Государственная программа развития здравоохранения

В соответствии с Концепцией-2020 реализация целей развития системы здравоохранения предполагает решение следующих приоритетных задач:

• 1) конкретизация и обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме и планирование ресурсов, обеспечивающих реализацию государственных гарантий;
• 2) модернизация системы ОМС и развитие системы ДМС на основе перехода к страховым взносам, одноканальному финансированию системы ОМС и формированию конкурентной модели ОМС с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации;
• 3) повышение эффективности системы организации медицинской помощи на основе обеспечения доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах, развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли профилактического лечения лиц;
• 4) улучшение лекарственного обеспечения граждан за счет повышения доступности для граждан лекарственных средств при проведении амбулаторного лечения на основе сочетания государственных программ лекарственного обеспечения и медицинского страхования граждан;
• 5) информатизация системы здравоохранения, включая внедрение электронного документооборота в медицинских организациях и создание медицинского информационного и образовательного ресурса;
• 6) развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и создание системы повышения мотивации к качественному труду на основе формирования целевых научных программ по приоритетным направлениям в целях поддержания здоровья населения и формирования здорового образа жизни, разработки и внедрения новых эффективных технологий ранней диагностики в практику системы здравоохранения;
• 7) совершенствование системы охраны здоровья населения, включая профилактику заболеваний, пропаганду и формирование здорового образа жизни, и повышение ответственности работодателя за здоровье своих работников и населения за собственное здоровье;
• 8) реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» (2009−2012 гг.) по основным направлениям (выполнена).

Решение указанных задач позволит улучшить здоровье и качество жизни населения. Улучшение показателей здоровья и деятельности организаций системы здравоохранения будет обеспечиваться на основе постоянной модернизации технологической базы отрасли, развития медицинской науки и образования, улучшения кадрового состава.

В Программе развития здравоохранения отмечается, что к настоящему моменту удалось добиться ряда значительных сдвигов как в структуре организации медицинской помощи, так и в результативности функционирования системы здравоохранения. Во многом преодолены негативные тенденции в состоянии системы диагностики и лечения основных социально значимых заболеваний. Произошли значительные положительные изменения в демографической ситуации, обусловленной последствиями 1990;х гг. Заложены основы дальнейшего улучшения показателей здоровья населения, их постепенного приближения к европейскому уровню.

К 2012 г. ожидаемая продолжительность жизни увеличилась до 70,3 года. Тем не менее продолжительность жизни в России остается низкой — на 6,5 года меньше, чем в «новых» странах Евросоюза (европейские страны, вошедшие в Евросоюз после мая 2004 г.), и на 12,5 года меньше, чем в «старых» наиболее развитых странах Евросоюза. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается высокой и составляет около 12 лет. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин. По показателю смертности в этой возрастной группе Россия опережает другие экономически развитые страны более чем в 2 раза.

В структуре смертности населения наибольшую долю составляют болезни системы кровообращения, на которые приходится более 56% всех случаев смерти, новообразования (15% и более) и внешние причины смерти — около 10%. Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5−2,0 раза.

Причинами, формирующими недостаточную динамику в состоянии здоровья населения, являются:

• — низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни;
• — высокая распространенность поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, недостаточная двигательная активность, нерациональное и несбалансированное питание и ожирение);
• — высокая распространенность биологических факторов риска неинфекционных заболеваний (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия, избыточная масса тела и ожирение);
• — недостаточность условий для ведения здорового образа жизни (недостаточность нормативной правовой базы для ограничения курения, злоупотребления алкоголем и наркотиками, производства несоответствующих принципам здорового питания продуктов, а также для обеспечения необходимого уровня физической активности;
• — несвоевременное обращение за медицинской помощью;
• — низкая профилактическая активность в работе первичного звена здравоохранения, направленная на своевременное выявление заболеваний, патологических состояний и факторов риска, их обуславливающих;
• — несбалансированность коечного фонда по ряду профилей оказания медицинской помощи и недостаточно эффективное его использование;
• — низкое развитие замещающих стационарное лечение технологий;
• — дефекты в организации оказания медицинской помощи сельским жителям;
• — недостаточное внедрение порядков и стандартов медицинской помощи;
• — отсутствие выработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи;
• — отсутствие унификации в оснащении медицинских организаций;
• — нерациональная этапность и маршрутизация оказания медицинской помощи.

