Оценка результативности мер по улучшению здоровья и снижению смертности населения

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕР ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Для того чтобы уточнить, какие именно меры оказались наиболее результативными, было проведено социологическое исследование тех групп населения, которых эти меры касаются в первую очередь, а именно лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы. Первый маркер результативности мер — это информированность респондентов о новых медицинских и организационных технологиях по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Респондентам было предложено указать из списка мер те, которые, как они знают, реализуются в их регионе. Поскольку опрашиваемый мог указать несколько известных ему мер, общее число ответов оказалось больше, чем общее число респондентов. Поэтому уровень информированности рассчитывался как доля респондентов, ответивших положительно (известно, что данная мера реализуется в регионе), к общему числу респондентов, принявших участие в опросе. Оказалось, что наиболее высокий уровень информированности касается меры по созданию медицинских центров для оказания специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями — знают о наличии в их регионе таких центров 68,3% респондентов, страдающих болезнями системы кровообращения. О других медицинских технологиях знают от 33 до 43% респондентов, в том числе о профилактических консультациях врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска — 43,4%, об оказании скорой помощи специализированными бригадами — 36,7%, об оказании специализированной медицинской помощи отделениями сосудистого центра — 37,1%, о разработке и реализации индивидуальной программы реабилитации после перенесенной госпитализации, в том числе с привлечением санаторно-курортного лечения — 33,0%. Среди организационных технологий наиболее известна запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или через Интернет — 46,2%. При этом о наличии компьютерного процесса получения талона на высокотехнологичную помощь знают лишь 19% респондентов, а об использовании информационных технологий (электронная почта, СМС и пр.) медицинским персоналом для контроля приема пациентами препаратов и артериального давления (АД) — только 10,4% опрошенных.

Объем выборки не позволяет провести дифференцированный анализ информированности респондентов в зависимости от их социального статуса и места жительства. Для целей настоящего исследования важнее оценить, используют ли респонденты эти новые технологии в собственной практике, что и будет означать результативность мер по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за счет улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи. Кроме того, существенно важна оценка респондентами изменений в качестве и доступности амбулаторной, скорой и стационарной помощи, а также реабилитационных услуг при болезнях системы кровообращения. Начнем с профилактических мер (табл. 8.1).

Таблица 8.1

Распределение респондентов в возрасте от 40 до 60 лет, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по давности измерения АД.

Практически все (98% опрошенных) отметили, что измеряли АД (самостоятельно, с помощью другого человека, или это делал медицинский работник). При этом примерно две трети респондентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диагностированных врачом, измеряют АД, как и положено, ежедневно. Около четверти опрошенных проводили измерение за неделю до опроса, и более десятой части респондентов делают это существенно реже, в том числе около 2% вообще не помнят, когда в последний раз измеряли давление. Что касается гендерных различий, то они вполне ожидаемы (женщины несколько более аккуратны в контроле давления), но невелики и находятся в границах статистической достоверности различий.

О повышенном артериальном давлении врач говорил подавляющему большинству респондентов — 85,5%, в том числе 86,2% женщин и 84,3% мужчин. Среди тех респондентов, кому врач говорил о повышенном давлении, сообщили о рекомендациях врача в отношении: сокращения потребления соли — 73,8%, контроля массы тела — 62,3%, сокращения потребления алкоголя — 23,6%, повышения физической активности —35,1%. Другие рекомендации получили около пятой части респондентов. Гендерные различия связаны с более частыми рекомендациями женщинам контролировать массу тела (65,3% против.

57,1% мужчин), а мужчинам — снизить потребление алкоголя (44,3% против 11,6% женщин).

Аналогичные результаты получены в отношении другого важного управляемого фактора риска — холестерина. Девять из десяти опрошенных ответили, что им измеряли уровень холестерина в крови. Вместе с тем из тех, кто ответил, что когда-либо делал такой анализ, 14% проводили измерение уровня холестерина более чем за год до момента опроса, в том числе 8% вообще не помнили, когда они делали такой анализ. Так, же как и в отношении контроля АД, статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по давности измерения уровня холестерина нет (табл. 8.2).

Таблица 8.2

Распределение респондентов в возрасте от 40 до 60 лет, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по давности измерения уровня холестерина в крови.

