличии частых непароксизмальных дисфорий с выраженной агрессиейс умеренной (6,5%) — при стойких бредовых идеях направленных против конкретных лиц и тяжелой (16,7%) деменцией при дисфориях непароксизмального характера. Учитывалась склонность к грубым нарушениям больничного режима (побегам, нападениям на персонал и больных) при прошлых привлечениях к уголовной ответственности и прохождении принудительного лечения.

Экспертная оценка деменции рассматривалась в соответствии с традиционно принятой двухэтапной диагностической процедурой.-,.

I. Первый этап — диагностический. После определения нозологической принадлежности психического состояния подэкспертного' (деменция в связи с эпилепсией — Р02.8.2) алгоритм диагностики деменции в судебно-психиатрической практике может быть представлен следующим-. -образом:

1. Установление наличия когнитивных расстройств в клинической картине эпилепсии с использованием нейропсихологических методик;

2. Клинический анализ деменции с определением: а) степени выраженности с описанием клинико-феноменологического наполненияб) динамических характеристик заболевания;

3. Установление глубины деменции в момент ООД (тщательный анализ анамнестических данных, свидетельских показаний в сочетании с субъективными сведениями подэкспертного);

4. Сопоставление выявленных интеллектуально-мнестических, эмоционально-волевых, личностных нарушений с отмечавшимися у подэкспертного ранее.

II. Второй этап — судебно-психиатрический.

1. Определение приоритетной роли ведущих расстройств в структуре деменции на момент совершения ООД;

2. Соотнесение качественного изменения интеллекту ально-мнестических расстройств с возможностью адекватно организовать и прогнозировать свое поведение в момент правонарушения.

3. Обоснование потенциальной опасности;

Определение связи опасности с психическим расстройством, оценка степени риска для себя и других лиц на основе клинико-диагностических характеристик.

4. Обоснование с учетом степени выраженности деменции, ведущих расстройств х моменту проведения судебно-психиатрической экспертизы, степени потенциальной опасности, рекомендации принудительных мер медицинского характера и определение их-вида. ¦¦, 1.