Медицинское страхование. 
Страхование

Медицинское страхование — подотрасль личного страхования, предоставляющая страховую защиту интересов физических, юридических лиц и государства, связанных с необходимостью получения медицинской помощи гражданами, у которых возникли проблемы со здоровьем.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с покрытием затрат на оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — форма организации медицинского страхования, гарантирующая гражданам предоставление определенных видов и объемов медицинских услуг, финансируемых за счет собранных в обязательном порядке средств, аккумулированных в специализированных страховых фондах.

Введенное в Российской Федерации с 1993 г. ОМС является одним из элементов системы обязательного социального страхования.

Цель ОМС заключается в гарантии гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы физических лиц, связанные с необходимостью получения медицинской помощи.

Участниками обязательного медицинского страхования выступают:

• 1) страхователи:
  • — при страховании работающего населения — хозяйствующие субъекты, уплачивающие обязательные страховые взносы в фонды ОМС;
  • — при страховании неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти субъектов РФ;
• 2) застрахованные лица — физические лица, в пользу которых заключен договор обязательного медицинского страхования (все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России). В России ОМС носит всеобщий характер;
• 3) страховщики — Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС), а также страховые медицинские организации (СМО).

ФФОМС и ТФОМС — государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, созданные для осуществления ОМС.

СМО — юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования;

4) лечебно-профилактические учреждения — медицинские учреждения (поликлиники и больницы), прошедшие аккредитацию в соответствующих органах управления здравоохранением и получившие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной программой ОМС.

Организационная структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации представлена на рис. 5.1.

Нормативное и организационное руководство ОМС осуществляет ФФОМС.

ФФОМС выполняет следующие функции:

• 1) управление системой ОМС;
• 2) разработку нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах;
• 3) подготовку типовых правил страхования населения;
• 4) участие в создании территориальных фондов ОМС;
• 5) предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов;

Рис. 5.1. Организационная структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

• 6) финансирование реализации отдельных целевых медицинских программ;
• 7) финансирование медицинской помощи, оказываемой при чрезвычайных ситуациях, возникающих в результате катастроф, стихийных бедствий и военных действий.

Основная часть финансовых средств ФФОМС расходуется на предоставление субвенций, дотаций и субсидий ТФОМС. В 2009 г. расходы по этому направлению составили 78,4% доходов бюджета ФФОМС.

В период 2005—2008 гг. за счет средств ФФОМС осуществлялось предоставление льготного лекарственного обеспечения определенным категориям населения. На эти цели в 2008 г. было направлено 30,7 млрд руб., что составило 18,3% расходов бюджета ФФОМС.

С 2006 г. ФФОМС направляет средства ФСС РФ на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни (т.е. на оплату талонов родового сертификата).

Финансовые средства ФФОМС образуются в основном за счет части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения. До 1 января 2010 г. страховые взносы на ОМС были включены в состав единого социального налога (ЕСН). С 1 января 2010 г. ЕСН отменен, а страховые взносы на ОМС уплачиваются в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Тарифы страховых взносов на ОМС, применяемые с 2010 г., представлены в табл. 5.7.

Таблица 5.7. Тарифы страховых взносов на ОМС

Аккумулированием и распределением финансовых средств ОМС занимаются ТФОМС, создаваемые органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ и подотчетные им.

Главной задачей территориальных фондов обязательного медицинского страхования является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ.

ТФОМС выполняют ряд функций:

• 1) аккумулирование и распределение средств ОМС;
• 2) финансирование страховых медицинских организаций;
• 3) обеспечение финансовой сбалансированности и устойчивости ОМС;
• 4) участие в разработке территориальных программ и правил ОМС. Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи соответствующих территориальных органов по финансированию страховых медицинских организаций.

Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

1) части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением:

• — выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли;
• — компенсационных выплат;
• — социальных выплат;
• 2) средств, поступающих из бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения, размер которых устанавливается органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.

К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС.

Согласно предлагаемой ФФОМС методике определения страховых платежей по ОМС за неработающее население при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население субъекта РФ следует исходить из разницы между стоимостью реализации территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений:

где СПн — величина страхового платежа по ОМС за одного неработающего человека; Сбп — стоимость выполнения базовой программы ОМС на территории субъекта РФ; Св — сумма страховых взносов работодателей, поступивших в ТФОМС; Пп — прочие поступления в ТФОМС; Чн — среднегодовая численность неработающего населения региона.

Пример 11. Определить величину платежа органов исполнительной власти Белгородской области в год на ОМС за одного неработающего человека.

Исходные данные:

• 1) стоимость выполнения базовой программы ОМС на территории Белгородской области — 2 946 896,7 тыс. руб.;
• 2) доходы бюджета Белгородского ТФОМС:
  • — страховые взносы работодателей — 747 620,3 тыс. руб.;
  • — налоги на совокупный доход — 60 264,5 тыс. руб.;
  • — недоимки, пени и штрафы по страховым взносам — 3611 тыс. руб.;
  • — прочие неналоговые поступления — 60 000 тыс. руб.;
  • — безвозмездные поступления — I 064 782,9 тыс. руб.;
• 3) среднегодовая численность населения Белгородской области — 1513 тыс. человек, в том числе занятых — 672,1 тыс. человек.

Решение.

1. Среднегодовая численность неработающего населения Белгородской области в 2007 г.

2. Величина страхового платежа органов исполнительной власти Белгородской области, но ОМС за одного неработающего человека в год (см. формулу (5.15)).

Ответ: в 2007 г. величина страхового платежа органов исполнительной власти Белгородской области по ОМС за одного неработающего человека составляла 1201,83 руб.

