Основы пенитенциарной психиатрии

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

• — правовые и организационные основы оказания психиатрической помощи осужденным;
• — виды и специфику оказания психиатрической помощи осужденным;

уметь

• — определять основные задачи психиатрической помощи осужденным;
• — выделять организационные формы психиатрической помощи осужденным;
• — устанавливать специфику каждого вида психиатрической помощи осужденным и освобождения от дальнейшего отбывания наказания;

владеть

— навыками определения критериев для применения различных правовых и организационных форм оказания психиатрической помощи осужденным, а также освобождения от дальнейшего отбывания наказания.

Предмет и задачи пенитенциарной психиатрии

К пенитенциарной психиатрии относится оказание психиатрической помощи осужденным, отбывающим наказание, а также обвиняемым и подозреваемым, взятым под стражу и находящимся в следственных изоляторах (СИЗО). В данной главе речь пойдет только о психиатрической помощи осужденным, находящимся в местах лишения свободы. Лица, осужденные к видам наказания, не связанным с лишением свободы, получают медицинскую, в том числе психиатрическую, помощь в обычных территориальных учреждениях системы здравоохранения.

Контингент осужденных является весьма специфическим, что определяет особенности оказания им психиатрической помощи. Среди осужденных высок удельный вес лиц с психической патологией (но некоторым данным до 80% и более), что гораздо выше, чем в общей популяции. Так, по данным Фолка [Основы судебной психиатрии, 2008], лишь у 10% заключенных не выявляется никаких признаков психического расстройства и лишь у 20% отмечается только одно расстройство (т.е. у остальных одновременно имеются две и более разновидностей психической патологии). Высок уровень невротических расстройств: от 39 до 75% по разным выборкам (среди ожидающих суда и осужденных мужчин и женщин) по сравнению с 14% среди лиц, проживающих в сообществе. Исследования, ориентированные на специальное диагностирование личностных расстройств, дали шокирующие результаты: наличие той или иной личностной патологии было установлено у 78% заключенных; причем преобладала личностная патология, включающая в себя элементы личностной асоциальности («диссоциальное личностное расстройство»). Среди осужденных мужчин распространенность функциональных психозов составила 7% (в период предварительного заключения — 10%), а среди женщин, отбывающих наказание, — 40%. Для сравнения, в общей популяции этот показатель составляет 0,4%. Приведенные данные указывают на то, что заключенные — это группа лиц, находящихся в неблагоприятном положении по широкому спектру интеллектуальных, социальных и личностных измерений функционирования.

По данным отечественных авторов [Обросов, Бусовиков, 2004], доля психических расстройств среди осужденных составляет около 40%. Это психические аномалии, не лишающие способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и не препятствующие отбыванию наказания, но создающие определенные трудности в осуществлении исправительных мер (расстройства личности, органические психические расстройства, легкие степени умственной отсталости, невротические состояния). Тяжелые психические расстройства в местах лишения свободы встречаются не часто; как правило, это декомпенсации имеющейся неглубокой психической патологии, которые носят обратимый характер. В случае развития у осужденного тяжелого и стойкого психического расстройства такое лицо подлежит освобождению от наказания.