По результатам измерения холестерина врач сообщал 53% пациентов о его повышенном уровне, 40% респондентов не имели повышенных показателей, а 7% опрошенных, которым проводили анализ, не знают о результате. Женщины достоверно чаще имели повышенный уровень холестерина: 56,3% против 46,5%. Среди тех респондентов, которым врач сообщал о повышенном уровне холестерина в крови, 74,2% сообщили о рекомендациях врача принимать лекарства, 43,5% — контролировать массу тела, 74,2% — изменить характер питания, 24,2% — повысить физическую активность, 2,5% респондентов, которым врач сообщил о повышенном уровне холестерина в крови, получили другие рекомендации по оздоровлению образа жизни.

Получение рекомендаций врача отнюдь не означает, что эти рекомендации будут выполнены пациентами. Так, только четверть респондентов с наличием факторов риска выполняют рекомендации врача в полном объеме (28,2% с повышенным уровнем холестерина и 24,5% с повышенным уровнем АД), а две трети респондентов выполняют их частично (67,7% с повышенным уровнем холестерина и 63,8% с повышенным АД). Не выполняют рекомендаций 3,2—7,4% респондентов соответственно, а 0,8—4,3% респондентов с наличием факторов риска заявили, что не получали таких рекомендаций. Таким образом, на первый взгляд ситуация вполне благополучная. Практически все пациенты с факторами риска получают рекомендации врача по оздоровлению образа жизни, и подавляющее большинство их выполняют полностью или частично (табл. 8.3).

Однако более детальный анализ позволяет усомниться в столь оптимистичном заключении. В действительности, что означает частичное следование рекомендациям врача? По сути, пациент по своему усмотрению выбирает из назначений те рекомендации, которые его устраивают, и следует им, но игнорирует назначения, которые не нравятся. Например, такими неудобными рекомендациями могут быть контроль массы тела, повышение физической активности и т. п. В этой ситуации регулярное измерение АД и прием препаратов (удобные рекомендации) не выполняют задачи предотвратить риск инвалидизирующего или летального исхода. Таким образом, частичное выполнение рекомендаций следует отнести в категорию не выполняющих рекомендации. И это уже совсем иной результат, свидетельствующий о том, что лишь четверть респондентов действительно следуют рекомендациям врача по контролю за факторами риска.

Таблица 8.3

Распределение респондентов с наличием факторов риска по полноте выполнения рекомендаций врача, %.

Итак, по результатам опроса только 43,4% респондентов отметили, что знают о такой мере, реализуемой в их регионе, как профилактические консультации врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска. При этом практически все респонденты, которым врач сообщил о повышенном АД (85,5% респондентов) и уровне холестерина в крови (53% респондентов), получили рекомендации по оздоровлению образа жизни. Иными словами, пользователей профилактических услуг оказалось больше, чем лиц, информированных о ее наличии. В связи с этим при оценке результативности данной меры считаем целесообразным основываться на данных о получивших данную услугу, а не на ответах об их информированности.

Следующий блок вопросов связан с доступностью по месту жительства помощи врача специалиста по основному и наиболее частным сопутствующим заболеваниям системы кровообращения, а также проведение необходимых функциональных исследований (территориальная доступность).

Наиболее часто за последние три месяца респонденты обращались к терапевту (61,2%), на втором месте по частоте — кардиолог (25,7%), обращение к невропатологу отметили 7,9% респондентов, к эндокринологу — 1,3%, к другим специалистам — 3,9%. Таким образом, две трети всех визитов кардиологических больных приходится на терапевта, и эта структура посещений мало различается в областном центре и сельском поселении. Иными словами, мониторинг состояния кардиологических больных осуществляет именно терапевт, а не специалисткардиолог (табл. 8.4).

Таблица 8.4

Распределение респондентов в зависимости от типа поселения по частоте визитов к врачам разных специальностей за последние три месяца, %.

Среднее время ожидания приема врача превышает 25 минут, и эта величина также практически не зависит ни от специалиста, ни от лечебного учреждения, будь оно в областном центре, районе, городе или сельском поселении. Наиболее типичное время ожидания приема — более 30 минут, на это указали треть респондентов, в том числе 40% в городах областного подчинения (табл. 8.5).

Таблица 8.5

Распределение респондентов в зависимости от типа поселения по длительности ожидания приема врача, %.

