Стентирование в лечении больных ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий

Проблема* леченияишемической^ болезни сердца: насегодняшний день остаетсяодной? изнаиболее актуальныхи приоритетных задач мирового и? отечественногоздравоохранения- [4- 6, 8, 180]. В структуре: причин общей^ смертности населения болезни: системы. кровообращения в: большинстве экономически развитых^ стран: занимают первое место [4, 6- 8, 39-. 205]. В Российской? Федерацииbv 2004' г. сердечно-сосудистые заболевания были-причиной болеем чемг половины всех случаев смерти — 895,4 случая из: 1596:0 в расчете на 100 000 населения, или — 56,1% [6], причем продолжался рост этого показателяпо сравнению с предыдущими* годами [3- 6]. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца' (все формы), составилиj 47,7% (426.8 случаев в расчете на 100. 000 населения) от общего числа смертей, обусловленных патологиейсистемы, кровообращения- [6]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием — так. в США в 1995 г. затраты на стационарное лечение больных только: одной: формой ИБСстабильной стенокардией: — превысили 15 000 000 000 долларов, и в эту огромную, сумму не включены низатраты на^ лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые-по:размерам) — нефинансовые, потери’вследствие: временной-нетрудоспособностшили?инвалидизации>[85]: Все эти данные наглядно объясняют сохраняющуюся? актуальность изучения1 различных^ аспектов лечения ишемической-болезни.".

Возможная связь.между. приступами"загрудинных-болей', впёрвые описанных У. Геберденом (1772 ' г.) — m наличием? сужений* коронарных артерийбыла? сформулирована в конце XIX столетия У. Ослером- [158] и установлена в начале ХХ< столетия: А. Каррелемудостоенным*- впоследствие Нобелевской" премии?, в области медицины [197]- Первым методомлечения ишемической болезни* являлась консервативнаятерапия, которая и по сей’день играет важнейшую роль в лечении • этого заболевания: Изучение патоморфологических*- и патофизиологическихаспектов эволюции атероскперотическойбляшкивыделение различных клинических форм врамках* диагноза «ишемическая болезнь: сердца» привелиг к серьезному, прогрессу в медикаментозном леченииданного заболевания [19, 22]. Внедрение В: клиническую практику таких: препаратовкак ацетилсалициловаякислотанитраты, бета-блокаторы в свое-времяознаменовало прорыв-в лечении* пациентов с ИБС: [19, 83]. Применение^ гепарина и тромболитических препаратов при острыхфасстройствах-коронарного кровообращения, воздействие на. факторы, риска*и?"агрессивное>> использование1 гиполипидемическйхпрепаратов также в значительной^ степейи способствовали? улучшению результатов: медикаментозного лечения? ИБС [19, 22, 39- 83, 85]. Тем не менее, консервативное лечение эффективно лишь у достаточно ограниченной группы пациентов-с некритическими сужениями^одной илиздвухшенечных артерийу. большинства жебольных: медикаментозная терапия позволяет лишь незначительнооблегчить: симптоматику". без: какого-либозначимого улучшения-течения-заболеваниячто обусловило поиски новых, более эффективных. методов лечения обструктивного коронарного атеросклероза [19, 83, 85].

