Психосоматическая патология. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Не будем забывать, что слова «определение» и «предел» — одного корня.

Станислав Ежи Лец

Когда я работал над этой книгой, я испытывал большой соблазн обойтись без данной главы. Как мне довелось упомянуть еще в предисловии, я являюсь не врачом, а психологом, и не могу компетентно писать о заболеваниях тела: до сих пор я упоминал о них лишь в силу необходимости и со ссылками на сведущих авторов. Кроме того, основным объектом моего интереса и темой настоящей работы служит не болезнь, но лишь человек, склонный к ней; личность определенного склада или структуры, которую я и назвал «человеком соматическим» — субъект, чье психическое функционирование в большей степени, чем у большинства людей, подменено телесным. И все же я не решился обойти вниманием тему психосоматической патологии как таковой, отчасти чтобы не нарушить определенных традиций, отчасти — чтобы не оставить в подвешенном состоянии вопрос о том, к каким же болезненным реакциям «человек соматический» более склонен. Напомню, что по этому поводу существуют две крайние позиции: есть специалисты, полагающие, что круг психосоматических расстройств тождествен «чикагской семерке», и специалисты, утверждающие, что психосоматическим является любое заболевание, от ринита (насморка) до синдрома приобретенного иммунодефицита. Господствует все же в современном психоанализе точка зрения, с которой оба этих взгляда рассматриваются как неоправданные крайности. То же самое можно сказать об этиологических версиях, варьирующих от представления о чисто психогенной природе некоторых болезней до утверждения, что эмоционально-психические факторы играют в их развитии мизерную роль на фоне множества других.

Еще одной причиной, побудившей меня все-таки перейти границу чужой епархии и написать эту главу, было желание напомнить читателю о некоторых неоднозначностях и сложностях, связанных с традиционным современным пониманием «психосоматических расстройств».

Проведенный мною опрос врачей соматического профиля показал, что понятие психосоматического заболевания в современной медицине может трактоваться весьма широко. Согласно обобщенному варианту данных ими определении, психосоматические расстройства представляют группу, характеризующуюся следующими дифференциально-диагностическими признаками: во-первых, их начало и последующие обострения связаны со стрессовыми ситуациями. Во-вторых, они предполагают наличие ослабленного органа или системы органов как результат наследственной предрасположенности или ранее перенесенного заболевания. В-третьих, они сопровождаются ригидностью и высоким самоконтролем в преморбидном периоде, что ведет к торможению эмоциональной жизни. В-четвертых, на начальной стадии болезни или до начала ее как таковой у пациентов отмечаются вегетативно-функциональные расстройства. Наконец, в-пятых, имеет место длительное развитие заболевания с постепенным уменьшением роли эмоционально-психических факторов.

Для современной психотерапии наиболее традиционной является классификация психосоматических расстройств, делящая их на психосоматические реакции и нарушения. Психосоматические реакции, возникающие у людей в стрессовых жизненных ситуациях, преходящи и обычно не несут угрозы здоровью: учащение сердцебиения, покраснение, головокружение и т. п. Психосоматические нарушения принято делить в свою очередь, следуя традиции Александера, на три основные группы: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматические болезни, или психосоматозы (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

О конверсионной симптоматике речь шла в предыдущей главе: напомню, что эти симптомы обыкновенно сопутствуют истерическим расстройствам, носят символический характер и отражают попытку решения невротического конфликта через вторичный соматический ответ и переработку. Они могут выглядеть как нарушения практически всех телесных функций: зрения, слуха, речи, двигательной активности, работы желудка и других внутренних органов; могут проявлять себя как локализованные боли и, наоборот, анестезии, и т. д.

Функциональные синдромы (вегетативные неврозы, вегетативная дистония, у Александера — неврозы органов) представляют собой физиологические эквиваленты эмоциональных состояний. Они предстают как пестрая картина часто неопределенных жалоб, которые также могут касаться любых систем органов: учащенное или замедленное дыхание и сердцебиение, чрезмерная активность или ослабление работы кишечника, пониженный либо повышенный кровоток, судороги желчного пузыря, ослабление или усиление функций органов внутренней секреции, и т. д. Это наиболее распространенные психосоматические нарушения: как утверждает Куттер, ссылаясь на Шепанка, к ним относится четвертая часть всех заболеваний в медицинской клинике, и от них в большей или меньшей степени страдает двенадцать процентов населения (Куттер, 1997).

Психосоматозы — нарушения, являющиеся уже серьезными заболеваниями — рассматриваются как реакции на конфликтное переживание, связанные с патологическими изменениями в органах. В первую очередь к ним относят болезни «чикагской семерки»: бронхиальную астму, язвенный колит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоз (или тиреотоксикоз). Многие авторы добавляют к этому перечню ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение, нарушения пищевого поведения — булимию и анорексию, а также ряд разновидностей сексуальных расстройств.

Другая популярная классификация, предложенная в 1967 году Энджеллом, делит психосоматические расстройства на четыре группы, три из которых отчасти являются коррелятами вышеназванных. Это группа «психогенных нарушений», включающая конверсию, ипохондрию и некоторые реакции на психопатологические состояния; группа «психофизиологических нарушений», тождественных функциональным синдромам; группа психосоматических заболеваний в узком смысле с отчетливыми психологическими характеристиками страдающих ими больных. Четвертая выделяемая Энджеллом группа — «соматопсихические нарушения», то есть тяжелые психические реакции на соматические заболевания (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит конверсию к разделу F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства») в роли диагностической группы F44 («диссоциативные (конверсионные) расстройства»), включающей двигательные расстройства, судороги, анестезии, болевые ощущения и т. д. Конверсия определяется МКБ-10 как трансформированный в симптомы аффект, порожденный конфликтной ситуацией или иными проблемами, которые больной не в состоянии разрешить. Возможно, к конверсионным явлениям могли бы быть также отнесены некоторые из соматоформных расстройств (код группы F45), описываемых как повторяющееся возникновение физических симптомов при объективно подтверждаемом отсутствии органической патологии — особенно соматизированные расстройства (F45.0) и соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3). Как и при «классической» истерии, для данной группы характерны элементы демонстративности в поведении субъекта, напористый и драматичный тон предъявления жалоб, требования новых и новых медицинских обследований. Многие заболевания, относящиеся к разряду психосоматозов, упоминаются МКБ-10 в перечне состояний, часто ассоциированных с психическими и поведенческими расстройствами: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, астма, эссенциальная гипертония, тиреотоксикоз, ожирение и др. (Чуркин, Мартюшов, 2000).

Не станем говорить здесь о происхождении конверсионных и ипохондрических симптомов, поскольку данные явления по сути чисто невротические, и сосредоточим внимание на этиологии реальных соматических нарушений — функциональных синдромов и психосоматозов, — какой видит ее современная психоаналитическая теория. Практически общепризнано в наши дни то, что, как предположил в шестидесятые годы Энджелл и подтвердил в семидесятые годы Фройбергер, развитию психосоматического заболевания предшествует переживание потери объекта: разлука, смерть близкого человека, разрушение любовной привязанности, а также такие жизненные ситуации, как увольнение с работы, переезд на новое место жительства взамен привычного, уход в армию по призыву и т. п. Потеря не обязательно является реальным событием: речь может идти, например, об ее угрозе или лишь о фантазии о ней. Однако во всех этих случаях непреодоленным остается чувство беззащитности и безнадежности, срабатывающее как пусковой механизм болезни. Личностные психодинамические факторы, способствующие соматическому патогенезу — депрессивность, ограничение способности к интроспекции, агрессивные защиты и орально-регрессивные черты. Особо значительным условием, как подчеркивает Фройбергер, является нарциссическое нарушение, не позволяющее достичь удовлетворительной переработки потери (Freyberger, 1976).

За психосоматическим симптомом скрывается экзистенциальный страх — страх прекращения бытия. В отсутствие чего-то привычного и надежного человек испытывает невыносимое чувство беззащитности. Нанесено ли ему оскорбление, или он потерял работу, или коголибо из близких — он утратил нечто, сохранявшее прежде гармонию его мироощущения. Угроза, которую он переживает, исходит от «плохой» части собственного Я — «злокачественного интроекта». Под давлением Сверх-Я этим интроектом становится заболевший орган (Куттер, 1997). Экзистенциальная угроза существованию превращается в угрозу телу, позволяя уцелеть психическому Я.

Данный процесс проходит три стадии. На первой совершается попытка справиться с обидой, тревогой, яростью силами психики: например, отреагировать травму с помощью агрессии либо задействовать невротические защитные механизмы. В большинстве случаев защита охватывает всю личность, формируя характерологический невроз. Если травма слишком глубока или психические защиты недостаточно развиты, наступает стадия соматизации: регрессивным путем оживляются ранние детские состояния, в которых психосоматический баланс поддерживался вегетативными средствами. Конфликт «вытесняется в тело», и тот или иной орган вовлекается в патологический процесс в форме функционального расстройства. Наконец, если последнее ярко выражено, оно может привести к стадии развития психосоматоза: например, усиление желудочной секреции и связанная с ней повышенная ранимость слизистой оболочки станет фактором, провоцирующим возникновение язвы. Куттер, ссылаясь на Митчерлиха, приводит пример с немецким поваром (1945 год), который для сохранения психического равновесия при появлении малейшего чувства голода старался чтолибо съесть. Когда город, где он жил, заняли американские оккупационные войска, повара выгнали из ресторана. Сперва он впал в ярость, но затем «проглотил гнев», следствием чего в скором времени стала язва желудка (Куттер, 1997).

