Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Эта группа распространенных заболеваний затрагивает функции ЦНС, имеет хроническое течение и высокий уровень инвалидизации.

В большинстве развитых стран ежегодно регистрируется 5070 случаев заболеваемости эпилепсией на 100 тыс. населения. Численный показатель распространенности эпилепсии составляет 5−10 случаев болезни на 1000 населения.

Диагноз «эпилепсия» ставится на основании Международной классификации эпилепсии и МКБ-10 (неврологической и психиатрической ее модели).

Классификация эпилептических приступов

По этиологии различают: идиопатическую эпилепсию — первичную, генетически детерминированную, генуинную; симптоматическую — следствие известных экзогенных факторов; криптогенную — эпилепсию с неизвестной причиной.

При подтверждении эпилептического характера приступов необходимо определить этиологию эпилепсии с выделением ее основных форм, типа приступов.

При уточнении этиологии заболевания следует помнить, что генетические факторы, по данным зарубежных источников отмечавшиеся у 65%, являются основными, однако необходимо учитывать также преи перинатальные поражения нервной системы, перенесенные черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания, сосудистые поражения головного мозга, опухоли мозга, дегенеративные заболевания центральной нервной системы.

По характеру приступов выделяют генерализованные — приступы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс двух полушарий, и парциальные (фокальные, локальные) — одной или нескольких областей одного полушария.

Генерализованные припадки

Встречаются у 90% больных эпилепсией и включают тонико-клонические, клонические, тонические, абсансы, миоклонические, атонические.

В развитии тонико-клонического приступа (большого судорожного припадка) различают: ауру, тоническую фазу, клоническую фазу, постприступное состояние.

• 1. Аура (от лат. «бриз», греч. «воздух») — первая фаза приступа, которая непосредственно предшествует потере сознания и которую больной помнит после его восстановления. Различают следующие виды ауры:
• 1) зрительная — вспышки света, пятна, образы;
• 2) слуховая — звон в ушах;
• 3) соматосенсорная — онемение, покалывание;
• 4) вкусовая — ощущение какого-то вкуса во рту;
• 5) обонятельная — запахи;
• 6) психическая — внезапно возникающее чувство страха, тревоги.
• 2. Тоническая фаза — внезапная потеря сознания (даже самые сильные раздражители не вызывают реакции — кома), больной падает как подкошенный, ничком, издает резкий звук, что связано с судорожным сокращением мышц голосовой щели. Голова запрокинута назад, руки согнуты в коленных, локтевых суставах, пальцы сжаты. Возможны прикус языка, щеки, травма языка из-за непроизвольного сокращения мышц; дыхание приостанавливается, наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов. Происходит потеря болевой и тактильной чувствительности, зрачки на свет не реагируют, глаза открыты. Могут отмечаться эрекция и эякуляция вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры.
• 3. Клоническая фаза — ритмическое и симметричное подергивание с век, дистальных фаланг, конечностей, туловища, шеи, головы; глаза вращаются, голова ритмически поворачивается в стороны, язык периодически высовывается; также отмечаются гиперсекреция (пена изо рта), непроизвольное мочеиспускание, может быть дефекация; дыхание восстанавливается, уменьшается цианоз.
• 4. Постприступный период — оглушение, ясное сознание. Сон, разбитость, утомляемость, головная боль.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с истерическими припадками, синкопальными состояниями, нейрогенными приступами неэпилептической природы (тики), неврологическими заболеваниями (транзиторное нарушение мозгового кровообращения, мигрень).

При подозрении на истерические (психогенные) приступы требуется учитывать следующее (табл. 2).

Простые абсансы сопровождаются только кратковременным выключением сознания с утратой мышечного тонуса и прекращением сознательных, произвольных активных действий: больные внезапно застывают в той позе, в которой возник пароксизм, прерывают раз говор или какое-то действие, а спустя несколько секунд после восстановления сознания продолжают прерванное действие, ничего не помня из того, что с ними происходило, на недоуменные вопросы окружающих не реагируют.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика эпилептических и истерических припадков

В тех случаях, когда такие приступы сопровождаются изменением тонуса отдельных групп мышц в виде мышечного подергивания лица, шеи, верхних конечностей и вегетативными проявлениями, можно говорить о сложных абсансах, включающих, согласно классификации эпилептических пароксизмов (1981 г.), абсансы с тоническим компонентом и абсансы с автоматизмами.

Миоклонические припадки проявляются толчкообразными движениями (всегда двусторонними) различных мышц тела, чаще верхних конечностей, иногда в форме разнообразных движений головы, туловища, или вздрагиванием мышц всего тела с поднятием плеч, выпадением предметов из рук, резким поворотом головы или туловища.

Атонические припадки характеризуются кратковременной потерей сознания с внезапным падением, расслаблением всего тела. Для акинетических и пропульсивных припадков характерны направленные вперед движения головы, туловища — салаамовы судороги — сгибание туловища в пояснице вперед; для ретропульсивных — сгибание назад рук, ног, закатывание глаз.

Парциальные припадки

Различают простые и сложные парциальные припадки. К простым относятся адверсивные — поворот тела вокруг продольной оси (поворот головы, глаз, иногда всего тела в сторону, противоположную полушарию, где локализуется эпи-очаг) и джексоновские — тоническое и клоническое сокращение в определенной изолированной группе мышц — половине лица, части конечностей, одной конечности.

Простые парциальные припадки включают также психопатологические состояния, протекающие без потери сознания (соматосенсорные, слуховые, обонятельные, вкусовые, с вегетативными симптомами, аффективные, вегетативные).

Сложные парциальные припадки — психопатологические состояния, протекающие на фоне измененного состояния сознания: психомоторные, сумеречные помрачения сознания, делириозные.

Таким образом, анализируя возникающие у больных эпилепсией пароксизмальные состояния, можно отметить ряд характерных признаков: 1) в различной степени измененное сознание (от частичной до полной утраты); 2) внезапность возникновения; 3) стереотипность (повторение, периодичность одних и тех же проявлений пароксизма); 4) автономность (появление пароксизма чаще не связано с желанием или волей больного, ситуацией или происходящими вокруг него событиями); 5) кратковременность протекания (мгновенное или длящееся секунды и минуты состояние); 6) «фотографическое» тождество симптомов — между последующими пароксизмами существует почти абсолютное сходство; 7) немотивированность (действия и поступки больных, совершаемые ими в состоянии пароксизма, часто невозможно объяснить); 8) полная или частичная амнезия пароксизма; 9) наличие постприступного периода.

Для диагностики эпилепсии первостепенное значение имеет электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), которое позволяет констатировать локализацию эпилептического очага, типичные, характерные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности (острая волна, пик-волна, сочетание пик-волны и медленной волны). В межприступный период характерные изменения ЭЭГ встречаются, по данным ряда авторов, не более чем у 20−30% пациентов, при повторных исследованиях — у 50% больных, у 15% специфические признаки не выявляются. Поэтому необходимо использовать методы провокации (функциональной нагрузки): фотостимуляции, гипервентиляции.