Когнитивная триада и психопатологическая симптоматика при депрессии

Депрессия, по А. Беку, характеризуется «когнитивной триадой», отражая три основных паттерна негативных оценок — себя, окружающего мира и своего будущего. В соответствии с первым компонентом триады человек считает себя неполноценным и неадекватно действующим, беззащитным и «обделенным», с многочисленными моральными и физическими недостатками, источник и причина которых кроются в нем самом. Негативная оценка окружающего мира выражается в убеждении, что жизнь предъявляет к нему непомерные требования, что существуют непреодолимые препятствия для достижения жизненно важных целей, что мир абсолютно лишен каких бы то ни было удовольствий и радостей, а общение с окружающими людьми ничего, кроме плохого, не несет. Негативная оценка будущего хорошо заметна в убеждении, что текущие неприятности никогда не кончатся, будущее не сулит никаких радостей, а намеченные цели не смогут быть реализованы, так что, находясь в подобном состоянии, человек начинает рассматривать суицид как единственно доступный выход из безнадежности и тупика.

Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии образуются на базе этих когнитивных паттернов, фактически как их следствие. Повышенная зависимость появляется в связи с убеждением в собственной немощности и неспособности справляться с событиями или контролировать их. Таким образом, налицо отвращение к какимлибо целеполаганиям, пессимизм, паралич воли и часто отказ от всякой активности. Суицидальные желания также покоятся на пессимизме и безнадежности и, кроме того, отражают низкую толерантность к сложностям и противоречиям жизни, потребность избежать ее неподконтрольности и невыносимости. Соматические проявления депрессии — потеря энергии, апатия, утомляемость, инертность — также связываются с когнитивным паттерном негативных ожиданий. Последнее находит наглядное подтверждение в позитивной динамике состояния при стимуляции активности пациента, которая уменьшает его заторможенность и снимает утомление, а опровержение негативных ожиданий и демонстрация позитивных достижений, включая активизацию его моторики, показывают возможность позитивных изменений всего депрессивного симптомокомплекса.

Негативно ориентированное мышление — центральный процесс при депрессии. Предрасположенность концентрировать внимание преимущественно на негативном, похоже, рано складывается через индивидуальный опыт отождествления себя со значимыми другими и осознание отношения к себе других. Таким образом, эти отношения и убеждения, усвоенные в детстве, могут сохраняться и влиять в дальнейшем на когнитивные процессы.

Когнитивную модель депрессии удобно представить как искажение трех основных параметров:

• • когнитивных элементов;
• • когнитивных процессов;
• • когнитивного содержания [2].

В процессе когнитивной терапии работа идет с когнитивными элементами двух уровней: а) автоматическими мыслями, образами, отражающими процесс переработки текущей информации; б) когнитивными конструктами, или базисными схемами, применяющимися для классификации, интерпретации, оценки, обозначения событий, сложившимися в прошлом опыте. Остановимся подробнее на характеристике когнитивных элементов обоих уровней.

Автоматические мысли отличает своего рода рефлекторность, свернутость, сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность. Субъективно они переживаются как бесспорная данность, истина, не подлежащая проверке или оспариванию, по замечанию А. Бека, подобно словам родителей, услышанным маленькими и доверчивыми детьми. Этим комментарием, на наш взгляд, А. Бек обозначает, по сути дела, условность жесткого разведения автоматических мыслей и базисных схем — и те и другие испытывают влияние аффективного опыта прошлого, на основании которого и сложились. Для иллюстрации сошлемся на простые примеры: абитуриент, испытывающий панический страх перед экзаменом, «автоматически» считает получение низкой оценки «полным провалом»; человек, скорбящий по поводу смерти близкого, убежден, что «жизнь кончена». Анна Каренина, бросаясь под поезд, «уверена» в измене Вронского: «Туда, на самую середину, и я отомщу ему!» Автоматические мысли такого рода «автоматически» ведут к эмоциональным и поведенческим реакциям, степень дезадаптивности которых варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей и степени аффективной патологии от дисфорических колебаний настроения до суицидальных действий.

Неадаптивность автоматических мыслей, выражающаяся в искажении оценки внешней ситуации, объясняется дисфункциональностью лежащих в их основе базисных посыпок, или схем. Последние представляют собой глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Индивидуальные базисные схемы могут быть адаптивными и неадаптивными, позитивными или негативными, идиосинкразическими или универсальными (М. Райт, А. Бек, 1984). При депрессии схемы неадаптивны, негативны, идиосинкразичны, чрезвычайно ригидны и имеют тенденцию к многократному повторению (персеверации), превращаются в устойчивые стереотипы и сопротивляются изменениям.

Складываясь в раннем детстве из опыта отношений с родителями, по-видимому, по механизму эмоционального запечатления, импринтинга, они впоследствии образуют что-то вроде обыденной философии жизни, ложатся в основу «жизненных сценариев», создавая frame of reference, призму, искажающую восприятие настоящего момента.