Таково в общих чертах нынешнее, наиболее распространенное психоаналитическое представление о сути, генезе и психодинамике психосоматических расстройств. Далее начинаются связанные с ним проблемы и вопросы.

Как упоминалось в предшествующей главе, любое психосоматическое заболевание по своей природе многофакторно; в частности, его развитие обусловлено готовностью (предрасположенностью) к реагированию на стресс с помощью определенного органа или системы органов. Помимо этого, для каждой болезни существует ряд предпосылок и факторов риска: так, например, в возникновении язвы играет важную роль не только усиленная желудочная секреция, но и повышенное содержание пепсиногена в крови; инфаркту миокарда могут способствовать гипертония, ожирение, злоупотребление никотином, и т. д. Разумеется, данные нюансы вносят дополнительные сложности в дифференциацию «психосоматических» и «исключительно соматических» (если таковые существуют) патологий, а также в исследование их этиологии и патогенеза. Критический словарь Райкрофта называет в качестве наиболее подтвержденных психосоматозов язву желудка, бронхиальную астму и язвенный колит (Райкрофт, 1995). Однако медицине известно множество случаев, когда и эти заболевания возникали у лиц без выраженной эмоционально-психической предрасположенности к ним и без более или менее заметных «специфических» травм в личной истории.

«Эмоциональная предрасположенность» и «специфика» травмы — вопрос также проблематичный. Вышеприведенная схема патогенеза и развития расстройств мало что сообщает о личностных особенностях субъекта, предрасположенного к соматической переработке переживаний: например, она не позволяет понять, почему его психические защиты оказались «недостаточно развиты» или почему та или иная система органов была ослаблена и готова к патологической реакции. Понятие же «травмы потери объекта», как следует из вышесказанного, похоже, утратило прежнюю специфичность: оно стало трактоваться настолько широко, что под него теперь можно подвести фактически любое сильное переживание негативного характера. Существует ли все-таки особый личностный тип, склонный к соматическому реагированию, и особая эмоциональная ситуация, запускающая болезненные процессы? Или в действительности речь идет всего лишь, например, о конституциональной органической предрасположенности отвечать телесным сбоем на любой стресс?

С. Л. Шишкин, автор предисловия к русскому изданию «Психосоматической медицины» Александера, замечает, что Александер часто без веских оснований считал механизмы заболеваний уже хорошо понятыми — в то время как на самом деле они и сейчас мало прояснены. Для каждой психосоматической гипотезы время от времени появляются подтверждающие ее клинические данные, однако окончательные выводы о ее доказанности всякий раз оказываются преждевременными. Томэ и Кехеле, комментируя существующее многообразие взглядов на «психосоматическую структуру», пишут: «Нет даже единого мнения относительно феноменологического уровня диагностики, которое выходило бы за рамки согласия отдельного исследователя с самим собой, не говоря уже о расхождении взглядов на реконструкцию причинной обусловленности» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 651).

Не знаю, насколько удалось мне в рамках этой части книги обрисовать сложности, с которыми сталкивается любой специалист, пытающийся понять связи психического и телесного. Говорят ли душа и тело на принципиально разных языках, как полагал Фрейд, или на очень близких, как утверждал Вейцдекер? Правомерно ли распространять модель конверсии на соматические патологии, как это делал Феликс Дейч, или в соме действуют совершенно иные, нежели при истерическом симптомообразовании, законы и процессы — согласно концепции Александера? Ни на один из этих вопросов пока нет окончательного ответа хотя бы потому, что психоанализ в отличие от медицины не стал эмпирической естественнонаучной дисциплиной, и усилия, направленные на их прямое соединение, во многом напоминают попытки «скрестить» его с рефлексологией Бехтерева и Павлова, которые предпринимались российскими психиатрами в двадцатые годы прошлого века. Но насколько такое соединение необходимо? Психоанализ ценен как герменевтическая или феноменологическая наука (феноменология — учение о явлениях в том виде, в каком они предстают нашим чувствам); добываемое им знание происходит из переживания и устремления к целостности, смыслу, пониманию, и он имеет дело не с измеримой вещественностью, но с индивидуальным душевным складом личности. Его задача — поиск подхода к психосоматическому больному не столько с естественнонаучных позиций, сколько с позиций жизненного смысла. Возможно, отрицание взгляда на телесность в данном ракурсе и заставило многих, как замечал Марти, рассматривать психосоматику как синоним застоя. Но он же подчеркивал, что на самом деле психосоматическая наука — это безостановочное исследование и движение вперед, иногда сопровождаемое новыми открытиями (Марти, 2005).