Исторически первымметодом прямой реваскуляризацииг миокардаявляется хирургический?- операциям аорто-коронарногошунтирования: Впервые подобная" операция, с выполнением*каротидно-коронарного-анастомозабылагвыполнена-, У. Мастардом в 1953 г. [197]- а в 1958: г. У. Лонгмаяр впервые использовал-внутреннюю груднуюартериюв качествеаутоартериального кондуита длялеченияосложненной * эндартерэктомии* из — правой? коронарнойартерии. [197]. Перваяоперацияаорто-коронарного шунтирования®с: применением — в качествекондуита-аутовены была выполнена М. Де-Беки и"Е: Гарретом в-196Фг: также для* преодоления? осложнения! (пересечением артерии) — эндартерэктомии— из передней" межжелудочковой' ветвилевой' коронарной артерии. [79]. Первая плановая операциям аорто-коронарногошунтирования? была выполнена в 1962 г. Д! Сабистономс использованиемаутовенозного кондуита и. безе применения) искусственного кровообращения [146]. ВМ964<�г. В: И. Колесов? выполнил серию, успешных' операцийкоронарного шунтирования? без искусственного?, кровообращенияс использованиемвнутренней груднойартерии? в качестве аутоартериального кондуита- [10, 120]. В последующиегоды на основании" большого числанерандомизированных ифандомизированных исследованийбыла? доказана: высокая непосредственная и долгосрочная^ эффективность аорто-коронарного шунтирования в лечении обструктивного атеросклерозавенечных? артерий-сердца, метод получил широкое распространение — так в последние годы, в мире выполняется более 1 500 ООО операций’на коронарных артериях в год [3- 39, 65, 66, 180, 205]. Метод, непрерывно: развивается — В: настоящее, время широкое распространение получило использование. аутоартериальных кондуитовактивно выполняются двухи- трехсосудистое: шунтирование наработающем сердце, операциис использованиемминиинвазивных доступов [34, 65, 66, 77, 114]- Тем не менее, и этому крайне эффективному, виду лечения присущ ряд черт, делающих его менее привлекательнымжак. для врачей, так и для пациентов — это серьезное хирургическое вмешательство, с сопутствующими периоперационнойтравмой: ивозможными1- осложненияминеобходимостью длительного периода госпитализации и последующей реабилитации- [65, 66]. В случае развития дисфункции? кондуитов: либо при прогрессировании атеросклеротического поражения результаты повторных* операций менее благоприятны* исопровождаются — большей" частотой осложнений [65- 66]- Всеэто еще на заре становления1 коронарнойхирургиипривелок поиску альтернативных? методов восстановления кровотока по венечному руслу.

С внедрением: и совершенствованием методики «селективной коронарографии— Ф. Соунсом [203] и — МДжадкинсом[112] вконце 60-х годов прошлого столетия' встал: вопрос: о возможности* транскатетерного! устранения обструктивных поражений коронарного русла: Перваярентгеноэндоваскулярная операциятранслюминальной^ баллоннойангиопластикисужениянативной: коронарной* артерии=была: выполнена* А». Грюнтцигом-Ш сентября 1977 г. [92, 93], после чегоразвитие рентгеноэндоваскулярной хирургии? пошлобурнымитемпами. Вторымрождением метода можно считать 1987 г., когда У. Сигварт и Ж. Пуэл [165, 198] открылиэру эндопротезированиявенечных: артерийимплантировав первые стенты в коронарное русло: С накоплением-опыта, совершенствованиемгметодикиз И: инструментария: расширялись, и показанияк проведениюэндоваскулярного лечения — если, в первые: годы ТЛБАП в основном выполнялась у пациентов с локальнымнекритическимизолированным сужениемпроксимального сегментанативной коронарной: — артерии1- [93], то в настоящее время метод с успехом применяется и у больных с множественнымикритическими— сужениями (втом? числе и с хроническими окклюзиями)* нативных артерий? и* коронарных шунтову.< больных с поражением? основногоствола ЯКА, у, пациентовс нестабильной— стенокардией и острым инфарктом: миокарда [42, 43, 154- 202, 205]. В 2002;2004 гг. в мире ежегодно выполнялось более 2 200 000 рентгеноэндоваскулярных вмешательств накоронарных артериях, причем более 90% из них^ составляло именно стентирование — с учетомэтого в настоящее время под. термином «коронарная ангиопластика» (дословно «чрескожное коронарное. вмешательство» — percutaneous coronary intervention, PGI) подразумевают «по умолчанию» именно стентирование-[39- 180, 200, 202, 205]. Тем-не менее, и этому методу присущ ряд недостатков — основным фактором, лимитирующим его эффективность, является процесс рестенозирования в отдаленном: периоде, частота которого максимальна в течение первых 6−9 месяцев и колеблется вгразличных группах: пациентов от 510% до 50−60% [99, 104- 106, 148, 200,202].

