Логопедическая работа по преодолению нарушений звукопроизношения, дыхания и голоса детей с дизартрией при ДЦП

• Введение
• Глава 1. Научно-теоретические основы проблемы изучения особенностей речевого развития дошкольников с дизартрией при ДЦП
• 1.1 Возрастные закономерности речевого развития детей дошкольного возраста
• 1.2 Понятие «Детский церебральный паралич»
• 1.3 Понятие «Дизартрия»
• 1.4 Особенности речевого развития детей с дизартрией при ДЦП
• Глава 2. Экспериментальное изучение особенностей речевого развития дошкольников с дизартрией при ДЦП
• 2.1 Краткая характеристика детей экспериментальной и контрольной групп
• 2.2 Организация экспериментального исследования (методики)
• 2.3 Анализ результатов экспериментального исследования на констатирующем этапе
• Глава 3. Формирование произносительной стороны речи детей с дизартрией при ДЦП
• 3.1 Методика обучающего эксперимента
• 3.2 Анализ результатов экспериментального исследования на контрольном этапе
• Заключение
• Список литературы

Приложение

Актуальность изучения проблемы «Особенности речевого развития дошкольников с дизартрией при ДЦП» мотивирована тем, что детский церебральный паралич (ДЦП) является самым распространенным и прогрессирующим по росту числа больных заболеванием в клинике детских нервных болезней. ДЦП является самой распространенной причиной детской инвалидности, среди которых на первом месте — заболевания нервной системы. Церебральный паралич является вторым из наиболее распространенных неврологических нарушений в детстве; первым является задержка психического развития у детей. На третьем месте — врожденные аномалии. логопедический дизартрия произносительный дошкольник

Эволюционная медицина и детская неврология и Научно-исследовательского Фонда Ассоциаций больных церебральным параличом (UCPA, США) дают представление о статистике рождения детей, страдающих ДЦП.

Среди детей с нормальным весом при рождении, ставшими инвалидами в связи с ДЦП: примерно 70% стали инвалидами вследствие факторов, имевших место до рождения (пренатальный период); около 20% - благодаря факторам, проявившимся либо во время родов (перинатальный период), либо сразу после рождения (первые четыре недели жизни); 10% - вследствие факторов, проявившихся в течение первых двух лет жизни (постнатальный период)[4].

Среди детей с низким весом при рождении (или недоношенных), у которых ДЦП стал причиной инвалидности:

— частота появления примерно 0,7 на 1000 живых рожденных детей;

— до сих пор нет определенности относительно того, когда происходило поражение мозга:

а) происходили ли церебральные поражения в период эмбрионального развития?

в) или вследствие применения неонатологических методик сохранения младенца?

с) происходили ли церебральные поражения во время или после родов у младенцев с «ранимым» («легко травмируемым») мозгом?.

Заболеваемость ДЦП в различных странах колеблется от 1 до 8 случаев на 1000 населения: в бывшем СССР — 2,5 (2000 г); в США. — 1,5 (2000 г); в Англии. — 1,0 (1999г); в Швейцарии. — 6,0 (1999 г); во Франции — 8,0 (в 1999 г.).

По данным Научно-исследовательского Фонда Ассоциаций больных церебральным параличом (UCPA), в США насчитывается приблизительно 550 тысяч больных этим заболеванием и у 9750 детей и новорожденных ежегодно ставится этот диагноз. Из них 1,2−1,5 тысячи — дети дошкольного возраста. Количество рождений больных с признаками ДЦП в США за десять лет возросло на 25%: от 1,5 — 1,8. на 1000 младенцев родившихся живыми приходилось в 1990 г. до 2,0 — 2,5 младенцев с этой патологией в 2000 году. На данный момент в США насчитывается от 550 до 760 тысяч инвалидов с ДЦП, что составляет 2,8 человека на 1000 населения.

В Москве, по данным профессора Е. Г. Сологубова, отмечается рост заболеваемости ДЦП:

— за 20 лет (c 1967 по 1987гг.) количество рождений на 1000 детей возросла с 1,71 до 1,88 (что противоречит вышеприведенным данным за 1974 г. — 2,5)

— в 1992 году в России было 62 тысячи, а по территории бывшего СССР — 122 тысячи пациентов с ДЦП (учитывались больные до 15 лет).

— частотность появления в 2001 году составила (по разным данным) 5,0−6,0 на 1000 новорожденных.

В Москве примерно 10 тыс. инвалидов с последствиями ДЦП, половину из них составляют дети. В Московской области — около 5 тыс. человек. Исходя из частотности рождения детей с признаками ДЦП (5,0−6,0 на 1000), можно предположить, что в России не менее 1,5 миллионов таких инвалидов. Точных данных о количестве инвалидов с последствиями ДЦП в России нет.

Проблема речевого развития дошкольников с детским церебральным параличом достаточно широко освещена в научной литературе. В своем исследовании мы опирались на работы таких авторов, как: О. Н. Усанова [57], Н. А. Государев [17], Т. Б. Епифанцева [48], Л. С. Волкова, С. Н. Шаховская [31], и др.

Проблема исследования: каковы особенности речевого развития дошкольников с дизартрией при ДЦП, а также методы и приемы логопедической работы по формированию произносительной стороны речи детей данной категории?

Решение данной проблемы является целью исследования.

Объект исследования — произносительная сторона речи детей с дизартрией и ДЦП.

Предмет исследования — поиск путей совершенствования логопедической работы по преодолению нарушений звукопроизношения, дыхания и голоса детей с дизартрией при ДЦП.

В связи с проблемой, объектом, предметом исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать психолого-педагогическую и лингвистическую литературу по проблеме исследования и определить научно — теоретические основы проблемы изучения особенностей речевого развития детей с дизартрией при ДЦП.

2. Выявить особенности речевого развития детей с дизартрией при ДЦП, отличающие их от детей с нормальным речевым развитием.

3. Провести экспериментальное обучение дошкольников с дизартрией при ДЦП по формированию произносительной стороны речи.

4. Проанализировать полученные результаты.

В данной работе были применены следующие методы:

— изучение и анализ литературных источников;

— метод наблюдения;

— метод лабораторного исследования;

— изучение медицинской и психолого-педагогической документации, беседы с детьми, их родителями;

— количественный и качественный анализ полученных данных.

Теоретическая значимость исследования заключаются в уточнении и углублении данных об особенностях речевого развития детей дошкольного возраста с дизартрией при ДЦП, которые впоследствии можно использовать для обоснования и определения содержания и приемов коррекционной работы.

Практическая значимость исследования определяется тем, что результаты исследования могут быть использованы логопедами, воспитателями специальных коррекционных учреждений и родителями в коррекционно-педагогической работе с детьми с дизартрией при ДЦП.

Структура исследования: дипломная работа состоит из введения, 3-х глав (1 глава — теоретический анализ; 2 глава — экспериментальное обследование особенности речевого развития дошкольников с дизартрией при ДЦП, 3 — особенности логопедической работы), заключения, библиографии и приложения.

Объем дипломного исследования составляет 67 страниц. Всего проанализировано 62 работы.

Глава 1. Научно-теоретические основы проблемы изучения особенностей речевого развития дошкольников с дизартрией при ДЦП

1.1 Возрастные закономерности речевого развития детей дошкольного возраста

Речевая функция играет важную роль в психическом развитии ребенка, в процессе которого происходит становление познавательной деятельности, способности к понятийному мышлению. Полноценное речевое общение является необходимым условием осуществления нормальных социальных человеческих контактов, а это, в свою очередь, расширяет представления ребенка об окружающей жизни. Овладение ребенком речью в определенной степени регулирует его поведение, помогает спланировать адекватное участие в разных формах коллективной деятельности.

В литературе вопросам становления речи при ее нормальном развитии уделяется достаточно много внимания, подробно описано становление речи у детей начиная с самого раннего детства

Опираясь на исследования А. А. Леонтьева, можно условно выделить ведущие периоды речевого развития и в каждом из них определить ту симптоматику, которая должна настораживать педагога в процессе общения с ребенком[14].

Выделяют четыре этапа:

1-й — подготовительный (с момента рождения — до года);

2-й — преддошколъный (от года до 3 лет);

3-й — дошкольный (от 3 до 7 лет);

4-й — школьный (от 7 до 17 лет).

Ребенок появляется на свет, и свое появление он знаменует криком. Крик — первая голосовая реакция ребенка. И крик, и плач ребенка активизируют деятельность артикуляционного, голосового, дыхательного отделов речевого аппарата.

Поэтому, если в разделе «анамнестические данные» указывается, что ребенок родился в асфиксии и сразу не закричал, то эта информация уже может быть важным диагностическим симптомом для логопеда.

Период «гуления» отмечается у всех детей. Уже в 1,5 месяца, а затем — в 2−3 месяца голосовые реакции ребенок проявляет в воспроизведении таких звуков, как а-а-бм-бм, блъ, у-гу, бу и т. д. Именно они потом явятся основой для становления членораздельной речи. «Руление» у всех детей народов мира одинаково.

В 4 месяца усложняются звуковые сочетания: появляются новые, типа гн-агн, ля-аля, рн и т. д. Ребенок в процессе «гуления» как бы играет со своим артикуляционным аппаратом, по несколько раз повторяет один и тот же звук, получая при этом удовольствие. Гулит ребенок тогда, когда он сухой, выспавшийся, накормлен и здоров. Если рядом находится кто-то из родных и начинает «разговаривать» с малышом, тот с удовольствием слушает звуки и как бы «подхватывает» их. На фоне такого положительного эмоционального контакта малыш начинает подражать взрослым, пытается разнообразить голос выразительной интонацией.

