Классификация умственной отсталости

Большое количество разнообразных форм умственной отсталости вызвало необходимость создания их классификаций. Наряду с несколькими вариантами классификаций умственной отсталости отечественных авторов (Г. Е. Сухаревой, В. В. Ковалева, В. В. Лебединского и других) в настоящее время наиболее широко применяется классификация ВОЗ. В нашей стране используется Международная классификация болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ-10). В пояснении к данной классификации диагностическая формулировка увязывается с конкретным повреждающим агентом и хроногенным фактором, указываются сопутствующие расстройства. В этой классификации предусмотрены поведенческие нарушения, которые часто бывают у умственно отсталых детей и еще больше затрудняют их социальную адаптацию.

Раздел «Умственная отсталость» МКБ-10 представлен следующим образом:

• • легкая умственная отсталость (/Q в пределах 50—69). В течение раннего периода развития у детей этой группы могут быть достаточно развиты навыки общения, а отставание в развитии сенсорной и двигательной сферы может быть выражено в минимальной степени. Именно поэтому они не слишком отличаются от нормально развивающихся детей до наступления более поздних возрастных периодов. Наиболее выраженными отставания в развитии интеллекта становятся в период школьного обучения. Однако в условиях своевременно и правильно организованной абилитационной помощи с обязательным компетентным содействием родителей и педагогов дети могут освоить программу дошкольного воспитания и начальной школы. Они могут овладеть социальными навыками и навыками самообслуживания, а впоследствии в старшем возрасте и элементарными профессионально-техническими навыками, достаточными для достижения минимальной независимости. Но они всегда будут нуждаться в сопровождении и помощи в сложных межличностных отношениях, в быстро меняющихся социальных и экономических ситуациях;
• • умеренная умственная отсталость (IQ в пределах 33—49). При этом виде умственной отсталости возможно раннее обучение социальным навыкам. В раннем возрасте в ходе процесса активной стимуляции функций дети могут овладеть некоторыми речевыми и коммуникативными навыками. Более сложные социальные навыки у них почти не развиваются. В связи с этим, а также из-за недостаточного развития двигательной сферы их можно обучить лишь элементарным навыкам самообслуживания. В подростковом возрасте им могут быть доступны простейшие виды труда, причем работать они могут только в специально приспособленных условиях и под наблюдением ассистента. На всех возрастных этапах жизни эти люди нуждаются в постоянном сопровождении;
• • тяжелая умственная отсталость (IQ в пределах 20—34). Дети с этой степенью умственной отсталости отличаются резким недоразвитием не только интеллектуальной, но и двигательной сферы. У них не формируется и практически отсутствует речь. Из-за нарушения коммуникативной деятельности они неспособны к адекватному овладению компетенциями в области основных функциональных областей развития. Несмотря на то, что процесс раннего обучения всегда организован в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка, практически все дети этой группы не усваивают правил поведения в обществе. В более старшем возрастном периоде их можно обучить нескольким несложным словам, фразам или иным способам альтернативной коммуникации. Им также могут быть доступны некоторые элементарные гигиенические привычки. В зрелом возрасте они способны выполнять некоторые элементы самообслуживания при контроле со стороны взрослых;
• • глубокая умственная отсталость (IQ ниже 20). При этой степени умственной отсталости возможно лишь минимальное развитие сенсорных и двигательных функций. Дети с этим уровнем умственной отсталости нуждаются в постоянном уходе в течение всей жизни. У них не только отсутствует речь, но и нарушается процессы восприятия, что выражается в нарушении процесса узнавания как предметных, так и социальных объектов (например, родителей или ухаживающих лиц), имеются значительные отклонения в формировании двигательной сферы, мобильности;
• • другая умственная отсталость. Одним из вариантов данной степени нарушений интеллектуального развития является так называемый психический инфантилизм, который характеризуется психической незрелостью высших психических функций. Особенно это проявляется в процессе формирования эмоциональной и волевой сфер. Эта незрелость редко проявляется в раннем возрасте, зато может явиться источником серьезных проблем с момента обучения в школе. Поэтому во избежание избыточной диагностики диагноз «умственная отсталость» ставится на основе пролонгированного наблюдения не раньше школьного возраста. Однако важно знать, что формирование ведущей деятельности детей с интеллектуальной недостаточностью в каждом возрастном периоде происходит с ярко выраженной задержкой и отличается преобладанием эмоций, характеризуется слабостью интеллектуальных интересов. Дети уже в младенческом возрасте не способны к концентрации внимания, к сосредоточению, к занятиям, требующим мотивации, волевого усилия. Они не могут организовать самостоятельную деятельность;
• • неуточненная умственная отсталость. К этой форме относятся те виды нарушений интеллектуальной деятельности, которые требуют уточнения в процессе пролонгированного наблюдения и обследования.

Для диагностики умственной отсталости применяют стандартизированные программы, тесты, которые позволяют определить коэффициент интеллектуального развития (7Q). Показателем умственной отсталости считается 7Q ниже 70. Данный метод диагностики наиболее распространен в западных странах и не нашел пока достаточного признания в отечественной практике.