Очередь для записи к узкому специалисту — еще один из критериев доступности медицинской помощи. В целом по выборке четверть респондентов отметили, что могут попасть на прием к узкому специалисту в нужный день, и еще треть, что ожидание составляет не больше недели. Таким образом, примерно половина респондентов отметили, что очередь для записи к узкому специалисту отсутствует, или минимальна. Вместе с тем для четверти респондентов время ожидания составило две-три недели, около 15% респондентов ожидали записи к узкому специалисту более месяца, и 3% респондентов отметили, что нужного специалиста в поликлинике нет.

Как выяснилось, оценка очереди существенно варьировала в зависимости от специалиста. К терапевту, которого респонденты также отнесли к узкому специалисту, 40% респондентов могли попасть в любой нужный день, и еще треть — в течение недели. К кардиологу в нужный день могли попасть только 14% опрошенных, а пятая часть респондентов записи была вынуждена ждать более месяца. К невропатологу лишь 8,3% респондентов могли попасть в нужный день, а четверть респондентов также ожидала записи больше месяца. При этом эндокринолога более месяца ожидают более 50% респондентов с болезнями системы кровообращения. Таким образом, исходя из времени ожидания записи к узкому специалисту, понятной является структура обращений, большая часть которых приходится на терапевта. Приходится констатировать, что для кардиологических больных специализированная помощь мало доступна в связи с длительным ожиданием (от двух недель до нескольких месяцев) приема таких обязательных для данной категории пациентов врачей, как эндокринолог, невропатолог и даже кардиолог (табл. 8.6).

Судя по ответам респондентов, большей части их в течение последних трех месяцев были проведены функциональные исследования, в том числе 64,3% — УЗИ, 86,5% — ЭКГ, 88,1% — анализы крови, 11,9% — эхоэнцефалография. Структура и частота исследований принципиально не различается у респондентов, в зависимости от их места жительства, будь то областной центр или сельское поселение, что свидетельствует о введении стандартов ведения кардиологических больных в практику работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) (табл. 8.7).

Таблица 8.6

Распределение респондентов по оценке очереди для записи к узкому специалисту, %.

Таблица 8.7

Распределение респондентов в зависимости от типа поселения по частоте выполнения функциональных исследований за последние три месяца, %.

Среднее время ожидания приема на исследование составляет около 16 минут и не зависит принципиально не от типа исследования, ни от места жительства респондента, ни от ЛПУ, в котором проводится исследование. Наиболее типичное время ожидания — до 10 минут, на что указали примерно треть опрошенных, но еще четверть респондентов отметили, что проводят в очереди на исследование 10—20 минут (табл. 8.8).

Почти 60% респондентов отметили, что на исследование они могут попасть в любой нужный день или с ожиданием не более недели. Четверть респондентов сообщили, что исследования нужно ждать две-три недели, и еще 12% — более месяца. Но лишь в единичных случаях опрошенные заявили, что нужного исследования в поликлинике нет. В отличие от ситуации со специалистами, ожидание записи на исследование не зависит от вида исследования, исключение составляет лишь эхоэнцефалография. Но в отношении наиболее частых исследований ситуация примерно одинаковая (табл. 8.9).

Таблица 8.8

Распределение респондентов в зависимости от типа поселения по длительности ожидания приема на функциональное исследование, %.

Таблица 8.9

Распределение респондентов по оценке очереди для записи на исследование, %.

Наконец, последний вопрос касается льготного лекарственного обеспечения. Более трети респондентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, отметили, что нужного лекарства чаще всего не бывает, и еще около 40% сообщили, что лекарства доступны, но их поступления приходится ждать. Лишь менее пятой части «льготников» получают лекарства без ограничений и ожидания. В худшем положении находятся «льготники» областных центров и сельских поселений, где соответственно 40 и 50% опрошенных сообщили об отсутствии нужных лекарств. Вместе с тем к этим данным надо относиться как к оценке, требующей дальнейшего исследования, поскольку она получена на малом числе наблюдений (табл. 8.10).

Таблица 8.10

Распределение респондентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, по доступности лекарств, %.