Чтобы развить навыки «гуления», маме рекомендуется и так называемое «зрительное общение», во время которого ребенок всматривается в мимику взрослого и пытается воспроизводить ее. В своих работах О. И. Тихеева сравнивает ребенка в период «гуления» с музыкантом, настраивающим свой инструмент[14].

При нормальном развитии ребенка «гуление» постепенно переходит в лепет. В 7—8,5 месяцев дети произносят слоги типа ба-ба, дя-дя, де-да и т. д., соотнося их с определенными окружающими людьми. Лепет — это не механическое воспроизведение слоговых сочетаний, а соотнесение их с определенными лицами, предметами, действиями. «Ма-ма» (мама) — говорит ребенок, и это относится именно к маме. В процессе общения со взрослыми ребенок постепенно пытается подражать интонации, темпу, ритму, мелодичности, а также воспроизводить звуковые элементы звучащей речи окружающих. В 9—10 месяцев расширяется объем лепетных слов, которые ребенок пытается повторить за взрослыми [14, C.44].

В 8,5—9 месяцев лепет носит модулированный характер с разнообразными интонациями. Но не у всех детей этот процесс однозначен: при снижении слуховой функции гуление «затухает», и это нередко является диагностическим симптомом.

В исследованиях специалистов по лингвистике детской речи определена основная последовательность ее формирования: от стадии лепета до 7 лет (А.Н. Гвоздев, Е. И. Исенина, Н. И. Лепская, С. Н. Цейтлин, A.M. Шахнарович)[18].

В преддошкольный период расширяется объем лепетных слов, используемых ребенком. Данный этап характеризуется повышенным вниманием ребенка к речи окружающих, усиливается его речевая активность. Употребляемые ребенком слова многозначны: одновременно одним и тем же лепетным сочетанием ребенок обозначает несколько понятий: «бах» — упал, лежит, споткнулся; «дай» — отдай, принеси, подай; «биби» — идет, лежит, катается, машина, самолет, велосипед.

После полутора лет наблюдается рост активного словаря детей, появляются первые предложения, состоящие из аморфных слов-корней:

— Папа. ди (папа, иди).

— Ма, да кх (мама, дай кису).

Как показывают исследования, дети не сразу овладевают правильной речью: одни явления языка усваиваются раньше, другие позже. Это объясняется тем, что чем проще по звучанию и структуре слова, тем они легче запоминаются детьми. В этот период особенно важную роль играет совокупность следующих факторов:

а) механизм подражания словам окружающих;

б) сложная система функциональных связей, обеспечивающих осуществление речи;

в) благоприятные условия, в которых воспитывается ребенок (доброжелательная обстановка, внимательное отношение к ребенку, полноценное речевое окружение, достаточное общение со взрослыми).

Анализируя количественные показатели роста лексического запаса детей в этом возрасте, можно привести следующие данные: полтора года — 10—15 слов, к концу второго года — 30 слов, к трем годам — примерно 100 слов. Таким образом, в течение полутора лет происходит количественный скачок в расширении словаря детей.

Характерным показателем активного речевого развития детей на этом этапе является постепенное формирование грамматических категорий.

Можно выделить в этот период этап «физиологического аграмматизма», когда ребенок пользуется в общении предложениями без соответствующего грамматического оформления их: «Мама, дай кука» (Мама, дай куклу); «Вова нет тина» (У Вовы нет машины).

При нормальном речевом развитии этот период длится всего несколько месяцев и к 3 годам ребенок самостоятельно употребляет наиболее простые грамматические конструкции.

Таким образом, к концу преддошкольного периода дети общаются между собой и окружающими, используя структуру простого распространенного предложения, употребляя при этом наиболее простые грамматические категории речи.

В три года практически заканчивается анатомическое созревание речевых областей мозга. Ребенок овладевает главными грамматическими формами родного языка, накапливает определенный лексический запас. Поэтому, если в 2,5−3 года ребенок общается только с помощью лепетных слов и обрывков лепетных предложений: гаки (глазки), ноти (ножки), око (окно), дев (дверь), ути. (руки); да тина (дай машину) — необходимо немедленно проконсультировать его у логопеда, проверить физиологический слух и организовать коррекционные занятия в условиях ясельной или дошкольной логопедической группы. Оставлять без специальной помощи такого ребенка нельзя, т.к. будет упущен самый благоприятный период в его речевом развитии.

Дошкольный этап характеризуется наиболее интенсивным речевым развитием детей. Нередко наблюдается качественный скачок в расширении словарного запаса. Ребенок начинает активно пользоваться всеми частями речи, постепенно формируются навыки словообразования.

Некоторые авторы выделяют этап детского словотворчества, повышенного интереса к языковым явлениям и обобщениям (Т.Н. Ушакова, С. Н. Цейтлин и др.)[48]. Процесс усвоения языка протекает так динамично, что после трех лет дети с хорошим уровнем речевого развития свободно общаются не только при помощи грамматически правильно построенных простых предложений, но и многих видов сложных предложений, с использованием союзов и союзных слов чтобы., потому что, если, тот… который и т. д.):

— Я нарисую Тамусю зеленкой, потому что она все время болеет.

— Около ушек у меня волосики будут длинные, так как это мои завлекалочки.

— Мы все превратимся в сосульки, если подует злой и сердитый ветер.

В это время активный словарь детей достигает 3—4 слов, формируется более дифференцированное употребление слов в соответствии с их значениями, совершенствуются процессы словоизменения.

В возрасте пяти-шести лет высказывания детей достаточно пространные, улавливается определенная логика изложения. Нередко в их рассказах появляются элементы фантазии, желание придумать эпизоды, которых в действительности не было.

В дошкольный период наблюдается достаточно активное становление фонетической стороны речи, умение воспроизводить слова различной слоговой структуры и звуконаполняемости. Если у кого-то из детей и возникают при этом ошибки, то они касаются наиболее трудных, мало употребительных и чаще всего незнакомых для них слов. При этом достаточно исправить ребенка, дать образец ответа и немного поучить его правильно произносить это слово, и он быстро введет это новое слово к самостоятельную речь.

Развивающийся навык слухового восприятия помогает контролировать собственное произношение и слышать ошибки в речи окружающих. В этот период формируется языковое чутье, что обеспечивает уверенное употребление и самостоятельных высказываниях всех грамматических категорий. Если в этом возрасте ребенок допускает стойкие аграмматические ошибки (игри, о патиком — играю с братиком; мамой были. магазине — с мамой были в магазине; мяч. упал и тоя — мяч упал со стола и т. д.), сокращения и перестановки слогов и звуков, уподобления слогов, их замены и пропуск — это является важным и убедительным симптомом, свидетельствующим о выраженном недоразритни речевой функции. Такие дети нуждаются в систематических логопедических занятиях до поступления их в школу.

Таким образом, к концу дошкольного периода дети должны владеть развернутой фразовой речью, фонетически, лексически и грамматически правильно оформленной.

Уровень развития фонематического слуха позволяет им овладеть навыками звукового апализа и синтеза, что является необходимым условием усвоения грамоты в школьный период. Как отмечал А. Гвоздев, к семи годам ребенок овладевает речью как полноценным средством общения (при условии сохранности речевого аппарата, если нет отклонений б психическом и интеллектуальном развитии, если ребенок воспитывается в нормальном речевом и социальном окружении[15].

1.2 Понятие «Детский церебральный паралич»

В 1861 г. английский врач хирург-ортопед Ульям Литтл впервые доложил на заседании Королевского медицинского общества Англии о результатах своих наблюдений над детьми, у которых после перенесенной при родах травм головы развивались параличи конечностей. Он так же отмечал, что большая часть детей родились недоношенными или с асфиксией. После этого даное заболевание стали называть Литтл. Однако классическое «Литтл» характеризуется высокими сухожильными рефлексами, подтянутыми скошенными детскими пяточками, как у новорожденного ребенка, с глубокими поперечными складками на ахилловых сухожилиях и с последующим отставанием роста нижних конечностей от общего роста ребенка[22].

В викторианскую эпоху бытовали две основные теории возникновения детского церебрального паралича (ДЦП). Одна из них была предложена психоаналитиком Зигмундом Фрейдом, еще до того, как он занялся психиатриатрией. З. Фрейд считал, что повреждение мозга возникает до рождения ребенка, во внутриутробном периоде. Другой викторианец У. Литтл предполагал, что мозг ребенка повреждается при родах. Согласно теории У. Литтл, главной причиной церебрального паралича является недостаток поступления кислорода в мозг ребенка во время родов.

Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей. В 1958 году на заседании восьмого пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин был утвержден, и было дано определение: детский церебральный паралич — не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга.

Заболевание детским церебральным параличом происходит в три периода.

— внутриутробный период — одна из тяжелых форм ДЦП;

— поражение во время родов — слишком быстрые роды по времени или затяжные, вынужденной кесарево сечение, недоношенные дети по разным причинам, при рождении близнецов как правило страдает первый малыш который прокладывает родовые пути. Характерными внешними признаками является мраморность тела ребенка, цианозные асфиксичные губки, тугое обвитие пуповиной и др.

— поражение головного мозга ребенка после родов — когда ребенок переболел каким-то инфекционным заболеванием: краснухой, инфекционным желтухой и др. После прививок на ослабленный организм новорожденного ребенка не исключены осложнения, поэтому невропатолог, определяя диагноз, при необходимости дает отвод от прививок на некоторое время.

Детский церебральный паралич подразделяют на несколько форм. Согласно применяемой в нашей стране классификации К. А. Семеновой выделяются пять форм церебрального паралича [4, C. 91]. В основу этой классификации положена специфика клинической картины, которая в значительной степени обусловлена разным характером поражения мозга: спастическая диплегия, гемипаретическая форма, атонически-астотическая форма, двойная гемиплегия.