Для иллюстрации приведу здесь выдержку из «Письма к отцу» Ф. Кафки, где взрослый человек и знаменитый писатель признается в том, какое разрушительное воздействие на всю его жизнь оказали (и, как свидетельствует текст, продолжали оказывать всю жизнь!) самые ранние детские впечатления: «Невозможность спокойного общения имела еще и другое, в сущности совершенно естественное, последствие: я разучился разговаривать. Я бы, конечно, и без того не стал великим оратором, однако обычным беглым человеческим разговором я все же овладел бы. Но Ты очень рано запретил мне слово. Твоя угроза: „Не возражать!“ — и поднятая при этом рука сопровождают меня с незапамятных времен… я замолчал, сперва, возможно, из упрямства, а затем потому, что при Тебе я не мог ни думать, ни говорить… это сказывалось в дальнейшем на всей моей жизни».

Кстати, Ф. Кафку действительно всю жизнь мучила неуверенность в себе, убеждение в своей полной ничтожности и недееспособности, ему с величайшим трудом давались самостоятельные решения житейских вопросов, и, по-видимому, он страдал серьезным психическим расстройством типа депрессии или пограничной личностной патологии.

Задача изменения базисных посылок очень непроста, они сопротивляются изменениям и тяготеют к самоподкреплению по известному механизму «самореализующегося пророчества».

С усилением депрессии автоматические мысли все больше начинают зависеть от базисных посылок, чем от способности воспринимать эти негативные мысли или другую информацию объективно. Сверхвалентные, аффективно-заряженные схемы, лежащие в основе систематических ошибок мышления, называются «когнитивными искажениями». Когнитивные процессы, непосредственно вызывающие когнитивные искажения, характеризуются рядом специфических особенностей, совокупность которых мы называем «депрессивным стилем», и который согласно современным исследованиям не является узкоспецифичным исключительно для депрессий, но может быть обнаружен также при расстройствах тревожно-фобического круга (П. Жаре, А. Раш, 1988; Дж. Котро, Д. Моллард, 1988), ипохондрии (О. Рычкова, 1998), расстройствах питания (Р. Макферсон, 1988), соматизированной депрессии (Е. Рахманкина, 2000), пограничных расстройств личности, с которыми указанные расстройства коморбидны (Е. Т. Соколова, 1989, 1995, 2015; A. Beck, A. Freeman, 1990). Интегрируя результаты проведенных разными авторами исследований, дадим наиболее полное перечисление особенностей когнитивного стиля, генерирующего систематические когнитивные искажения (А. Бек, 1967; Н. Г. Гаранян, 1996; Е. Т. Соколова, 2015; Базовые теории и методы психотерапии: курс лекций, 1980—2017):

• а) произвольные умозаключения — извлечение выводов в отсутствие подтверждающих факторов или даже при наличии факторов, противоречащих заключениям (перефразируя П. Вацлавика: «Если ты не любишь чеснок, значит, ты не можешь любить и меня!»);
• б) сверхобобщение — выведение общих принципов поведения на основе одного или нескольких инцидентов и широкое применение их как к соответствующим, так и к несоответствующим ситуациям, например, квалификация единичной и частной неудачи как «полного провала» при психогенной импотенции;
• в) избирательные произвольные обобщения, или селективное абстрагирование, — понимание происходящего на основе вырывания деталей из контекста при игнорировании другой, более значимой информации; селективная избирательность к негативным аспектам опыта при игнорировании позитивных. Например, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами в потоке сообщений средств массовой информации «слышат» главным образом сообщения о катастрофах, глобальных природных катаклизмах или убийствах;
• г) преувеличение или преуменьшение — искаженная оценка события, понимание его как более или менее важного, чем оно есть на самом деле. Так, депрессивным пациентам свойственно преуменьшать собственные удачи и достижения, занижать самооценку, преувеличивая «ущербы» и «потери». Иногда эту особенность называют «асимметричной атрибуцией удачи (неуспеха), что подразумевает склонность ответственность за все неудачи приписывать себе, а удачи «списывать» за счет случайного везения или счастливого случая;
• д) персонализация — видение событий как результатов собственных усилий при отсутствии последних на самом деле; склонность соотносить с собой события, в действительности не связанные с субъектом (близко эгоцентрическому мышлению); усматривание в словах, высказываниях или поступках других людей критики, оскорбления в свой адрес; с определенными оговорками сюда можно отнести феномен «магического мышления» — гиперболизированную уверенность в своей сопричастности любым или особо «грандиозным» событиям или свершениям, вера в собственное ясновидение и прочее;
• е) максимализм, дихотомическое мышление, или «черно-белое» мышление, — причисление события к одному из двух полюсов, например, абсолютно хороших или абсолютно плохих событий. Как сказала о себе одна из наблюдаемых нами пациенток: «Из того, что я сегодня себя люблю, не следует, что завтра я не буду себя ненавидеть». Феномен тесно связан с механизмом защитного расщепления и свидетельствует о нестабильной самоидентичности, недостаточной ее интегрированности («диффузная самоидентичность»).