Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шиофренического спектра

Актуальность темы

:

О значительной смертности больных шизофренией и расстройств шизофренического спектра (ШРШС) от сердечно-сосудистых заболеваний сообщали, начиная с середины прошлого века [18]. Причем такие данные получили свое подтверждение и в дальнейшем. Так, в сравнительно недавно проведенных исследованиях, выполненных в США, Великобритании и Швеции, относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ШРШС варьирует от 1,12 до 2,6 у мужчин и от 1,09 до 2,3 у женщин [77,145].

Столь значимое увеличение смертности привлекло внимание исследователей к анализу причин этого явления. Первоначально предполагали, что больным ШРШС свойственна врожденная анатомическая неполноценность сердечно-сосудистой системы: уменьшение размеров всех отделов сердца, «капельное», «митральное», «лежачее» сердце, анатомически узкие аорта, сонные артерии, гипоплазия сосудов, недоразвитие капилляров [1, 32, 59]. Однако более поздние патологоанатомические исследования убедительно продемонстрировали, что у пациентов с рассматриваемой психической патологией размеры сердца и аорты не отличаются от возрастной нормы [84]. Более того, было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей шизофренией и без нее выявляются одинаковые причины летальности (внезапная смерть, инфаркт миокарда — ИМ) [18, 40, 46, 83, 155] и (за исключением побочных эффектов антипсихотической терапии) основные факторы риска: курение, генетическая предрасположенность, гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

В единичных патологоанатомических исследованиях было показано, что ИБС и ее осложнения у больных ШРШС входят в число наиболее часто встречающихся причин смерти. Так, указанная сердечно-сосудистая патология определяет танатогенез у 66,9% пациентов, страдающих указанными психическими расстройствами [46].

Достаточно часто отмечается и коморбидность ИБС и 1ИРШС. Так, в ходе недавно проведенного эпидемиологического исследования показано, что распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в популяции больных ИБС, находящихся в клинике кардиологии достигает 6,8% (в их числе 4% с вялотекущей шизофренией и 2,8% с шизотипическим расстройством личности) [6].

Представленные данные позволяют предположить, что ключевым аспектом проблемы высокой смертности больных 111РШС от сердечнососудистых заболеваний является ИБС, и свидетельствуют о необходимости проведения специального исследования, направленного на изучение особенностей течения ИБС у этих пациентов. Причем такая работа в качестве необходимых компонентов должна включать оценку факторов риска ИБС, ее клинических особенностей, летальности, а также характера проводившейся психофармакотерапии.

Актуальность настоящего исследования связана и с практическими соображениями. Так, в некоторых публикациях подчеркивается, что ИБС у рассматриваемого контингента больных зачастую своевременно не распознается и не лечится. Достаточно сказать, что у большинства пациентов с ШРШС ИБС диагностируется лишь в ходе патологоанатомического вскрытия [18]. Соответственно настоящее исследование будет способствовать оптимизации медицинской помощи больным ИБС и ШРШС, а также решению задач по диагностике, лечению сердечно-сосудистой патологии, вторичной профилактике ее осложнений, снижению летальности.

Цель и задачи исследования

:

Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения ИБС у больных ШРШС, направленное на оптимизацию кардиологической помощи этому контингенту пациентов.

В задачи исследования входит уточнение у больных ИБС и ШРШС:

1. показателей летальности.

2. течения ИБС.

3. факторов риска ИБС.

4. особенностей медицинского поведения больных.

5. разработка моделей организации кардиологической помощи пациентам с ИБС и ШРШС (включая рекомендации по безопасному проведению психофармакотерапии).

Научная новизна:

В ходе впервые проведенного мультидисциплинарного (кардиологическое и психиатрическое) клинико-эпидемиологического обследования больных ИБС и ШРШС, находящихся в кардиологической клинике, соматопсихиатрическом стационаре (отделении городской клинической больницы) и психиатрической больнице уточнены показатели внутрибольничной летальности, распространенность стандартных (мужской пол, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия — АГ, курение, гиподинамия, избыточная масса тела, сахарный диабет — СД, наследственная отягощенность по ИБС) и некоторых дополнительных (недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии) факторов риска ИБС. Установлено, что повышенная смертность у больных ШРШС, наблюдающаяся в специализированных психиатрических учреждениях, обусловлена затруднениями в диагностике ИБС в условиях ограниченного доступа к современным методам кардиологического обследования и лечения. Показано, что среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение. В соматопсихиатрическом и психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом.