Основная особенность при детском церебральном параличе — существование двигательных нарушений с самого рождения и их тесная связь с сенсорными нарушениями. Все двигательные расстройства составляют нарушения в моторике, что всегда влечет за собой сопутствующие нарушения. Без специальной лечебной и коррекционно-педагогической работы они неблагоприятно воздействуют на все формирование нервно-психических функций ребенка.

У детей с детским церебральным параличом уже с младенчества отмечаются сосудистые и вегето-сосудистые нарушения. У них могут наблюдаться снижение аппетита, нарушения в работе кишечника, постоянная жажда; может повышаться температура без видимых соматических заболеваний, повышенная потливость, бледность конечностей и др.

У большинства детей наблюдаются нарушения сна. Он бывает поверхностным, прерывистым, ребенку трудно заснуть, во сне они могут испытывать страхи.

С первых дней жизни у детей с детским церебральным параличом отмечаются определенные трудности при сосании, глотании; срыгивания и рвоты у них отмечаются гораздо чаще, чем у здоровых детей. Все это приводит к тому, что ребенок истощается физически больше, чем его здоровые сверстники и значительно отстает от них в физическом развитии.

Часто детям присущи различные страхи. Они могут возникать при различных прикосновениях, изменении положения тела или привычной окружающей обстановки на незнакомую. Дополнительно эти дети могут бояться высоты, темноты, закрытых пространств и новых необычных предметов. При страхах меняется общее соматическое состояние ребенка: у него учащается пульс, повышается тонус мышц, увеличивается потливость, нарушается дыхание, может подниматься температура тела, усиливаются гиперкинезы.

При детском церебральном параличе поражению подвергаются проводящие двигательные пути головного мозга и двигательные пути [6, C. 22]. В связи с этим у ребенка нарушено или задержано формирование всех видов двигательных функций. Таким детям очень трудно научиться держать голову; они позже, чем здоровые дети, учатся сидеть, стоять, ходить и манипулировать, с предметами. В зависимости от того, как нарушен интеллект ребенка, какая форма детского церебрального паралича наблюдается, происходит развитие двигательных функций: у кого-то раньше, у кого-то позже.

Чтобы происходило развитие произвольных движений, умений и навыков, необходима согласованная работа определенных групп мышц которую регулирует и контролирует центральная нервная система.

Если у ребенка, больного детским церебральным параличом, закрепляется неправильная схема движений, у него формируются неправильные позы и положения тела, рук и ног. Они могут быть следующими:

— голова ребенка поднята и отброшена назад, спина находится в разогнутом состоянии, руки и ноги также разогнуты и напряжены. В этой позе ребенку трудно развивать стояние прямо, ходьбу, осуществлять манипуляции с предметами;

— голова ребенка повернута вправо, правая рука и правая нога разогнуты, а левая рука и левая нога согнуты; второй вариант этой же позы: голова ребенка повернута влево, левые рука и нога разогнуты, а правые конечности при этом согнуты; при данной патологической позе выявляется такое нарушение, когда ребенок не может согнуть именноту руку, к которой в данный момент обращено его лицо, т. е. он не имеет возможности рассмотреть предметы, находящиеся у него в руках. При этом у него не развивается одна из важнейших координации — зрительно-моторная координация, или совместная деятельность руки и глаза, необходимая в будущем при обучении ребенка;

— голова ребенка опущена на грудь, а ноги и руки при этом согнуты. Эта поза мешает развитию у ребенка манипулятивных действий, ходьбы и прямостояния.

Все позы в той или иной степени затрудняют развитие у таких детей навыков самообслуживания и двигательных функций.

Иногда двигательные нарушения выражены не сильно, и влияние их на произвольные движения появляется позже, при формировании у детей более сложных функций. При детском церебральном параличе видна зависимость нарушений движений в верхних и нижних конечностях от того, какое положение занимает голова ребенка.

Некоторые дети имеют достаточный объем движений, у них немного нарушен мышечный тонус, но при этом отмечаются апраксии — нарушения, при которых отсутствует умение выполнять целенаправленные движения и действия. Таким детям трудно дается овладение навыками самообслуживания; им трудно одеваться, застегивать пуговицы, убирать свою кровать; в играх им доставляет трудности складывать кубики, рисовать и так далее. Все эти практические действия вырабатываются в процессе развития и опыта; если ребенок не получает помощи, могут развиваться вторичные нарушения.

1.3 Понятие «Дизартрия»

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточной работой нервов, обеспечивающих связь речевого аппарата с центральной нервной системой, то есть недостаточной иннервацией [12,C.23].

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.

Дети с дизартрией по своей клинико-психологической характеристике представляют собой крайне неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью психопатологических отклонений. Дизартрия, в том числе и тяжелые ее формы, могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а легкие «стертые» ее проявления — как у детей с сохранным интеллектом, так и у детей с нарушениями интеллектуального развития.

Дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития:

— дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием;

— дизартрия у детей с ДЦП;

— дизартрия у детей с олигофренией;

— дизартрия у детей с гидроцефалией;

— дизартрия у детей с ЗПР;

— дизартрия у детей с минимальная мозговая дисфункция (ММД).

Эта форма дизартрии встречается наиболее часто среди детей специальных дошкольных и школьных учреждений. У них наряду с недостаточностью звукопроизносительной стороны речи наблюдаются обычно не резко выраженные нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функций.

Двигательные нарушения проявляются обычно на более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними.

Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-кишечным расстройствам. Такие дети, как правило, метеозависимы.

В дошкольном и школьном возрасте они двигательно беспокойны, склонны к раздражительности, колебаниям настроения, суетливости, часто проявляют грубость, непослушание. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые дети склонны к реакциям истероидного типа.

Несмотря на то, что у детей не наблюдаются выраженные параличи и парезы, моторика их отличается общей неловкостью, недостаточной координированностью, они неловки в навыках самообслуживания, отстают от сверстников по ловкости и точности движений, у них с задержкой развивается готовность руки к письму, поэтому долго не проявляется интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности, в школьном возрасте отмечается плохой почерк. Выражены нарушения интеллектуальной деятельности в виде низкой умственной работоспособности, нарушений памяти, внимания.

Для многих детей характерно замедленное формирование пространственно-временных представлений, оптико-пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса.

Выделим симптоматику дизартрии. При дизартрии на разных уровнях нарушена передача импульсов из коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов. В связи с этим, к мышцам (дыхательным, голосовым, артикуляторным) не поступают нервные импульсы, нарушается функция основных черепно-мозговых нервов, имеющих непосредственное отношение к речи (тройничный, лицевой, подъязычный, языкоглоточный, блуждающий нервы).

Тройничный нерв иннервирует жевательные мышцы, нижнюю часть лица. При поражении — трудности в открывании и закрывании рта, жевании, глотании, движениях нижней челюсти.

Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру лица. При поражении — лицо амимично, маскообразно, тяжело зажмурить глаза, нахмурить брови, надуть щеки.

Подъязычный нерв иннервирует мускулатуру двух передних третей языка. При поражении — ограничивается подвижность языка, возникают затруднения в удержания зыка в заданном положении.

Языкоглоточный нерв иннервирует заднюю треть языка, мышцы глотки и мягкого неба. При поражении — возникает носовой оттенок голоса, наблюдается снижение глоточного рефлекса, отклонение маленького язычка в сторону.

Блуждающий нерв иннервирует мышцы мягкого неба, глотки, гортани, голосовых складок, дыхательную мускулатуру. Поражение ведет к неполноценной работе мышц гортани и глотки, нарушению функции дыхания.

В раннем периоде развития ребенка эти нарушения проявляются следующим образом:

Грудной возраст: вследствие паретичности мышц языка, губ затруднено грудное вскармливание — к груди прикладывают поздно (3−7 сутки), отмечается вялое сосание, частые срыгивания, поперхивание.

На раннем этапе развития речи у детей может отсутствовать лепет, появляющиеся звуки имеют гнусавый оттенок, первые слова появляются с опозданием (к 2−2,5 годам). При дальнейшем развитии речи грубо страдает произношение практически всех звуков.

При дизартрии может иметь место артикуляторная апраксия (нарушение произвольных движений артикуляционных органов). Артикуляторная апраксия может возникнуть в связи с недостаточностью кинестетических ощущений в артикуляторной мускулатуре.

Нарушения звукопроизношения, обусловленные артикуляторной апраксией, отличаются двумя характерными особенностями:

— искажаются и изменяются звуки, близкие по месту артикуляции;

— нарушение звукопроизношения не постоянно, т. е. ребенок может произносить звук и правильно, и неправильно Выделяют два варианта артикуляторной апраксии:

— кинестетическая, связанная с патологией теменных отделов головного мозга, характеризуется трудностями нахождения отдельной артикуляторной позы;

— кинетическая, обусловленная патологией при моторных отделов мозга. Нарушена динамическая организация артикуляторных движений, затруднен переход от одного звука (или коартикуляции) к другому.

При этом наблюдаются повторы звуков, слогов, пропуски, перестановки, вставки.

Этиология дизартрии. Дизартрия является симптомом тяжелого мозгового поражения или недоразвития бульбарного или псевдобульбарного характера, которые могут затрагивать целый ряд мозговых систем: корково-бульбарную (или пирамидную), мозжечковую, ретикулярную формацию, корковую прецентральную и постцентральную речедвигательные зоны. Дизартрическое расстройство может быть симптомом ДЦП.

Причины ДЦП и дизартрии изучены недостаточно. До недавнего времени, основной причиной ДЦП считалась родовая травма. В последнее время установлено, что 80%случаев ДЦП является врожденной патологией, нарушение происходит внутриутробно, что в свою очередь сказывается на течении родов. Патология родов может усугубить первопричину.

