Обоснование и оценка эффективности лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара

Актуальность темы

В условиях ухудшения показателей воспроизводства населения, обусловленного снижением рождаемости и высокими уровнями материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности в Российской Федерации, остается актуальной проблема здоровья женщин благоприятного репродуктивного возраста. В настоящее время в нашей стране продолжают нарастать негативные явления в состоянии здоровья женщин детородного возраста, обусловленные социально-экономической и политической нестабильностью, ухудшением санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановки, процессами урбанизации и миграции населения (С.В.Мальцев, 1999; И. В. Походенько, 2000; А. Н. Галиуллин с соавт. 2001; Н. Н. Каткова, 2004).

Характерной для последних лет остается высокая заболеваемость экстрагенитальной патологией беременных женщин без тенденции к её уменьшению (Р.К.Игнатьева с соавт., 1985; И. Белозерская, 1995; О. Г. Фролова, 1997; А. С. Ярославцев, 1998; В. И. Беглов с соавт., 2003; Д. И. Кича с соавт., 2003; В. А. Кулавский с соавт., 2003; Н. А. Федотова с соавт., 2003; О. В. Чечулина, 2004; М. Kovar, 1982). Р. К. Голубевой с соавт. (2003) отмечено, что за последние 5 лет заболеваемость беременных анемией возросла на 6%, болезнями мочевой системы — на 48%, сердечнососудистыми заболеваниями — на 8,1%. По данным И. В. Походенько (2000), за последние 15 лет в связи с увеличением осложнений беременности, связанных с соматической патологией матери, доля «нормальных» родов уменьшилась с 74,8% до 58,3%. В 1999 г. в Российской Федерации только 31,1% родов протекало без осложнений (Т. М. Максимова, 2002), в 2003 г. их было уже около 20% (Р. К. Голубева с соавт., 2003).

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), занимающие существенную долю в структуре патологии мочеполовой системы — одна из наиболее часто встречающихся групп заболеваний беременных.

Распространенность асимптоматической бактериурии у беременных, по данным исследований, проведенных в Америке, Европе и Австралии, неравномерна и колеблется от 2 до 13%- манифестные формы инфекции развиваются у 1−2% беременных женщин (R. В. Kinigham, 1993; М. Noskovicova et al., 1994; А. В MacLean, 1996). В России, в среднем бессимптомная бактериурия диагностируется во время беременности у 2,511% женщин, пиелонефрит у 12,2−18% (Е. И. Зайка, 1974; Ю. А. Пытель с соавт., 1996; М. М. Шехтман, 2000) и имеется тенденция к возрастанию их частоты (О. Н. Лопаткина с соавт., 1990; Г. В. Калугина с соавт., 1993; А. А. Довлатян с соавт., 1995; О. И. Братчиков с соавт., 1996). По данным официальной статистики (Государственный доклад МЗ УР, 2004), в Российской Федерации в 2003 г. заболеваемость мочеполовой системы у беременных составила 19,4 на 100 родивших женщин. В Удмуртской республике в 2003 г. соматическая патология составила 78,6 на 100 женщин завершивших беременность, на болезни мочеполовой системы пришлось — 53,3%. За последние 10 лет частота заболеваний мочеполовой системы у беременных в Удмуртской Республике возросла в 3 раза. По нашим наблюдениям, в течение 1999;2003гг. среди наблюдавшихся в женской консультации городской поликлиники № 3 г. Ижевска по поводу беременности и родов женщин — у 55,1% выявлены следующие формы инфекций мочевыводящих путей: бессимптомная бактериурия — у 48,5%, инфекция почек — у 33,8%, инфекция уретры — у 11,8%, мочевого пузыря — у 5,9% обследованных.

На сегодня имеется множество сведений, подтверждающих высокий риск (20−40%) развития гестационного пиелонефрита у беременных с предшествующей асимптоматической инфекцией в нижних отделах мочевыводящих путей (А.В.Айвазян с соавт., 1985; X. Кремлинг с соавт., 1985; Н. А. Лопаткин с соавт., 1985; 3. В. Васильева с соавт., 1987;

0.Б.Лоран с соавт., 1997; С. Кречмери с соавт., 2001; Е. Н. Kass, 1962;

1. R. McFadyen et al., 1987; M. S. Plattner, 1994; D. E. Hodgman, 1994;

F. G. Cunningham et.al., 1994; Т. M. Hooton, 1997; L. C. Gilstrap et al., 2001). Выявление и успешное лечение бессимптомной бактериурии в ранние сроки беременности позволяет предотвратить около 90% случаев острого пиелонефрита беременных (М. Н. Кочи с соавт., 1986; Г. И. Герасимович, 2000; S. Н. Zinner, 1992), однако, не разработан единый алгоритм скрининга и лечения бессимптомной бактериурии у беременных.

Инфекции мочевыводящих путей у беременных являются частой причиной развития поздних токсикозов, угрозы прерывания и невынашивания беременности, гипотрофии и гипоксии плода, гнойно-септических осложнений у матери и плода, замедленного развития ребенка в постнатальном периоде (М. Голиева с соавт., 1981; В. М. Калимбетова, 1984; Т. Е. Сенцова с соавт., 1996; Г. А. Самсыгина, 1997; С. Г. Волина, 1998; В. Г. Волков, 1998; С. В. Кашталинская, 1998; J. Dudkiewicz et al., 1998).

В настоящее время беременные с инфекциями мочевыводящих путей либо госпитализируются, хотя часто обследование и лечение не требует круглосуточного их пребывания в стационаре, либо лечатся амбулаторно у терапевта женской консультации, где в виду известных причин лечебно-диагностические мероприятия проводятся в неполном объеме. Современные условия реформирования отрасли здравоохранения диктуют необходимость поиска новых ресурсосберегающих технологий с оказанием помощи высокого качества при меньших затратах, к числу которых относятся дневные стационары при лечебно-профилактических учреждениях (О. П. Щепин, 2000; В. В. Стародубов с соавт., 2001; Я. М. Вахрушев с соавт., 2003). В доступной нам литературе практически отсутствуют данные об эффективности оказания медицинской помощи беременным с экстрагенательной патологией в условиях дневного стационара в объеме отдельно взятой нозологической формы (В. Е. Радзинский, 1988; О. Давлетсахатова с соавт., 1989; А. А. Калининская, 1990). В этой связи представлялось перспективным и актуальным изучение медицинской, социальной и экономической эффективности лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара, что и явилось основанием для выбора темы диссертации.

Цель исследования. На основе комплексного клинико-статистического и социально-гигиенического исследования разработать рекомендации по организации обследования, лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара.

Задачи исследования:

1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в амбулаторно-поликлинических условиях и в дневном стационаре.

2. Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с инфекциями мочевыводящих путей.

3. Определение уровня медицинской активности, гигиенической грамотности, психологического статуса беременных, а также их социальной удовлетворенности организацией лечения в условиях дневного стационара.

4. Оценка социально-экономической эффективности лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных в амбулаторно-поликлинических условиях и в дневном стационаре.

5. Разработка рекомендаций по организации обследования и лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара.

Научная новизна исследования:

На основе проведенного исследования получены новые данные о характере изменений в течении и исходах беременности при инфекциях мочевыводящих путей. Дано клинико-патогенетическое обоснование использования антибактериальной терапии у беременных в различные сроки гестации. Впервые разработаны рекомендации по обследованию и лечению беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара, дана оценка медицинской, социальной и экономической эффективности лечения данной категории больных. Впервые изучены социальный и психологический статус беременных с инфекциями мочевыводящих путей.

На защиту выносятся следующие положения, являющиеся результатом проведенного исследования:

1. Сравнительная характеристика клинической эффективности терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных в условиях дневного стационара и в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Обоснование социально-экономической целесообразности лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара.