В пенитенциарной системе врачам приходится сталкиваться с проявлениями криминальной субкультуры со своими правилами, системой ценностей, стереотипами поведения и иерархией взаимоотношений. Криминальная субкультура имеет и внешние проявления — жаргон, татуировки с определенной символикой. Врач, работающий в пенитенциарной системе, должен ориентироваться в этих вопросах для адекватной оценки реалий. Кроме того, у лиц, находящихся в условиях криминальной субкультуры, имеются определенные личностные особенности, которые обозначают «криминальной деформацией личности». Система ценностей подобных лиц определяется антисоциальными наклонностями, которые становятся доминирующими в иерархии жизненных приоритетов, накладывают свой отпечаток на их повседневное поведение. Как и всякая врачебная деятельность, работа психиатра в пенитенциарной системе строится на доверии пациента и врача, сохранении врачебной тайны, а также на других принципах, закрепленных в законодательстве и профессионально-этических правилах (основные профессионально-этические требования, предъявляемые к психиатру, содержатся в Кодексе профессиональной этики психиатра, принятом в 1994 г. Российским обществом психиатров). Вместе с тем необходимо помнить, что криминальная деформация личности, особенности субкультуры, условия отбывания наказания накладывают отпечаток на взаимоотношения «врач — больной». Так, при общении с врачом осужденные часто искажают сведения о себе и совершенных ими правонарушениях, нередко склонны для получения конкретной выгоды (назначения определенных лекарств, помещения в щадящие больничные условия) давать неточную информацию о перенесенных ими ранее заболеваниях, преувеличивать свое страдание. Это нередко затрудняет получение психиатром достоверных анамнестических сведений и диагностическую квалификацию состояния пациента.

Цель оказания психиатрической помощи осужденным традиционна для медицины — это здоровье и благополучие пациента. В то же время условия пенитенциарной системы ставят перед психиатрической службой ряд специфических задач. Одной из них является помощь в адаптации осужденных к условиям пенитенциарного учреждения. Эти условия кардинально отличаются от обычных и характеризуются резким изменением жизненных стереотипов, сенсорной депривацией, жесткой регламентацией поведения, что предъявляет повышенные требования к психике осужденного. Задача психиатра — выявление имеющейся у осужденного психической патологии и выработка тактики воспитательных, медицинских и психолого-коррекционных воздействий, направленных на профилактику срывов адаптации. Срывы адаптации к условиям пенитенциарного учреждения могут приводить к углублению и декомпенсации имеющихся у осужденных психических расстройств, что в свою очередь ведет к снижению способности отбывать наказание и может привести к совершению осужденным действий, нарушающих режимные требования или опасных для себя или окружающих.

Хотя неглубокие психические расстройства и не лишают субъекта способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, но во многих случаях они ослабляют его способность к произвольной волевой регуляции поведения, и потому психиатрическая помощь осужденным способствует профилактике рецидивной преступности. Эта функция пенитенциарной психиатрии наиболее ясно прослеживается при принудительном лечении ограниченно вменяемых (к которым применяются ч. 1, 2 ст. 22 УК) и прямо вытекает из текста УК (ч. 1 ст. 97 и 98).

Общие нормы Закона о психиатрической помощи распространяются и на осужденных. Так, в ч. 3 ст. 10 Закона говорится, что «медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненного расстройства и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством или в интересах других лиц». В пенитенциарной практике данное положение имеет особое значение, поскольку возможности лишенных свободы по защите своих прав ограничены, тогда как имеется вероятность использования психиатрических средств в немедицинских целях в пенитенциарной системе (например, как средство контроля за поведением осужденных).

Еще одной из задач пенитенциарной психиатрии является возможно более раннее выявление тяжелых психических расстройств, препятствующих отбыванию наказания. Тяжелые психические расстройства могут представлять собой декомпенсации имеющейся неглубокой психической патологии (как правило, это тяжелые психогенные расстройства — реактивные психозы). В большинстве случаев подобные болезненные состояния обратимы, и неспособность отбывать наказание у осужденных носит временный характер. В этих случаях осужденные помещаются в специализированные психиатрические стационары, имеющиеся в пенитенциарной системе, где получают необходимое лечение, и после улучшения психического состояния возвращаются отбывать определенное им наказание. В случаях манифестации тяжелого психического расстройства (как правило, это шизофрения) или стойкого углубления имеющейся психической патологии осужденные подвергаются психиатрическому освидетельствованию по вопросу о наличии у них хронического психического заболевания, препятствующего дальнейшему отбыванию наказания (ч. 1 ст. 81 УК). Результаты освидетельствования направляются в суд, который в порядке, установленном УПК, рассматривает вопрос о возможности освобождения заболевшего от наказания и применения к нему принудительных мер медицинского характера (см. последний параграф данной главы).