Оценка респондентами изменений в поликлиническом обслуживании за последний год включала несколько аспектов. В отношении территориальной доступности (в поликлинике по месту жительства) необходимых специалистов лишь четверть респондентов отметили улучшение ситуации, а большая часть (43,0%) высказались за то, что положение осталось на прежнем уровне. Вместе с тем 15,2% респондентов ответили, что ситуация ухудшилась. По соотношению позитивных и негативных оценок немного опережают позитивные (26,1% против 15,2%), но различия слишком незначительны. С учетом большинства оценок, констатирующих отсутствие изменений, ситуацию в отношении территориальной доступности помощи специалистов следует оценить как «отсутствие прогресса». Более оптимистично оценивают ситуацию жители областных центров, тогда как для большинства городского населения малых и средних городов, а также сельских жителей положение не изменилось к лучшему (табл. 8.11).

Что касается длительности ожидания записи на прием к специалисту, то уже треть респондентов отмечают позитивную динамику и столько же — отсутствие изменений. Об ухудшении ситуации заявили 15,6% опрошенных. По соотношению позитивных и негативных оценок существенно опережают позитивные, которые встречаются вдвое чаще. Но все же главная тональность — констатация отсутствия изменений. Противоречивость оценок отражает неравномерность изменений: более позитивные оценки высказали жители районных центров, более негативные — жители малых и средних городов областного подчинения.

Существенно повысилась доступность функциональных исследований в поликлиниках по месту жительства (38,2%), и эта оценка опережает распространенность мнения о том, что изменения отсутствуют.

При этом лишь десятая часть опрошенных считает, что доступность функциональных исследований ухудшилась. Таким образом, по соотношению позитивных и негативных оценок лидируют позитивные, они встречаются вчетверо чаще, и общая тональность оценок — «наличие прогресса». Наиболее оптимистичные оценки высказывают жители областных и районных центров, более негативные — жители малых и средних городов областного подчинения.

Таблица 8.17

Распределение респондентов по оценке изменений в медицинском обслуживании в поликлинике в данном году по сравнению с предыдущим, %.

Окончание табл. 8.11

Длительность ожидания записи на исследование, по мнению трети респондентов, сократилась (34,7%), но примерно столько же (37,4%) констатируют отсутствие изменений. Об ухудшении ситуации заявили 15,5% опрошенных. По соотношению позитивных и негативных оценок лидируют позитивные, они встречаются более чем в два раза чаще. Противоречивость оценок свидетельствует о неравномерности изменений: существенно более позитивные оценки высказали жители районных центров и сельских поселений, более негативные — жители областных центров, а также средних и малых городов областного подчинения.

Пожалуй, наименьшие позитивные сдвиги респонденты констатируют в доступности лекарств льготным категориям респондентов: лишь 30,6% отметили, что ситуация улучшилась, но столько же (31,9%) — что она не изменилась, а четверть льготников сообщили, что доступность лекарств ухудшилась. Причем в наибольшей степени ухудшение коснулось сельских жителей.

В целом, характеризуя такой маркер результативности мер по снижению смертности от БСК, как территориальная доступность помощи специалиста по основному и наиболее частным сопутствующим заболеваниям системы кровообращения, а также проведение необходимых функциональных исследований, следует отметить следующее.

Мониторинг состояния кардиологических больных осуществляет именно терапевт, а не специалист-кардиолог. И это связано с тем, что для кардиологических больных специализированная помощь мало доступна в связи с длительной очередью (от двух недель до нескольких месяцев) для записи к таким обязательным врачам для данной категории пациентов, как эндокринолог, невропатолог и даже кардиолог. Более того, в связи с неудовлетворительной организацией потоков пациентов среднее время ожидания приема врача превышает 25 минут, и эта величина практически не зависит ни от специалиста, ни от лечебного учреждения, будь оно в областном центре, районе, городе или сельском поселении. Наиболее типичное время ожидания приема — более 30 минут.

За последний год ситуацию в отношении территориальной доступности помощи специалистов следует оценить как «отсутствие прогресса». Более оптимистично оценивают ситуацию жители областных центров, тогда как для большинства городского населения малых и средних городов, а также сельских жителей положение не изменилось к лучшему. Несколько лучше стали обстоять дела с очередью на прием к узким специалистам, но эти сдвиги не универсальны, в связи с перераспределением потоков пациентов они коснулись в основном жителей районных центров, а для жителей областных центров, напротив, ситуация ухудшилась Ситуация с доступностью функциональных исследований более оптимистичная: большинству респондентов с БСК в течение последних трех месяцев были проведены основные функциональные исследования, структура и частота которых принципиально не различается у респондентов в зависимости от их места жительства, будь то областной центр или сельское поселение, что свидетельствует о введении стандартов ведения кардиологических больных в практику работы ЛПУ и материально-техническом обеспечении этих стандартов. Это же подтверждается наличием территориальной доступности функциональных исследований в любой нужный день или с ожиданием не больше недели в 2/3 случаях, а также непродолжительным временем ожидания исследования: типичное время ожидания — до 10 минут.