В настоящее время более 60−70% эндоваскулярныхвмешательстввыполняются у. больныхс распространенныммногососудистымпоражением венечного русла [85, 121, 154- 200, 202]. Данная группа особенно сложна в плане рентгеноэндоваскулярнойкоррекции, так как. сочетание различных вариантов сужений, в том-числе:и морфологическижеблагоприятных (хронические окклюзииустьевые-и бифуркационные: стенозы, диффузные поражения) — требует различных подходов к выполнению вмешательств и влияет как на непосредственные, так и отдаленныерезультаты операций- [69- 125, 126, 200, 202, 232]. Остается, дискутабельным вопрос о необходимом.объеме.реваскуляризации'у пациентов: с двухи трехсосудистым поражением [42, 69, 125, 160- 195, 200, 202- 218- 231- 232], до конца не определены, стратегия итактические подходы, к интервенционномулечению данного, контингента: больных" [60- 85, — 125, 132, 145, 160- 200- 202],. Особенно: актуальная данной^группе: проблема рестенозирования^в отдаленном^ периоденаблюдениятак. каю сама по себемногососудистая* ангиопластика ассоциируется^ повышенным фиском «развития рестеноза%[56^ 60- 104, 121, 126- 132, 145, 148,202].

Внедрение в клиническуюпрактику в 2000;2001 гг. стентов. с лекарственным: антипролиферативным? покрытием* открыло новые перспективыв: лечении: больных с атеросклеротическим поражением венечногог русла [35]: Внастоящее? время в мире широкое распространение получили два эндопротеза с антипролиферативным: покрытием— стент «Cypher» (лекарственное покрытие рапамицин) фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) [141, 142, 144] и стент «Taxus» (лекарственное, покрытие: паклитаксел) фирмы «Boston Scientific» (США)' [207, 209]. Результаты* первыхрандомизированных' исследований: свидетельствуют о высокой эффективности этих стентов в снижении частоты рестенозирования и повторных" вмешательств в отдаленном периоде у больных" ИБС [35, 141, 142, 144, 207, 209]. Тем не менее, срок применения данных стентов составляет всего около пяти лет (вРоссии впервые стент «Cypher» был имплантирован в НЦССХ им. А. Н: Бакулева РАМН в июне 2002 г.), и. лишь-дальнейшее накопление опыта шанализ отдаленных результатов могут позволить сделать окончательные выводы об их эффективностив том числе и у пациентов с многососудистым поражением венечного русла.

В отечественной литературе на. сегодняшний день представлено сравнительно небольшое число работ, посвященных данной проблеме, причем в ряде из них рассматриваются результаты баллонной ангиопластики у. больных^со стабильной? и нестабильной*стенокардией>[Т, A3, 18]гаш остальных клинический? материал не превышает 70−80 наблюдений^ [2, 9, 16]. Крайне мало работ, посвященных, изучению непосредственных л отдаленных! результатовприменения, стентов? с антипролиферативнымпокрытиёмпри многососудистомторажении.

Все эти нерешенные вопросы и послужилиоснованием к проведению? настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им: А. Н. Бакулева РАМН за шестилетний (1997 г. — 2003. г.) период опытеэндоваскулярного лечения больных ИБС с множественным поражением/ коронарных артерий.

На основании этого нами была сформулирована цель и поставлены следующие задачи данной научной работы:

Цель.исследования.

Определить возможности и значение стентирования в лечении больных ИБС с множественнымшоражением коронарных артерий: Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярныхвмешательств, оценить их клиническую эффективность и ее зависимость от распространенностипоражения и достигнутого объема реваскуляризации миокарда.

2. Изучить отдаленные результаты: стентирования* венечных. артерийпроанализировать частоту ишозможные причины рецидива стенокардии.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения-стентов"с антипролиферативным покрытием у. пациентов с многососудистым поражением:

4. Оптимизировать алгоритм выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных с множественным поражением коронарных артерий.

Научная новизна.

Данная работа-является первымотечественным исследованиемв котором представлен подробный анализ непосредственныхи отдаленных^ результатов стентирования при многососудистом поражении коронарного: русла у пациентов со стабильной стенокардией*напряжения, проведено сравнение непосредственной и отдаленнойклиническойэффективности? в зависимости, от исходной распространенности*: поражения^ и> от достигнутого объема реваскуляризации миокарда. Впервые: на достаточнобольшой группепациентовпроведен детальный' анализ результатов применения' стентовс антипролиферативным покрытием «Cypher». Диссертационнаяработав содержит решение актуальной научной’задачи — выбор-оптимальной тактики рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с множественным поражением.

Практическая значимость.