Дизартрия классифицируется:

1. По степени выраженности:

— анартрия — полная невозможность произносительной стороны речи

— дизартрия (выраженная) — ребенок пользуется устной речью, но она нечленораздельная, малопонятная, грубо нарушено звукопроизношение, а также дыхание, голос, интонационная выразительность

— стертая дизартрия — все симптомы (неврологические, психологические, речевые) выражены в стертой форме. Стертую дизартрию можно спутать с дислалией. Отличие в том, что у детей со стертой дизартрией наблюдается наличие очаговой неврологической микросимптоматики.

2. По локализации поражения:

При поражении периферического двигательного нейрона и его связи с мышцей возникает периферический паралич. При поражении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич.

Периферический паралич характеризуется отсутствием или снижением рефлексов, мышечного тонуса, атрофией мышц. Все это объясняется прерывом рефлекторной дуги.

Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры головного мозга, ствол головного мозга, спинной мозг). Прерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга, что ведет к усилению возбудимости периферического сегментарного аппарата. Для центрального паралича характерна мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов и патологических синкинезий.

При периферическом параличе страдают произвольные и непроизвольные движения, при центральном — преимущественно произвольные.

Для периферического паралича характерно диффузное нарушение артикуляционной моторики, при центральном — нарушены тонкие дифференцированные движения.

Наблюдаются различия и в мышечном тонусе: так, при периферическом параличе тонус отсутствует, при центральном — преобладают элементы спастичности.

При периферическом параличе (бульбарная дизартрия) артикуляция гласных сводится к нейтральному звуку, гласные и звонкие согласные оглушены. При центральном параличе (псевдобульбарная дизартрия) артикуляция гласных отодвинута назад, согласные могут как озвончаться, так и оглушаться.

1. Бульбарная дизартрия: представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов 7, 9, 10 и 12 черепно-мозговых нервов. При бульбарной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу их приближения к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные — к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией.

Разграничение бульбарной дизартрии от паретической псевдобульбарной проводится в основном по следующим критериям:

1. Бульбарная дизартрия

— характер пареза или паралича лицевой мускулатуры (при бульбарной — периферический, при псевдобульбарной — центральный)

— характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной — преимущественно произвольные)

— характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии — диффузный, при псевдобульбарной — избирательный с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений)

— специфика нарушений звукопроизношения (при бульбарной дизартрии артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад; при бульбарной — гласные и звонкие согласные оглушены, при псевдобульбарной — наряду с оглушением согласных наблюдается их озвончение)

— при псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности.

2. Псевдобульбарная дизартрия: возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса — паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие.

При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, небного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексоворального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены. Особенно трудным является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения.

Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушаются наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения, непроизвольные рефлекторные движения обычно сохранны.

Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения — избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц, ч).

Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же, как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней, нарушение носит более распространенный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто — слюноотделением. Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в значительной степени также определяются смещением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э).

При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое небо, способствует появлению носового оттенка при произнесении гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц.

При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое небо провисает, его подвижность при произнесении звуков ограничена. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. е. наличие спастико-паретического синдрома.

3. Корковая дизартрия Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга.

Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, какие из переднеязычных звуков страдают в каждом конкретном случае и каков механизм их нарушений.

Клинические формы корковой дизартрии:

— афферентная — обусловлена поражением постцентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерна кинестетическая диспраксия в органах артикуляции, речевой мускулатуре и пальцах рук (ребенок затрудняется в поисках артикуляции, нет праксиса позы, наблюдаются трудности переключения от одной артикулемы к другой, замены звуков сходными по артикуляции звуками).

Артикуляторная диспраксия проявляется, с одной стороны, в неправильной, нечеткой артикуляции звуков, с другой стороны — в активных поисках правильной артикуляции. Все это делает речь неплавной, нечленораздельной. В легких случаях афферентной корковой дизартрии эти проявления могут быть ведущими в клинической картине. Своеобразное застревание на каких-либо звуках может быть принято за заикание. При афферентной корковой дизартрии более нарушены согласные звуки. Ребенок затрудняется найти место и способ образования звука, чем объясняются различные замены. Основная трудность при афферентной корковой дизартрии — выбор и дифференциация артикуляционных укладов звуков.

— эфферентная — связана с поражением прецентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерно: двигательные навыки распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персеверативный характер (наблюдается повторение одних и тех же элементов движения). При эфферентной корковой дизартрии наблюдается кинетическая диспраксия, при которой затруднено переключение с одного движения на другое, с одного звука (коартикуляции) на другой. Артикуляторные движения замедленны, инертны. Фонетический дефект больше напоминает искажение слоговой структуры слов (пропуски, персеверации, перестановки слогов), но наблюдаются также повторы, пропуски и замены звуков.