Большинство респондентов констатируют наличие прогресса в сфере доступности функциональных исследований, но в большей степени она коснулась жителей областных и районных центров, но что касается очереди для записи на исследования, то в связи с перераспределением потоков пациентов, позитивную динамику констатируют жители районных центров и сельских поселений, а для респондентов из областных центров, а также средних и малых городов областного подчинения очереди выросли.

Неудовлетворительна ситуация со льготным лекарственным обеспечением: оно недоступно более трети льготников, еще около 40% сообщили, что лекарства доступны, но их поступления приходится ждать. И именно в вопросах льготного лекарственного обеспечения сдвиги за прошедший год минимальны: половина льготников сообщили, что ситуация не изменилась или ухудшилась, причем в наибольшей степени ухудшение коснулось сельских жителей.

Следующий блок вопросов связан с оказанием стационарной медицинской помощи.

За последний год, предшествующий опросу, примерно половина больных с БСК лежали в стационаре. Несколько меньший удельный вес госпитализированных был среди городских жителей, особенно жителей городов областного подчинения, несколько чаще госпитализировались сельские жители, особенно жители районных центров. Возможно, что частота госпитализаций зависела в том числе и от доступности амбулаторной специализированной помощи.

Наиболее популярным местом госпитализации является кардиологическое отделение городской больницы или кардиологическое отделение межрайонного сосудистого центра (52,2% всех, кто госпитализировался за последние 12 месяцев). В целом в 82% случаях стационарная помощь больным с БСК оказывалась в специализированных отделениях, и только 18% пациентов поступили в терапевтическое отделение городской или районной больницы. Чаще всего ими оказывались сельские жители, но и в областном центре пятой части всех госпитализированных стационарная помощь оказывалась в неспециализированных отделениях. Роль сосудистых центров в оказании кардиологической помощи пока невелика, в них были госпитализированы около 5% всех, кто за последние 12 месяцев получал стационарную помощь (табл. 8.12).

Таблица 8.12

Распределение ответов респондентов о месте госпитализации за последний перед опросом год, %.

Среди пациентов с БСК пятая часть имеют инвалидность, большинство (57%) — III группу, остальные — II группу (41%). Лишь единицы (2,5%) имеют I группу инвалидности. Динамика инвалидности отражает противоречивые результаты реабилитации. Среди инвалидов, которым впервые была установлена I группа, в настоящее время все сохранили ее, т. е. не улучшили своего состояния; среди инвалидов со впервые установленной II группой сохранили ее 70%, а 30% респондентов группа пересмотрена на более легкую — III; вместе с тем из числа инвалидов, которым при первичном освидетельствовании была дана III группа, сохранили ее 75%, а 25% ухудшили состояние, и в настоящее время им назначена II группа инвалидности.

Основная часть опрошенных из числа инвалидов отметили, что при освидетельствовании на инвалидность им была дана индивидуальная программа реабилитации (71,4%), но 18,4% сообщили, что не получили такой программы, и десятая часть опрошенных инвалидов отметили, что вообще не слышали о существовании такой программы. Несмотря на то что большинство признанных инвалидами, получили программу реабилитации, далеко не все ее выполнили. Менее половины инвалидов, получивших такую программу, ее полностью выполнили (48,7%); пятая часть (20,5%) — начали ее выполнять, но бросили, не довели до конца; а треть даже не начали ее выполнять, причем лишь десятая часть (12,8%) из-за невозможности ее выполнения в поликлинике по месту жительства, а остальные — по личным причинам. Как показывает анализ, невыполнение программы реабилитации существенно влияет на динамику инвалидности. Так, среди тех, кто полностью выполнил программу реабилитации, позитивная динамика из II в III группу отмечена у 60% респондентов, а среди не выполнивших программу — втрое реже (у 22%). В свою очередь, негативная динамика из III во II группу характерна для 11% выполнивших программу реабилитации и для 38% не выполнивших ее.