3. Рекомендации по организации обследования и лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей в условиях дневного стационара.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи беременным с инфекциями мочевыводящих путей в дневном стационаре и женской консультации городской поликлиники № 3 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП Ижевской государственной Медицинской Академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях (Иваново, 2003; Пенза, 2003) — на Симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003) — на 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2004) — на республиканской конференции молодых ученых (Ижевск, 2004) — на Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе информационное письмо МЗ Удмуртской Республики.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций для практического здравоохранения, указателя литературы. Изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 28 рисунком. Библиографический указатель включает 290 наименования литературы, из них 212 отечественных и 78 иностранных.

Выводы.

1. Среди наблюдающихся в женской консультации ГП№ 3 г. Ижевска по поводу беременности и родов женщин у 55,1% встречаются клинически значимые формы ИМВП, из них бессимптомная бактериурия — у 48,5%, инфекция почек у 33,8%, инфекция уретры — у 11,8%, мочевого пузыря — у 5,9%.

2. Применение ампициллина (или цефалексина или эритромицина) в сочетании с курантилом при ИМВП у беременных в условиях дневного стационара оказывает выраженное терапевтическое действие, проявляющееся в устранении у 100% больных болевого и общетоксических синдромов.

3. В результате проводимой терапии нормализация лабораторных показателей мочи наступила’у 100% больных обеих групп (пролеченных в условиях дневного стационара и амбулаторно у терапевта, ведущего беременных). Однако средние сроки купирования клинических симптомов (учащенного мочеиспускания соответственно 9,9±0,3 и 12,7±0,9 дней, общетоксических симптомов — 10,2±0,6 и 13,4±1,0 дней), а также нормализации показателей функционального состояния мочевыводящих путей (соответственно 11,1±0,8 и 16,3±1,2 дней) у пациенток группы наблюдения были достоверно ниже, чем аналогичные показатели группы сравнения.

4. При лечении в дневном стационаре получен социальный эффект, выражающийся в улучшении общего состояния у 91,5% больных, удовлетворенности условиями и организацией лечения у 93,8% пациенток.

5. Анализ результатов лечения по данным отдаленных наблюдений показал, что рецидивы ИМВП в течение беременности в группе наблюдения наступили у 2,5% пациенток, в группе сравнения в 8,4 раза чаще — у 21,0% женщинсразу после родов в группе наблюдения рецидивов не было, в группе сравнения — обострение заболевания отмечено у 8,6% пациентокв течение 1 года после родов рецидивы заболевания наступили у 1,23% и у 3,7% пациенток соответственно.

6. Частота дородовой госпитализации составила в группе наблюдения 18,5% и в 2 раза больше (38,3%) — в группе сравнениясредняя длительность ее была соответственно 6,5 дней и 10,7 дней. Длительность пребывания в роддоме после родов у лечившихся в дневном стационаре была на 1,7 дня меньше (соответственно 7,8 и 9,5 дней) за счет снижения частоты осложнений в родах и послеродовом периоде. Прогнозирование по формуле Байеса показало, что если бы большинство беременных с патологией мочевыводящих путей лечились в дневном стационаре, то распространенность этой патологии за счет уменьшения частоты рецидивов снизилась бы почти в 4 раза, частота гестационного пиелонефрита в 3,5 раза.

7. Общий экономический эффект при лечении беременных с инфекциями мочевыводящих путей с учетом стоимости лечения в дневном стационаре и пребывания в родильном доме до и после родов составил ориентировочно на 1 пациентку 505,1 руб., а на всю группу наблюдения -40,9 тыс. руб.

Практические рекомендации.

1. Показаниями для направления беременных с ИМВП в дневной стационар являются: бессимптомная бактериурия, инфекция в нижних отделах мочевыводящих путей (уретриты) и гестационные пиелонефриты с латентным течением с целью проведения противорецидивного лечения.

2. В обследование беременных обязательно включать полный анализ мочи, бактериологическое исследование мочи с идентификацией вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

4. При лечении беременных с ИМВП в условиях дневного стационара специальное внимание следует уделять повышению уровня их гигиенической грамотности и медицинской активности.