Проведенный-: анализ позволяет улучшить алгоритм предоперационного обследования' больных ИБС: с множественным^ поражением^ венечных артерийИспользование результатов* работы позволяет болееточно определить оптимальный метод леченияданногоконтингента больных. Основываясь на полученных^ результатах-, возможно улучшение непосредственных иотдаленныхрезультатов5 рентгеноэндоваскулярного лечения данной ¦¦< группы пациентов: Результаты исследования* внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А. Н: Бакулева* РАМН. Рекомендации. целесообразноиспользовать в кардиохирургических и. кардиологических^ центрах' страны. Материалы, '. диссертациимогут быть включены в учебные программымедицинских вузови-'* факультетов усовершенствования врачей.

Положениявыносимые на защиту.

1. Стентирование является>высокоэффективным"методом*лечения больных ИБС: с множественным поражением коронарных артерий;

2. Невозможность достижения адекватного объема реваскуляризации^ миокарда" является, главной причинойограничивающей непосредственную, клиническую^ эффективность стентирования.

3. Основным (фактором, ограничивающим • отдаленную клиническую* эффективность стентирования, является достаточно высокая частота возобновления стенокардии, в большинстве случаев, обусловленная рестенозированием.

4. Применение: стентов с лекарственнымантипролиферативным покрытием «Cypher» позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты стентирования.

Выводы.

1. Стентирование является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий — частота ангиографического успеха составила 98.1%, непосредственного клинического успеха — 88.6%, а серьезных осложнений на госпитальном этапе — 1.1%.

2. Непосредственная клиническая эффективность не зависит от распространенности поражения (92.4% при двухсосудистом и 84.8% - при трехсосудистом поражении, р>0.05), а связана с объемом достигнутой реваскуляризации миокарда (80.2% после однососудистой и 95.9% - после много сосудистой ангиопластики, р<0.05).

3. Невозможность достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда является главной причиной, ограничивающей непосредственную клиническую эффективность стентирования.

4. Основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность стентирования, является достаточно высокая частота возобновления стенокардии (31.3% при применении «непокрытых» стентов и 7.7% при применении стентов с антипролиферативным покрытием), в большинстве случаев обусловленная рестенозированием.

5. Факторами риска рестенозирования при применении «непокрытых» стентов являются: трехсосуд и стая ангиопластика, стентирование диффузных стенозов, ангиопластика передней межжелудочковой ветви, ангиопластика стенозов типа С, трехсосудистое поражение, сахарный диабет.

6. Неполная функционально адекватная реваскуляризация сопровождается благоприятными отдаленными результатами за счет меньшей частоты возобновления стенокардии (отдаленная клиническая эффективность при применении «непокрытых» стентов составила 73.3% после однососудистого и 63.0% после многососудистого стентирования, р<0.05).

7. Применение стентов с антипролиферативным покрытием «Cypher» позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты (клиническая эффективность составила 90.4% в сравнении с 65.7% после имплантации «непокрытых» стентов).

Практические рекомендации.

1. С целью определения объема вмешательства необходимо комплексное предоперационное обследование, основной задачей которого является выявление или одной симптом-связанной артерии, или подтверждение значимости поражения нескольких сосудов.

2. Показанием к стентированию при многососудистом поражении является потенциальная возможность устранения всех выраженных сужений коронарных артерий, вызывающих ишемию миокарда.

3. При низкой вероятности успеха или высоком риске осложнений стентирования симптом-связанной артерии, а также при необходимости многососудистого стентирования и потенциальной невозможности выполнения полной реваскуляризации целесообразно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении:

4. При выявлении симптом-связанной артерии и наличии «пограничных» стенозов другой локализации целесообразно выполнение стентирования этой артерии с последующим решением вопроса об устранении других поражений после выполнения нагрузочных проб.

5. Применение стентов с антипролиферативным покрытием показано при всех вариантах ангиопластики у больных с многососудистым поражением в связи со значительным улучшением отдаленных клинических результатов.

6. С целью выявления рестенозирования и оценки прогрессирования атероскперотического процесса показано проведение контрольной коронарографии через 6−9 месяцев после имплантации «непокрытых» стентов и через 9−12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием.

7. В отдаленном периоде наблюдения в сроки более 12 месяцев с целью выявления прогрессирования атеросклеротического процесса показано выполнение нагрузочных проб с интервалом 6 месяцев, при выявлении ишемии — проведение коронарографии.