Важный индикатор реабилитационной работы — санаторно-курортное оздоровление пациентов с БСК. Как следует из результатов опроса, три четверти респондентов ни разу за последние три года не направлялись на санаторно-курортное лечение, при этом 6,4% пациентов направлялись ежегодно, 2,6% — дважды, 15,0% — один раз. Принципиальных различий по частоте направлений на санаторно-курортное лечение нет между жителями городов, в том числе областного центра и сельских поселений (табл. 8.13).

Таким образом, характеризуя такой маркер результативности мер по снижению смертности от БСК, как госпитализация в специализированные отделения с сопутствующей реабилитацией, следует отметить следующее.

Около половины больных с БСК ежегодно госпитализируются, при этом несколько чаще госпитализировались сельские жители и особенно жители районных центров. Позитивный результат заключается в том, что в 82% случаях стационарная помощь больным с БСК оказывалась в специализированных отделениях, и только 18% пациентов были госпитализированы в терапевтическое отделение городской или районной больницы. Чаще всего ими оказывались сельские жители. Таким образом, среди всех категорий сельским жителям и отчасти жителям районных центров мало доступна как амбулаторная, так и стационарная специализированная помощь.

Таблица 8.13

Распределение ответов респондентов о частоте направления на санаторно-курортное лечение за последние три года перед опросом, %.

Среди пациентов с БСК, имеющих инвалидность, более чем две трети при освидетельствовании получили индивидуальную программу реабилитации. Вместе с тем далеко не все ее выполнили. Менее половины инвалидов, получивших такую программу, ее выполнили полностью, лишь десятая часть не выполнила из-за невозможности ее сделать это в поликлинике по месту жительства, а остальные бросили или даже не начали ее выполнять по личным причинам.

Существенно, что невыполнение программы реабилитации существенно влияет на динамику инвалидности. Вчетверо чаще происходит нарастание тяжести инвалидности, втрое реже отмечается положительная динамика.

Санаторно-курортное лечение недоступно для ³Л больных с БСК, независимо от места жительства, вместе с тем присутствует незначительная группа, которая пользуется этими услугами ежегодно.

После результатов анализа доступности и использования новых медицинских технологий перейдем к использованию новых организационных технологий.

Итак, запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или через Интернет. Подавляющее большинство респондентов (77,8%) отметили, что в их поликлинике по месту жительства есть возможность электронной записи на прием к специалисту. Как и следовало ожидать, доступность этих технологий выше для городского населения (80,4%) и ниже для сельской местности (65,7%). Но существенно, что даже в сельских поселениях 2/3 пациентов с БСК утвердительно ответили о наличии такой формы записи. Важно также, что в ответ на этот вопрос ответ «не знаю» и пропуск, что идентично незнанию, встречались в единичных случаях. Иными словами, пациенты, активно посещающие поликлинику, владеют информацией по данному вопросу.

Несмотря на информированность о наличии электронной формы записи к специалисту, около 40% респондентов, для которых такая форма доступна, не пользовались ей, в том числе 5,6% считают, что такая форма неудобна, хотя и не имеют собственного опыта по этому вопросу. Вместе с тем большинство респондентов использовали электронную форму записи, но из 60% для 12,4% она оказалась неудобна. Удобной ее сочли около половины респондентов, для которых такая форма доступна в поликлинике по месту жительства. Больший негативизм проявили городские жители, прежде всего жители областного центра, тогда как жители районных центров и сельские жители пользуются этой формой более активно и чаще считают ее более удобной, чем регистратура. По-видимому, сказывается наличие альтернативы. Если для городских жителей территориальная доступность поликлиники выше, чем для сельских, а возможности способов записи шире, включая телефон, то и необходимость осваивать новые технологии не так актуальна (табл. 8.14).

Таблица 8.14

Распределение мнений респондентов об электронной форме записи на прием к специалисту в поликлинике по месту жительства, где такая форма записи доступна, %.

Для мониторинга медицинским персоналом состояния здоровья пациентов с низкой территориальной доступностью учреждений здравоохранения разработаны и используются информационные технологии. В частности, важными составляющими такого мониторинга является контроль приема препаратов пациентом и его АД (табл. 8.15).

Для реализации таких технологий необходима доступность пациентов к средствам коммуникаций, в том числе и Интернету. Судя по ответам респондентов, у трети нет доступа к Интернету, в том числе 3,3% практически ничего не знают о существовании такой сети. Вместе с тем две трети респондентов имеют доступ к Интернету дома или на работе, в том числе пятая часть имеют этот доступ везде. Как и следовало ожидать, в худшем положении находятся сельские жители, для которых средства связи особенно актуальны: среди них почти половина не имеет доступа к Интернету (44,7%), тогда как среди жителей областных центров только пятая часть (21,1%), хотя и это немало.