При корковой дизартрии нет повышенного слюнотечения, нарушений голоса или дыхания. Иногда у одного ребенка могут наблюдаться элементы как кинетической, так и кинестетической артикуляторной диспраксии. В легких случаях корковой дизартрии могут нарушаться только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. Это проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков, слов с этими звуками. Какуминальные согласные (при произнесении кончик языка поднимается вверх) могут заменяться дорсальными (при произнесении передняя часть спинки и кончик языка опущены).

4.Экстрапирамидная дизартрия. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.

Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются:

— изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре;

— наличием насильственных движений (гиперкинезов);

— нарушениями проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры;

— нарушениями эмоционально-двигательной иннервации.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппаратапри экстрапирамидной дизартрии может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая апраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения, наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука.

При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание.

Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков.

Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона.

5.Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипери гипометрии (избыточности или недостаточности объема движений). При более тонких, целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков.

1. По проявлениям (построена на основе синдромологического подхода):

— спастико-паретическая дизартрия;

— спастико-ригидная дизартрия;

— спастико-гиперкинетическая дизартрия;

— спастико-атактическая дизартрия;

— атактико-гиперкинетическая дизартрия;

Данная классификация учитывает и дифференцирует прежде всего неврологическую симптоматику. Выделение формы дизартрии по этой классификации возможно лишь при участии невропатолога.

Стертая дизартрия:

Данная патология находится на границе между дислалией и дизартрией. Стертая дизартрия легко смешивается с дислалией по внешним проявлениям, однако при этом имеет свой специфический механизм нарушения и, по сравнению с дислалией, отличается трудностью преодоления.

Стертая дизартрия — одна из степеней выраженности дизартрии — характеризуется нарушениями звукопроизношения и просодической стороны речи, которые обусловлены наличием очаговой неврологической микросимптоматики.

В основе нарушения артикуляции при этом расстройстве могут лежать легкие остаточные нарушения иннервации мышц артикуляционного аппарата, которые выявляются только при углубленномневрологическом исследовании.

Симптоматика стертой дизартрии:

Неречевая симптоматика: для неврологического статуса характерно наличие неврологической микросимптоматики (синдромы поражения центральной нервной системы: стертые парезы, изменения тонуса мышц, нерезко выраженные гиперкинезы в мимической лицевой мускулатуре, наличие патологических рефлексов и т. п.).

Основное поражение черепно-мозговых нервов связано, как правило, с подъязычным нервом, что проявляется в ограничении подвижности языка (в стороны, вверх, вниз, вперед), пассивности кончика языка, напряженности спинки языка, слабости половины языка, беспокойстве языка в заданной позе, повышенном слюнотечении, недифференцированности движений кончика языка.

В ряде случаев при стертой дизартрии отмечают поражение глазодвигательных нервов, что проявляется в косоглазии, одностороннем птозе. При стертой дизартрии, как правило, не наблюдается тяжелых расстройств со стороны тройничного, блуждающего, языкоглоточного нервов, но во многих случаях у детей отмечают одностороннее сглаживание носогубных складок за счет асимметрии лицевых нервов. Может наблюдаться недостаточный тонус мышц мягкого неба и, как следствие, гнусавый оттенок голоса.

Рефлекторная сфера при стертой дизартрии может характеризоваться наличием патологических рефлексов.

Также у детей отмечают изменения со стороны вегетативной нервной системы (потливость ладоней, стоп и т. д.).

Речевая моторика характеризуется истощаемостью движений, их низким качеством (недостаточная точность, плавность, неполный объем). Наиболее ярко моторные недостатки проявляются при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, их правильной пространственно-временной организации.

Психический статус детей со стертой дизартрией имеет свои особенности, выраженные в недостаточности ряда психических процессов (слуховое и зрительное восприятие, внимание, память, мыслительные операции) и снижении познавательной активности в целом.

Речевая симптоматика:

— нарушения звукопроизношения: отсутствие, замены, искажения звуков. Для таких детей характерно упрощение артикуляции, т. е. замена сложных звуков более простыми по артикуляционно-акустическим признакам. Среди искажений наиболее часто встречается боковое произнесение шипящих, свистящих, переднеязычных звуков, смягчение звуков;

— просодические нарушения: речь монотонна, маловыразительна, тембр чаще низкий, голос тихий, темп речи замедленный или ускоренный;

— нарушение фонематического слуха (чаще носит вторичный характер, т. к. собственная «смазанная» речь не способствует формированию четкого слухового восприятия и контроля)[18].

Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и дислалии:

— разница в этиологии: у большинства детей со стертой дизартрией отягощен анамнез. После рождения дети плохо берут грудь, вяло сосут, их дыхание поверхностное и учащенное, аритмичное. Может наблюдаться незначительная задержка речевого и психомоторного развития. Невропатологи выявляют наличие неврологической микросимптоматики (стертые парезы, ММД, особенности общей и речевой моторики и др.);

— при дислалии нарушено только произнесение звуков, а при стертой дизартрии — вся фонетическая сторона речи (голосообразование, дыхание, просодика, звуки);