Необходимо отметить, что степень умственной отсталости лишь условно определяется величиной 7Q. В каждом конкретном случае учитываются и другие характеристики, в частности, качественный анализ отдельных познавательных процессов, а также социальная компетентность. Например, по английскому законодательству, тяжело умственно отсталыми считаются лица, неспособные заботиться о безопасности своего тела. К людям с умеренной умственной отсталостью относятся лица, неспособные поддерживать свое существование. А в группу людей с легкой степенью умственной отсталости включаются люди, неспособные планировать и устраивать свою самостоятельную жизнь, нуждающиеся в постоянной опеке.

Границы 7Q обеих групп заметно перекрывают друг друга, однако у тех, кто способен учиться, 7Q в среднем 50, тогда как у способных лишь к приобретению навыков — около 30. В более тяжелых случаях, когда дети «не поддаются научению» в ходе групповых занятий, они могут рассчитывать лишь на элементарный уход и надзор. Это обстоятельство диктует необходимость изъятия их из семьи и общества и помещения в особый закрытый социум специализированных интернатов, где нарушаются их права на обучение. Дети не имеют возможности защищать свои права и интересы. Следствием такого подхода явилось естественное отчуждение большого числа лиц с интеллектуальными нарушениями от системы образования, признание их «необучаемыми». Организационными формами помощи этим детям были признаны либо лечебные, либо социальные учреждения, где дети содержались в отрыве от семьи и общества, не ползшая образования. Эти сегрегационные формы организации социальной помощи умственно отсталым имеют место до сегодняшнего дня.

Становление и развитие системы раннего выявления и ранней комплексной помощи детям младенческого и раннего возраста, относящихся к группе риска возникновения умственной отсталости, в значительной степени повлияли на улучшение качества жизни этой категории населения современной России. Все большее число родителей воспитывает своих детей в условиях родной семьи, многие опекунские семьи также отваживаются на семейное устройство таких детей. В настоящее время создаются образовательные учреждения для обучения детей, прежде относящихся к категории необучаемых. Практика последних лет убедительно доказывает, что при активной ранней стимуляции развития, организации целенаправленной компетентной психолого-педагогической поддержки и социально-педагогического патронажа дети младенческого и раннего возраста в состоянии угрозы умственной отсталости способны овладеть не только определенным объемом учебных знаний и социально значимых навыков, но и правилами социального общежития.

У детей с умственной отсталостью гораздо чаще, чем у нормально развивающихся детей, встречаются разнообразные поведенческие нарушения. Вероятность их развития тем больше, чем глубже степень интеллектуального недоразвития.

Для уточнения степени нарушения поведения при той или иной степени умственной отсталости используются следующие категории:

• • минимальные поведенческие нарушения или отсутствие их;
• • значительные поведенческие нарушения, требующие внимания или лечебных мер;
• • другие поведенческие нарушения;
• • поведенческие нарушения не определены.

Раздел «Умственная отсталость» МКБ-10 используется практически во всех типах диагностических учреждений нашей страны при решении вопросов о диагностике степени умственной отсталости, назначении ребенку инвалидности и о разработке индивидуальной программы абилитации. Однако до настоящего времени в России используется ряд терминов на основе клинической классификации Э. Крепелина (1915), в которой все формы умственной отсталости у детей дифференцированы двумя категориями: «олигофрения» и «деменция», а степени тяжести интеллектуального дефекта обозначаются понятиями «идиотия», «имбецильность», «дебильность», ставшими по сути уничижительными социальными маркерами.

Процесс диагностики умственной отсталости в раннем возрасте представляет значительные трудности. Типы интеллектуальных нарушений различаются по характеру проявлений дефекта познавательной деятельности, а также по наличию или отсутствию социальных и эмоциональных расстройств.

Некоторые отечественные и западные ученые вкладывают в понятие «интеллект» гораздо более широкий смысл, чем тот, что заложен в обычные тесты IQ. Основываясь на изучении нормальных и одаренных индивидов, а также пациентов с различными поражениями мозга, американский психолог X. Гарднер выделил не менее семи типов интеллекта, в число которых вошли помимо способностей, необходимых для выполнения традиционных тестов IQ, также музыкальный интеллект, телесно-кинестетический интеллект, важный для занятий спортом и танцами, и два типа личностного интеллекта, необходимого для понимания самого себя и установления отношений с окружающими. По мнению американского психолога Р. Стернберга, интеллект включает не только аналитические способности, которые измеряются посредством IQ, но также творческие и практические способности. Стернберг предложил теорию иерархической организации мыслительных процессов для объяснения функционирования интеллекта. Другие исследователи изучают процессы мышления путем сопоставления их с искусственным интеллектом компьютера и компьютерными программами обработки данных и решения сложных задач.

Психометрические критерии, на основе которых построены диагностические методы отечественных авторов, характеризуются данными о качественном уровне функционального развития: о психосоциальной зрелости детей, наличии бытовых и социальных навыков, способности к самостоятельным действиям, а также сведениями об уровне психофизического развития, способности к подражанию и обучению. У детей младенческого и раннего возраста на первое место выходят нарушения коммуникативного и речевого развития, что ограничивает возможность их раннего обучения и затрудняет оценку их интеллектуальных способностей.