Таблица 8.15

Распределение ответов респондентов о доступности Интернета, %.

Среди респондентов, имеющих доступ к Интернету, две трети используют его ежедневно или несколько раз в неделю. Все остальные варианты — от использования несколько раз в месяц до нескольких раз в год — в действительности маскируют факт неиспользования сети и, скорее всего, факт ее отсутствия. Таким образом, если учесть реальную доступность Интернета с учетом частоты его использования, то картина выглядит существенно менее оптимистично: среди респондентов с БСК в возрасте от 40 до 60 лет доступ к Интернету (включая доступ только дома, или только на работе) имеют 40,5% опрошенных с вариацией от 45,5% в областных центрах до 28,2% в сельских поселениях (табл. 8.16).

Но даже тем респондентам, кому Интернет доступен, использование сети ни врач, ни медицинская сестра не предлагали для дистанционного консультирования, в том числе по поводу состояния здоровья и с целью мониторинга назначенного лечения. Действительно, нельзя же считать 2,5% положительно ответивших на данный вопрос результатом использования данной технологии. По-видимому, при существующем уровне компьютеризации и развития Интернета, а также навыков его использования, причем не только у частных лиц, но и в учреждениях здравоохранения, развитие этих технологий несколько опережает время.

Таким образом, характеризуя такой маркер результативности мер по снижению смертности от БСК, как использование новых организационных технологий для повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи, можно констатировать следующее.

Таблица 8.16

Распределение ответов респондентов, имеющих доступ к Интернету, о частоте его.

использования,%

Электронная запись на прием к специалисту доступна подавляющему большинству пациентов (4/5 от всех опрошенных), из которых около половины пользовались ей и сочли ее более удобной, чем регистратура. Больший негативизм проявили городские жители, прежде всего жители областного центра, для которых доступны другие альтернативы электронной записи, тогда как жители районных центров и сельские жители пользуются этой формой более активно и чаще считают ее более удобной.

Для мониторинга медицинским персоналом состояния здоровья пациентов с низкой территориальной доступностью учреждений здравоохранения разработаны и используются информационные технологии. В частности, важными составляющими такого мониторинга является контроль приема препаратов пациентом и его АД. Вместе с тем при существующем уровне компьютеризации и развития Интернета (доступен и используется 45% респондентов в областных центрах и 28% в сельских поселениях), а также навыков его использования, причем не только у частных лиц, но и в учреждениях здравоохранения, развитие этих технологий несколько опережает время.

Подводя итоги проведенного анализа, следует отметить, что маркеры, разработанные на предыдущем этапе, в целом свидетельствуют о результативности мер по снижению потерь от БСК.

Пользователи реализуемых мер — пациенты с БСК — достаточно хорошо информированы о проводимых мероприятиях в их конкретном регионе. Наиболее высокий уровень информированности касается меры по созданию медицинских центров для оказания специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями — знают о наличии в их регионе таких центров 68,3% респондентов, страдающих БСК. О других медицинских технологиях знают от 33 до 43% респондентов. Среди организационных технологий наиболее известна запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или в Интернете — 46,2%, о других организационных технологиях информированы от 10 до 20% респондентов с БСК.

Пользователей профилактических услуг оказалось больше, чем лиц, информированных о их наличии. Так, практически все респонденты, которым врач сообщил о повышенном АД (85,5% респондентов) и уровне холестерина в крови (53% респондентов), получили рекомендации по оздоровлению образа жизни, хотя только 43% респондентов отметили, что знают о такой мере, реализуемой в их регионе, как профилактические консультации врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска. В связи с этим при оценке результативности данной меры считаем целесообразным основываться на данных о получивших данную услугу, а не на ответах об их информированности.

Достаточно оптимистична ситуация с доступностью функциональных исследований: большинству респондентов с БСК в течение последних трех месяцев были проведены основные функциональные исследования, структура и частота которых принципиально не различается у респондентов в зависимости от их места жительства, будь то областной центр или сельское поселение, что свидетельствует о введении стандартов ведения кардиологических больных в практику работы ЛПУ и материально-техническом обеспечении этих стандартов. Это же подтверждается наличием территориальной доступности функциональных исследований в любой нужный день или с ожиданием не больше недели в 2/3 случаях, а также непродолжительным временем ожидания исследования: типичное время ожидания — до 10 минут.

Большинство респондентов констатируют наличие прогресса с доступностью функциональных исследований, но в большей степени она коснулась жителей областных и районных центров, а что касается очереди для записи на исследования, то в связи с перераспределением потоков пациентов позитивную динамику констатируют жители районных центров и сельских поселений, а для респондентов из областных центров, а также средних и малых городов областного подчинения очереди выросли.

В 82% случаях стационарная помощь больным с БСК оказывалась в специализированных отделениях, и только 18% пациентов были госпитализированы в терапевтическое отделение городской или районной больницы.

Электронная запись на прием к специалисту доступна для подавляющего большинства пациентов (4/5 от всех опрошенных), из которых около половины пользовались ей и сочли ее более удобной, чем регистратура. Больший негативизм проявили городские жители, прежде всего жители областного центра, для которых доступны другие альтернативы электронной записи, тогда как жители районных центров и сельские жители пользуются этой формой более активно и чаще считают ее более удобной.

Вместе с тем помимо очевидных достижений, свидетельствующих о результативности реализуемых мер, имеются проблемы.

Мониторинг состояния кардиологических больных осуществляет терапевт, а не специалист-кардиолог. И это связано с тем, что для кардиологических больных специализированная помощь мало доступна в связи с длительной очередью (от двух недель до нескольких месяцев) для записи не только к кардиологу, но и к таким обязательным врачам для данной категории пациентов, как эндокринолог и невропатолог. Более того, в связи с неудовлетворительной организацией потоков пациентов среднее время ожидания приема врача превышает 25 минут, и эта величина практически не зависит ни от специалиста, ни от лечебного учреждения, будь оно в областном центре, районе, городе или сельском поселении. Наиболее типичное время ожидания приема — более 30 минут.

За последний год ситуацию в отношении территориальной доступности помощи специалистов следует оценить как «отсутствие прогресса». Более оптимистично оценивают ситуацию жители областных центров, тогда как для большинства городского населения малых и средних городов, а также сельских жителей положение не изменилось к лучшему.

Неудовлетворительна ситуация со льготным лекарственным обеспечением, оно недоступно более трети льготников, еще около 40% сообщили, что лекарства доступны, но их поступления приходится ждать. И именно в вопросах льготного лекарственного обеспечения сдвиги за прошедший год минимальны: половина льготников сообщили, что ситуация не изменилась или ухудшилась, причем в наибольшей степени ухудшение коснулось сельских жителей.

Что касается непрофильных госпитализаций, то в терапевтические отделения чаще всего госпитализируют пациентов из числа сельских жителей. Таким образом, среди всех категорий сельским жителям и отчасти жителям районных центров меньше доступна как амбулаторная, так и стационарная специализированная помощь.

Существует разрыв между разработкой индивидуальной программы реабилитации, которую при освидетельствовании получают более чем 2/3 пациентов с БСК, и формированием мотивации к ее выполнению, а также контролем, поскольку полностью программу реабилитации выполняет лишь половина ее получивших. Лишь десятая часть не выполнила программу из-за невозможности сделать это в поликлинике по месту жительства, а остальные бросили или даже не начали ее выполнять по личным причинам. Важно, что невыполнение программы реабилитации существенно влияет на динамику инвалидности. Вчетверо чаще происходит нарастание тяжести инвалидности, втрое реже отмечается положительная динамика.

Санаторно-курортное лечение недоступно для ³А больных с БСК, независимо от места жительства, вместе с тем присутствует незначительная группа, которая пользуется этими услугами ежегодно.

Для мониторинга медицинским персоналом состояния здоровья пациентов с низкой территориальной доступностью учреждений здравоохранения разработаны и используются информационные технологии. В частности, важными составляющими такого мониторинга является контроль приема препаратов пациентом и его АД. Вместе с тем при существующем уровне компьютеризации и развития Интернета (доступен и используется 45% респондентов в областных центрах и 28% в сельских поселениях), а также навыков его использования, причем не только у частных лиц, но и в учреждениях здравоохранения, развитие этих технологий несколько опережает потребности и возможности из реального использования пациентами с хроническими заболеваниями.