Здоровье граждан как социально-экономическая категория является неотъемлемым фактором трудового потенциала общества и представляет собой основной элемент национального богатства страны. Ценность здоровья как важнейшего ресурса, необходимого для производства материальных и культурных благ, определяется современными тенденциями снижения воспроизводства населения, процессом его старения и, таким образом, уменьшением численности населения.

Важно!

Поэтому основной целевой установкой Программы развития здравоохранения является создание необходимых условий для сохранения здоровья населения страны. Достижение указанной цели требует обеспечения доступности профилактики, диагностики и лечения заболеваний с использованием современных медицинских изделий, а также качественной и эффективной лекарственной терапии.

Таким образом, создание условий для повышения качества и доступности медицинской помощи гражданам Российской Федерации с учетом демографической ситуации является приоритетным направлением государственной политики в сфере здравоохранения.

Дальнейшее развитие сферы охраны здоровья в период до 2020 г., помимо необходимости решения существующих проблем, связано с рядом общемировых тенденций, уже сейчас приводящих к структурным перестройкам системы здравоохранения. Поэтому структура Программы развития здравоохранения охватывает как направления, связанные с обеспечением «догоняющего» развития (решение первоочередных проблем смертности и заболеваемости), так и направления, обеспечивающие эволюцию отечественной системы охраны здоровья в соответствии с тенденциями, определяющими будущее в развитых странах.

В связи с этим основные задачи Программы развития здравоохранения выстраиваются в направлении перехода от системы диагностики и лечения к охране здоровья.

В современных условиях понятие «система здравоохранения» все дальше уходит от рамок, задаваемых понятием «система диагностики и лечения». В настоящее время актуализируются такие задачи здравоохранения, как формирование здорового образа жизни, комфортной среды обитания, создание условий для эффективного труда и отдыха, что позволит предотвратить развитие заболеваний, в первую очередь тех, которые обуславливают преждевременную смертность и инвалидизацию населения.

Указанная смена парадигмы в сфере охраны здоровья требует серьезных структурных изменений системы организации и управления здравоохранением, пересмотра соответствующих нормативов, набора показателей здоровья нации. На практике такая переориентация спроса выражается, в том числе, в переходе как к популяционным и групповым мерам профилактики заболеваний, так и к персонализированной медицине.

Персонализированную медицину определяют как быстро развивающуюся область здравоохранения, основанную на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболеваний, разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирование на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторинг лечения.

Чтобы улучшить ситуацию с состоянием здоровья граждан, необходимо обеспечить качественный прорыв в системе здравоохранения. Отрасли нужны инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний (включая реабилитацию), эффективная система подготовки и переподготовки медицинских кадров, современные высокотехнологичные информационные системы.

Решение задач в области охраны здоровья населения, по многочисленным экспертным оценкам, только на 20% определяется усилиями непосредственно в сфере системы здравоохранения. Масштаб целей, поставленных Программой развития здравоохранения в области демографии, формирования у населения приверженности здоровому образу жизни, профилактики и лечения социально значимых заболеваний, снижения смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, определяет необходимость взаимодействия федеральных органов исполнительной власти с органами исполнительной власти субъектов РФ, широким кругом коммерческих организаций всех форм собственности, общественными организациями по всему спектру вопросов, имеющих отношение к охране здоровья населения.

Важно!

Стратегической целью Программы развития здравоохранения определено формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Достижение стратегической цели Программы к 2020 г. будет характеризоваться достижением следующих целевых индикаторов:

• — снижение смертности от всех причин до 11,4 случая на 1000 населения и увеличение продолжительности жизни при рождении до 74,3 года;
• — снижение младенческой смертности до 6,4 случая на 1000 родившихся живыми;
• — снижение материнской смертности до 15,5 случая на 100 тыс. населения;
• — снижение смертности от болезней системы кровообращения до 622,4 случая на 100 тыс. населения;
• — снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий до 10,0 случаев на 100 тыс. населения;
• — снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190,0 случая на 100 тыс. населения;
• — снижение смертности от туберкулеза до 11,2 случаев на 100 тыс. населения;
• — снижение потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь) до 10 л на душу населения в год;
• — снижение распространенности потребления табака среди взрослого населения до 25%, среди детей и подростков — до 15%;
• — снижение заболеваемости туберкулезом до 35,0 случаев на 100 тыс. населения;
• — повышение обеспеченности врачами до 44,8 на 10 тыс. населения;
• — обеспечение соотношения врачей и среднего медицинского персонала до 1:3.

Глобальная задача превращения России в лидера мировой экономики, выхода на уровень развитых стран по показателям социального благосостояния диктует новые требования к системе здравоохранения. Для решения этой глобальной задачи в Программе поставлены следующие задачи развития здравоохранения.

• 1. Обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи.
• 2. Формирование у населения ответственного отношения к своему здоровью, изменение модели поведения с рискованной на менее рискованную.
• 3. Реформирование системы первичной медико-санитарной помощи населению, предусматривающее:
  • — изменение системы оказания помощи сельскому населению;
  • — модернизацию существующих медицинских организаций и их подразделений;
  • — выстраивание потоков пациентов с формированием единых принципов маршрутизации;
  • — развитие новых форм оказания медицинской помощи — стационар замещающих и выездных методов работы;
  • — развитие неотложной помощи на базе поликлинических подразделений;
  • — совершенствование принципов взаимодействия со стационарными учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи.

Выстраивание современной системы оказания первичной медико-санитарной помощи населению должно включать как самые малочисленные населенные пункты, так и крупные города.

• 4. Повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации.
• 5. Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины.
• 6. Повышение эффективности службы родовспоможения и детства.
• 7. Развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей.
• 8. Обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей.
• 9. Обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами.
• 10. Повышение роли России в глобальном здравоохранении.
• 11. Повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья.
• 12. Медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения.
• 13. Обеспечение системности организации охраны здоровья.

Для решения поставленных задач в Программе развития здравоохранения выделено 11 подпрограмм с отдельными сроками исполнения, ключевыми показателями и бюджетами.

Мнение эксперта

Включить в Программу новую, двенадцатую, подпрограмму «Активизация общества для повышения эффективности реализации Программы», предполагающую осуществление следующих мероприятий:

• 1) создание системы обратной связи с российским обществом, обретающего тем самым институционализированную возможность наблюдать через общественные организации за ходом реализации Программы и оценивать эффективность функционирования развиваемого ею отечественного здравоохранения;
• 2) создание условий для деятельности общественных организаций по участию в реализации Программы;
• 3) формирование исходной структуры общественного института охранения здоровья в форме системы персональной повседневной медико-правовой помощи российским пациентам, нацеленной на предупреждение причинения им необоснованного физического и морального вреда, а также финансового ущерба в ходе их медицинского обслуживания.

Санкт-Петербургский общественный Фонд потребителей «Медэкспертзащита» .

По мнению медицинских экспертов, решение поставленных задач потребует, в свою очередь, преодоления массы накопившихся в здравоохранении проблем, в частности, устранения информационной разобщенности между поликлиникой и стационаром (сейчас лишь 25% врачей поликлиник получают необходимую информацию обо всех случаях госпитализации больных с хроническими заболеваниями, за которыми они обязаны вести постоянное наблюдение), расширения профессиональных профилей терапевта и педиатра с постепенным переводом их во врачей общей практики.

Практический пример

В Чувашии врачи общего профиля успешно выполняют 30−50% функций, но отдельным категориям врачей-специалистов и аккумулируют информацию о всех медицинских услугах, получаемых постоянно обслуживаемым населением.

Нуждается в совершенствовании механизм ведения хронических заболеваний в части выявления больных, их обучения поддержания своего здоровья, постоянного наблюдения с акцентом на предотвращение обострений. В качестве поощрительного стимула группой предложена, в частности, дополнительная оплата за результаты (например, за охват лечебными мероприятиями больных диабетом, снижение осложнений, частоты вызовов скорой медицинской помощи и уровня госпитализации).

Зарубежный опыт

В Англии доход врача общей практики увеличивается на 25% при достижении заданных значений показателей программ управления хроническими заболеваниями.

Финансовые показатели программы государственных гарантий должны быть увязаны с качественными:

• — удовлетворенность населения медицинской помощью;
• — смертность населения субъекта РФ, в том числе младенческая и материнская смертность, смертность населения в трудоспособном возрасте, смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, внешних причин, в результате дорожно-транспортных происшествий;
• — первичная заболеваемость основными социально-значимыми болезнями;
• — первичная инвалидность;
• — сбалансированность территориальной программы государственных гарантий по видам и объемам медицинской помощи в соответствии с установленными Программой государственных гарантий нормативами;
• — сроки ожидания гражданами медицинской и реабилитационной помощи по видам и условиям оказания.

При этом в Программе государственных гарантий должны устанавливаться целевые значения указанных показателей и при необходимости дополнительные показатели с учетом приоритетов здравоохранения. В рамках системы управления реализацией программы государственных гарантий субъектами РФ и муниципальными образованиями должны быть предусмотрены механизмы финансового стимулирования достижения соответствующих показателей через предоставление дополнительных трансфертов из федерального бюджета и Федерального фонда ОМС. Вместе с тем в случае невыполнения установленных контрольных значений законодательством РФ должны быть предусмотрены соответствующие санкции и внедрен эффективный механизм применения этих санкций.

Отметим, что в Перечне показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, утвержденном Указом Президента РФ от 21.08.2012 № 1199 присутствуют:

• — ожидаемая продолжительность жизни при рождении;
• — численность населения;
• — смертность населения (без показателей смертности от внешних причин).

В планах Минздрава предусматривается совершенствование инфраструктуры системы здравоохранения и повышение се эффективности. Предполагается открытие или расширение отделений консультативного приема в больницах крупных городов, которые позволят получать консультации квалифицированных специалистов и проводить диагностические исследования без дорогостоящей госпитализации. В крупных городах доступность таких услуг недостаточна — по мнению врачей, работающих в стационарах, доля плановых больных, получивших все необходимые диагностические исследования на амбулаторном этапе до поступления в стационар, не превышает 30%. Однако в Программе развития здравоохранения конкретных мероприятий по изменению медицинской инфраструктуры не предусмотрено. Следует также учитывать мнение Президента РФ В. В. Путина о недопустимости формальных бюрократических подходов, например «закрытие больниц или роддомов на селе, в небольших городах, где, собственно говоря, кроме этих медучреждений, ничего другого и не было», высказанное на совещании по вопросам здравоохранения 21.01.2014.

Планируется дальнейшее развитие высокотехнологичной медицинской помощи. В 2007—2011 гг. численность граждан, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, составила 1 250 000 чел., расходы федерального бюджета на ее оказание превысили 153 млрд руб., а среднедушевые расходы возросли с 99 до 138 руб.

Рассматривается новая для нашей медицины идея — формирование многоуровневой системы стационарной помощи, предусматривающая создание больниц для лечения острых заболеваний и больниц для реабилитации и долечивания. В больницах для долечивания расходы на одного больного в несколько раз ниже (ему уже не требуются дорогостоящие процедуры или операция, а нужен лишь уход). Между тем Россия — единственная крупная европейская страна, где отсутствует разделение на больницы кратковременного и долговременного лечения.

Вместе с тем обеспечение финансовой устойчивости оказания гарантированной государством медицинской помощи предусмотрено лишь за счет жесткого планирования lов и ограничения стоимости территориальной программы ОМС (ст. 36 Закона о медицинском страховании) величиной имеющихся в субъекте РФ средств на ее финансирование. Поскольку содержание территориальной программы государственных гарантий (и входящей в нее программы ОМС) не может быть уменьшено по сравнению с базовой программой, ограничение ее стоимости становится источником риска дефицита средств в здравоохранении, что неоднократно отмечали эксперты. Таким образом, вопросы финансирования здравоохранения приобретают все большую актуальность в процессе развития здравоохранения.

Важной проблемой повышения доступности медицинской помощи является лекарственное обеспечение населения — эта тема являлась одной из самых обсуждаемых в СМИ наряду с качеством здравоохранения в период 2007- 2010 гг. Это подтверждается и данными социологического опроса группы населения численностью 3000 чел., проведенного экспертами Высшей школы экономики в 2011 г. (рис. 5.3).

Решение проблемы лекарственного обеспечения предусматривается в Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной приказом Минздрава России от 13.02.2013 № 66.

В своем докладе об итогах работы на расширенной коллегии Минздрава России в феврале 2013 г. Министр здравоохранения РФ В. Скворцова отметила следующие результаты.

В течение последних лет выявлено снижение материнской и младенческой смертности. Кроме того, внедренные новые технологии более чем в два раза повысили выживаемость маловесных, недоношенных детей с весом от 500 до 999 г. Это позволило перейти с 2012 г. на международные критерии регистрации новорожденных с 22 недели и с массой 500 г.

Национальный проект «Здоровье» и региональные программы модернизации внесли огромный вклад в развитие инфраструктуры материнства и детства. И это позволило в целом оптимизировать акушерскую и педиатрическую службы и создать условия для оказания эффективной помощи, в том числе при осложненных и патологических родах. В России это более 60% от общего количества родов.

Рис. 5.3. Данные социологического опроса.

В результате в тех регионах, где эффективно заработала трехуровневая система оказания медицинской помощи, несмотря на переход на новые критерии регистрации в 2012 г., отмечено дальнейшее снижение младенческой смертности до 6,4 на тысячу родившихся живыми, тогда как в остальных регионах показатель составил 11,5. При этом необходимо учитывать огромный износ службы родовспоможения и детства, который в 2010 г. превышал 70%, а в отдельных регионах доходил до 80−100%, в настоящее время сохраняется потребность в обновлении более 85 тыс. акушерских и детских коек, а также в строительстве новых перинатальных центров и детских стационаров.

С каждым из 83 регионов проведена индивидуальная работа по определению обоснованной потребности в родильных домах, перинатальных центрах и детских стационарах, включая их реабилитационные подразделения.

Важно подчеркнуть, что оптимизация системы здравоохранения не может происходить без учета транспортной доступности. Для 50 регионов необходимо развитие санитарной авиации, поскольку время для доставки больных от учреждений первого уровня к третьему уровню превышает шесть часов. Минздравом разработана концепция развития санитарной авиации.

Формирование системы ОМС в качестве открытой конкурентной среды делает целесообразным и экономически эффективным привлечение частных медицинских учреждений к оказанию качественной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Однако на сегодняшний день при сохраняющемся недофинансировании тарифа ОМС имеются существенные различия в стоимости пребывания матери и ребенка в государственном и частном стационарах и в стоимости конкретных медицинских услуг. Это позволяет привлекать частные учреждения лишь в случаях недозагрузки их коечного фонда, когда им выгоднее брать больных по программе государственных гарантий, чем просто сохранять простой койки. По мере увеличения тарифа ОМС (по планам это должно произойти в 2015 г.) частные учреждения смогут полноценно войти в систему ОМС.

Развитие инфраструктуры службы требует опережающей подготовки медицинских кадров. Учитывая большую протяженность страны, особую роль приобретает дистанционное персонализированное обучение врача, а также внедрение инновационных форм медицинского образования.

Для приоритетного обеспечения качества медицинской помощи беременным женщинам и детям начиная с 2011 г. Минздрав начал опережающее финансовое наполнение тарифов ОМС для этих групп населения. В 2013 г. наполнение тарифа медицинской помощи для беременных женщин и детей составляло 84% от расчетного, тогда как для остальной части населения — 72%. Доля беременных женщин и детей в объеме оказываемой медицинской помощи в 1,5−3 раза превышает долю в популяции. Таким образом, это и является финансовым выражением приоритета охраны здоровья матери и ребенка.

Достижение полного наполнения тарифа ОМС для всех граждан без учета основных фондов и амортизации оборудования стоимостью более 100 тыс. руб. по плану произойдет в 2015 г.

Совместно с медицинским экспертным сообществом Минздрав создал перечень медицинских технологий и продуктов, которые резко повышают эффективность лечения, качество жизни и рекомендуются к дополнительному финансовому обеспечению. Ежегодная потребность в средствах на новые медицинские технологии составляет 33,7 млрд руб., а в целом до 2020 г. — 346,2 млрд руб., в том числе инвестиционных расходов — 234,8 млрд руб.

В 2013 г. финансовое обеспечение строительства, реконструкции и переоснащения всей инфраструктуры может быть осуществлено за счет резерва Федерального фонда ОМС (50 млрд руб.).

Важно!

С 2014 г. в качестве дополнительного источника финансирования Минздрав предлагает облагать обязательными страховыми взносами на ОМС для работающего населения на суммы, превышающие предельную величину базы (568 тыс. руб.) с тарифом 5,1%. В 2013 г. эти суммы не облагались такими взносами. В том случае если будет принято такое решение, то в 2014 и 2015 гг. в систему ОМС придут дополнительно 102 млрд и ИЗ млрд руб. Это позволит реализовать весь объем запланированных мероприятий.

Реализация всего комплекса мер позволит существенно улучшить здоровье детей, снизить младенческую и детскую смертность в соответствии с теми целевыми показателями, которые обозначены в Программе развития здравоохранения до 2020 г.