В настоящее время существует проблема, связанная с низким уровнем сбора страховых взносов за неработающее население, доля которого в общей численности населения в 2008 г. составила 50%. Причина данной проблемы кроется в двойственности сложившейся ситуации. С одной стороны, администрация территории создает и контролирует работу ТФОМС, а с другой стороны, является плательщиком страховых взносов за неработающее население территории.

Непосредственную роль страховщика по ОМС выполняют страховые медицинские организации.

К функциям СМО относятся:

• 1) заключение договоров (в том числе страховых);
• 2) выдача страховых полисов;
• 3) оплата страховых случаев;
• 4) формирование резервов для предстоящих выплат;
• 5) контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование (при наличии отдельной лицензии на каждый вид медицинского страхования), но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. При этом услуги по ОМС предоставляются на некоммерческой основе.

В процессе осуществления ОМС страховые медицинские организации заключают четыре группы договоров1.

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, т. е. со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС.

По таким договорам определяется список и возрастно-половая структура населения, застрахованного в данной СМО.

• 2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.
• 3. Договоры с лечебно-профилактическими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО.

Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС или в генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти, ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами (выдача страховых полисов ОМС), на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховой полис ОМС имеет силу на всей территории России.

Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в соответствии с возрастно-половой структурой и количеством застрахованного ими контингента и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых населению лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими государственную лицензию и аккредитацию. При отсутствии на данной территории СМО их функции могут осуществлять филиалы ТФОМС.

Реализация обязательного медицинского страхования осуществляется на основании двух программ: базовой и территориальной.

Базовая программа, разрабатываемая Министерством здравоохранения и социального развития РФ и утверждаемая Правительством РФ, предусматривает основные виды амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи, осуществляемые за счет средств ОМС.

В базовой программе установлены нормативы:

• — объемов бесплатной медицинской помощи (табл. 5.8);
• — финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (табл. 5.9);
• — подушевые нормативы финансирования программы в расчете на одного человека в год:

Всего на 2010 г., руб… 7633,4.

В том числе, руб.:

Нормативы базовой программы… 4059,6.

Нормативы, обеспечиваемые соответствующим бюджетом… 3573,8.

Таблица 5.8. Нормативы объемов бесплатной медицинской помощи, утвержденные Правительством РФ на 2010 г.

Таблица 5.9. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденные Правительством РФ на 2010 г., руб.

Территориальные программы ОМС разрабатываются на основе базовой программы органами государственной власти субъектов РФ. При этом нормативы объемов медицинской помощи, скорректированные с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъектов РФ, не должны быть меньше объема, установленного базовой программой.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — форма организации медицинского страхования, гарантирующая гражданам полную или частичную компенсацию их расходов на медицинское обслуживание, предоставляемое сверх объемов, финансируемых за счет ОМС.

ДМС дополняет ОМС, предоставляя застрахованному лицу возможность:

• — получения дорогостоящих видов медицинских услуг;
• — выбора лечащих врачей и медицинских учреждений;
• — комфортных условий лечения.

Целью ДМС является гарантия гражданам при возникновении необходимости получения медицинской помощи финансирования оказания медицинских услуг сверх объемов, установленных программами ОМС.

Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Участниками ДМС являются:

• 1) страхователи — дееспособные физические и юридические лица;
• 2) застрахованные лица — физические лица, в пользу которых заключен договор страхования (как дееспособные, так и недееспособные);
• 3) страховщики — страховые медицинские организации, а также страховые компании, имеющие лицензию на ДМС;
• 4) лечебно-профилактические учреждения — имеющие лицензии медицинские учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, частные клиники и врачи, с которыми страховщик заключил договоры на медицинское обслуживание застрахованных лиц.

Порядок заключения и ведения договора ДМС представлен на рис. 5.2.

Рис. 5.2. Порядок заключения и ведения договора ДМС.

Для заключения договора ДМС страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением, в котором указывается следующая информация о страхуемом лице: возраст; пол; семейное положение; профессия; место жительства; физические показатели; состояние здоровья на момент заполнения заявления; перечень полученных травм и перенесенных заболеваний.

В отдельных случаях страховщик может потребовать сообщить в заявлении: о наличии наследственных болезней; о продолжительности жизни родителей; данные основных лабораторных анализов; выписку из истории болезни.

Договор ДМС обычно заключается без предварительного медицинского освидетельствования страхуемого лица на срок:

• — до 1 года (например, на время зарубежной поездки);
• — от I года до 10 лет.

Страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме программы ДМС, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью.

Содержание программы ДМС включает:

• — гарантированный перечень медицинских услуг;
• — перечень, описание и стоимость дополнительных видов медицинских услуг;
• — перечень медицинских учреждений, в которые застрахованное лицо может обращаться за получением медицинских услуг;
• — лимиты ответственности страховщика по каждому виду медицинских услуг;
• — период страхования.

Объем ответственности страховщика может определяться:

• 1) фиксированной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем расходов застрахованного лица на медицинские услуги;
• 2) перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
• 3) перечнем медицинских услуг с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

В течение срока действия договора ДМС страхователь может вносить в него изменения (например, расширить гарантируемый перечень медицинских услуг или повысить уровень страхового обеспечения) путем заключения дополнительного соглашения к договору страхования и уплаты дополнительного страхового взноса.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в течение срока действия договора страхования.

По правилам ДМС число страховых случаев в течение периода действия договора страхования не ограничено.

Страховой случай считается урегулированным, если по медицинским показаниям отсутствует необходимость дальнейшего лечения застрахованного лица.

Основанием для отказа страховщика в страховой выплате является наступление страхового случая в результате:

• — преднамеренных действий застрахованного лица;
• — военных действий или военной службы;
• — алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• — лечения методами, не признанными официальной медициной, либо в медицинских учреждениях, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.