Вопрос о базисном образовании

Многие из новой генерации психоаналитиков — не врачи. А пациенты нередко ориентированы именно на «лечение» и мало что знают о «Страсбургской декларации», которая утверждает психотерапию в качестве самостоятельной профессии (а не одной из медицинских специальностей). Если уровень образования пациента позволяет, конечно, можно дать ему адекватные разъяснения, но иногда лучше вообще уклониться от такого вопроса (который чаще задается на первой же встрече), чтобы заведомо не онаучивать все последующее общение (что никогда не способствует терапии). С этой точки зрения особенно сложно (на первом этапе) работать с дипломированными врачами и психологами, которым очень трудно отрешиться от мысли, что их знания, обилие усвоенных терминов и теоретических (в том числе — предельно искаженных) представлений, например, о «высшей нервной деятельности», применительно к психотерапии — не имеют никакой ценности^[1]. Мной уже не раз обосновывался тезис, что понятие «больная личность» или даже «психическая болезнь» — отчасти неадекватны и более того — унизительны, поэтому мы предпочитаем говорить о личностных проблемах и психических расстройствах.

Тем не менее вернемся к тому, что вопрос о базисном образовании периодически возникает, и чаще всего пациент мало информирован о том, что существует психотерапевтическое образование и насколько его уровень выше, настолько оно сложнее и протяженнее, чем традиционное медицинское или психологическое. Но здесь важен совершенно иной фактор: чем меньше пациент знает о вас, тем качественнее перенос. И в отношении профессии, так же как и при вопросах о семейном положении, наличии детей, хобби и т. д., мы обычно исходим именно из этого принципа.

Поэтому если пациент спрашивает вас о базисном образовании, лучше, в свою очередь, поинтересоваться, чем вызван его вопрос. Обычно пациенты в той или иной форме поясняют, что таким образом они хотели бы узнать об уровне или широте вашей компетенции. И тогда можно позволить себе некоторую доброжелательную иронию по поводу того: является ли пациент квалифицированным экспертом в этой сфере? Иногда обсуждение вопроса на этом заканчивается, но не всегда. Можно получить и утвердительный ответ: «Да, я уже был у трех тупых психологов и двух таких же психотерапевтов»^[2]. И хотя практически вся информация уже присутствует в этом «емком» ответе, целесообразно спросить пациента: «И как?» — получив затем вполне прогнозируемый ответ: «А никак». Здесь можно позлорадствовать (относительно менее квалифицированных или менее удачливых коллег), хотя вернее было бы слегка встревожиться — не окажемся ли и мы со временем шестым в той же категории? Но лучше отложить свои переживания и тревоги на потом и продолжить самый подробный расспрос: как пациент находил этих терапевтов, какой была частота встреч, как и где они проходили, какие чувства он испытывал в процессе терапии, что, по его мнению, помешало достижению позитивного эффекта и т. д.

Здесь мы снова исходим из того: какими качествами должна обладать мать, чтобы быть «достаточно хорошей»? Самое главное: больше интересоваться «ребенком» и его проблемами. Пациенты нередко в ответ на такой искренний интерес к ним реагируют вполне социально: раз ко мне проявляют такой интерес, то и я должен проявить интерес к собеседнику, иначе это как-то невежливо. Но это в обыденной жизни, а мы — в отличие от ребенка (и даже от большинства взрослых), знаем, что интерес ребенка к матери — всегда достаточно поверхностный и эгоцентричный: больше всего он хочет, чтобы интересовались именно ним. Поэтому, как только вы переносите все внимание на пациента, его заинтересованность в вопросах к вам и о вас ослабевает и даже угасает, и это как раз то, что и требовалось достичь для создания реальной терапевтической ситуации.

Если же интерес пациента к вам все равно сохраняется, можно обозначить терапевтические границы более жестко: «Вы обратились ко мне за помощью, оплачиваете наши встречи, поэтому мой долг говорить только о вас». Но если пациент все-таки возвращается или даже застревает на вопросе о базисном образовании, нет ничего предосудительного в том, чтобы ответить на него полностью. В равной степени это относится и к любым другим подобным ситуациям или вопросам пациента.

Мы давно приняли идею, что психоаналитик по базисному образованию может быть не только врачом или психологом, и в ответе лучше акцентировать внимание на реальном положении вещей, то есть на том, что уже после получения высшего образования вы изучали психические проблемы и методы их коррекции в течение, как минимум, 3—4 лет в специализирующемся на подготовке психотерапевтов институте, затем прошли личную терапию и начали кандидатскую практику, которая длилась также 3—4 года, и уже в течение стольких лет имеете квалификацию специалиста и работаете с пациентами (пациенту мало что скажет информация о том, что вы обучающий аналитик или супервизор, поэтому в большинстве случаев можно ограничиться этим).

Иногда и этого оказывается недостаточно, и пациент спрашивает: «И скольких вы вылечили?» Здесь снова можно вернуться к тезису о том, что мы не считаем наших пациентов больными, и дать более пространные разъяснения. — К нам приходят люди, испытывающие те или иные проблемы или те или иные трудности в отношении к самим себе или во взаимодействии с окружающими, а мы помогаем им найти причины их страдания и сформировать более адекватные стратегии поведения, чтобы они могли чувствовать себя более счастливыми. Поскольку для нас такая работа — не хобби и мы занимаемся этим профессионально, все эти люди оплачивали наши встречи, скорее, по традиции, именуемые терапией. Вероятно, они знали — почему они приходили в течение нескольких месяцев или даже лет и за что они платили. Кроме того, мы всегда вместе решали — стоит ли продолжать или уже можно завершить нашу работу. И если приходили к согласию в последнем вопросе, считали это успехом для нас обоих.

• [1] Особенно трудно, а иногда — практически невозможно переучивать (в том числе —анализировать) уже сформировавшихся специалистов, даже если они осознанно апеллируют к психоанализу. Но столь же неверным представляется отказ от работы с ними, ибо их психические нагрузки ничуть не меньше, а потребность к коллегиальной поддержке — абсолютно объективна. Но это как раз тот случай, когда сочетание принциповпсихоаналитической и рациональной терапии вполне уместно. В принципе, во многоманалогичная ситуация складывается и в процессе очень длительной терапии. Она такжехарактерна и для постаналитического периода, когда контакты между терапевтоми пациентом сохраняются, но становятся нерегулярными.
• [2] Увы, применительно ко многим из тех, кто начинает практиковать на основебазисного медицинского или психологического образования, «слегка отредактированного» 6-месячными или даже годичными курсами обучения психотерапии, эта характеристика пациентов может в ряде случаев оказаться относительно объективной. Проявляя заслуживающую уважения настойчивость и даже смелость предпринимать новыепопытки поиска адекватной терапии и попадая наконец на прием к психотерапевтус хорошим образованием и личным тренингом, такие пациенты нередко искренне удивляются: насколько общение с профессионалом отличается от того, с чем они сталкивались ранее.