Определены варианты клинического течения ИБС у больных ШРШС, находящихся в условиях современного кардиологического стационара.

Показано, что у больных ШРШС те же формы ИБС, что и у лиц, не страдающих этой психической патологией. При этом пациентов с ШРШС отличает более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и постинфарктного кардиосклероза — ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка). Установлено, что указанные особенности течения ИБС связаны с характером медицинского поведения больных ШРШС (отказом от обращения за медицинской помощью, либо значительной задержкой с таким обращением), наблюдающимся на фоне анозогнозических, коэнестопатических, бредовых (со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций.

Практическая значимость:

Впервые среди больных ИБС и ШРШС выявлены группы риска (пациенты с перенесенным ранее ИМ, традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС — женский пол старше 55 лет, недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии), нуждающиеся в более тщательном клиническом наблюдении. Применительно к рассмотренному контингенту пациентов сформулированы наиболее актуальные мероприятия, направленные на максимальное снижение выраженности имеющих факторов риска (лечение зависимости от никотина, АГ, СД, ожирения, нормализации недостаточного веса). Показана значимость улучшения возможностей диагностики ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру). Определены ограничения, накладываемые на психофармакотерапию, актуальной сердечно-сосудистой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ПИК и ШРШС, находящихся в психиатрических стационарах повышена внутрибольничная летальность.

2. У пациентов с ШРШС отмечается более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии), ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка).

3. Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение. В психиатрических стационарах в изученном контингенте пациентов преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом.

4. Выявленные особенности течения ИБС связаны с затруднениями в диагностике, задержкой с обращением больных за медицинской помощью, наблюдающейся на фоне анозогнозии (у пациентов с параноидной шизофренией), коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (с бредом изобретательства новых видов лечения) и псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций (у пациентов с шизотипическим расстройством).

Результаты исследования, проведенного с использованием эпидемиологического и клинического метода свидетельствуют о том, что:

1. Для больных ИБС и ШРШС характерна повышенная смертность от ПИК и его осложнений, наблюдающихся в специализированных психиатрических учреждениях. Более высокая, в сопоставлении с показателями иных эпидемиологических исследований, внутрибольничная летальность отмечается у больных с ПИК и шизофренией в соматопсихиатрическом отделении — 3 (21%) случаев. Еще выше она в психиатрической больнице — 4 (29%).

2. Для больных ИБС и ШРШС характерно более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка).

3. Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение. В психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом.

4. Более тяжелому течению ИМ и ПИК способствуют особенности медицинского поведения больных ШРШС: при параноидной шизофренииотказ от обращения за медицинской помощью, а при шизотипическом расстройстве — значительная (более 12 часов) задержка с обращением за медицинской помощью.

5. Указанные особенности медицинского поведения пациентов связаны с наличием у них сопутствующих психических расстройств — нозогенных реакций: анозогнозических, формирующихся на фоне параноидной шизофрении, коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (со сверхценный бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) при шизотипическом расстройстве.

Практические рекомендации.

Оптимизация помощи больным ИБС и шизофренией связана с использованием интегративной модели медицины, которая предусматривает:

1. в кардиологическом стационаре использование опыта работы межклинического психосоматического отделения.

2. в психиатрической больнице:

1) создание специализированного в области кардиологии кабинета (отделения) и насыщение его необходимой диагностической аппаратурой.

2) более тщательное клиническое наблюдение за пациентами с перенесенном ранее инфарктом миокарда, больными с традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС (женский пол > 55 лет, недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии).

3) мероприятия, направленные на максимальное снижение выраженности некоторых из имеющих факторов риска (лечение зависимости от никотина, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, нормализации недостаточного веса).

3. В соматопсихиатрическом отделении улучшение возможности диагностики лечения ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру).