Урегулирование страховых случаев в ДМС

Урегулирование страховых случаев в ДМС от других видов страхования отличают следующие особенности:

• — страховой случай по ДМС растянут во времени, которое совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного;
• — длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом;
• — медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты — выписаны по рецепту.

Организационно урегулирование страховых случаев осуществляется чаще всего путем:

• — прикрепления застрахованных к определенным медицинским учреждениям (полисы прикрепления), когда клиенты страховщика могут получать помощь только в тех медицинских учреждениях, которые указаны в полисе. Более дорогие программы ДМС предусматривают целые перечни ЛПУ, причем ведущих в своей области медицины. Более дешевые обязывают застрахованного обращаться непосредственно только в одно выбранное страховщиком или принадлежащее ему медицинское учреждение, которое в случае невозможности самостоятельно оказать помощь может направить застрахованного в другое ЛПУ или к необходимым врачам-специалистам;
• — свободного выбора любых медицинских учреждений из предлагаемого страховщиком списка, сразу указанного в полисе;
• — направления в медицинское учреждение по решению (выбору) семейного (домашнего) врача или дежурного врача страховщика (колл-центр);
• — обслуживания в собственном медицинском центре страховщика.

Методы оплаты медицинских услуг. Отечественным законодательством установлено, что оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, указанные в страховом договоре, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате.

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами. Поскольку отечественным законодательством в сфере ДМС не предусмотрено выплат в пользу застрахованного лица, то обычно страховой выплатой по договору ДМС является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Размер страховой выплаты определяется стоимостью оказанных услуг, но не может превышать страховой суммы, указанной в страховом договоре. Страховая выплата производится в форме оплаты счета, выставленного медицинским учреждением. К счету медицинское учреждение прилагает документы, в которых приводится перечень оказанных услуг и их стоимость. Если страховщик постоянно работает с медицинским учреждением, направляя туда застрахованных, то счет выписывается на общую сумму предоставленных услуг, а к нему прилагается перечень услуг с разбивкой по застрахованным лицам, которым они были предоставлены.

При традиционном способе оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты (рис. 7.14). В России этот метод используется крайне редко, поскольку налоговыми органами оплата счета, представленного клиентом, а не медицинским учреждением, трактуется как выплата в пользу самого застрахованного, что не соответствует отечественному законодательству о медицинском страховании, о чем указывалось выше.

Рис. 7.14. Традиционный метод оплаты медицинской помощи по ДМС За рубежом страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по данной схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается в том, что страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты до тех пор, пока клиент не израсходует X у.е. на медицинское обслуживание с начала календарного года, а потом возмещает всю эту сумму. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

Более распространенным в мире и полностью соответствующим отечественному законодательству является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании (рис. 7.15). Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.

Рис. 7.15. Схема оплаты медицинской помощи по ДМС без участия застрахованного клиента При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет специальные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы собственных расчетов, применяя системы оплаты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального обеспечения или ОМС, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем.

В Российской Федерации разработаны методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, в которых указывается, что оплата медицинской помощи в пределах ОМС осуществляется по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта РФ. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в сфере ДМС ни как базы расчетов с медицинскими учреждениями, ни как экономического обоснования стоимости программ ДМС.

В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании по прямым страховым операциям стали появляться новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где ДМС составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за использованием страховых средств, т. е. прямое финансирование страховщиками собственных медицинских центров, в которых лечатся застрахованные. Были созданы организации по поддержанию здоровья «Health Maintenance Organizations» (НМО), представляющие собой смешанную форму общества взаимного страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов, если медицинское учреждение полностью финансируется НМО, либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями.

В России в последнее время в связи с активным развитием рынка ДМС крупные страховые медицинские компании тоже стали предоставлять медицинскую помощь самостоятельно: либо приглашая необходимых специалистов, либо организуя собственные медицинские учреждения.

Медицинские учреждения по законодательству и условиям договоров ДМС несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, заключенного со страховой организацией на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.

При неоказании или неправильном оказании медицинской помощи страховщик имеет право требовать от медицинского учреждения возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание соответствующих медицинских услуг. В случае причинения вреда здоровью застрахованного другими юридическими или физическими лицами страховщик также вправе требовать от них возмещения расходов на оказанную застрахованному по договору ДМС медицинскую помощь. Однако право на компенсацию самого ущерба, нанесенного здоровью застрахованного со стороны медицинских учрежедений или иных лиц, имеет только сам застрахованный или его наследники. В данной ситуации страховщик имеет право только выступать на стороне застрахованного лица и предъявлять иск на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному.