Фармакодинамика карбапенемов. 
Роль меропенема в лечении хирургических инфекций: вчера, сегодня, завтра

Карбапенемы хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах. При воспалении оболочек мозга проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), создавая концентрации в спинномозговой жидкости, равные 15−20% уровня в плазме крови. Карбапенемы не метаболизируются, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности возможно значительное замедление их элиминации (препараты требуют коррекции дозы при почечной недостаточности) [1,4].

Для определения места меропенема в современной практике среди других карбапенемов необходимо также учитывать следующее: имипенем (но не меропенем!) проявляет конкурентный антагонизм с гамма-амино-масляной кислотой (ГАМК), поэтому может оказывать дозозависимое стимулирующее действие на ЦНС, следствием которого являются тремор или судороги. Риск судорог возрастает у пациентов с черепно-мозговой травмой, инсультом, эпилепсией, почечной недостаточностью и у людей пожилого возраста [1,4].

Таким образом, при менингите может быть использован только меропенем, и это важно в связи с возрастанием числа случаев нозокомиального менингита, в этиологии которых играют роль проблемные грамотрицательные микроорганизмы, где единственным спасением является назначение карбапенемных антибиотиков.

Остальные различия, как правило, уже не имеют клинического применения. Речь идет о разнице в чувствительности к имипенему и меропенему грамположительной флоры. Наличие преимуществ в активности in vitro у имипенема по отношению к грамположительной флоре на практике, в тех дозах, в которых применяются оба препарата (2,0 г и 3,0 г для меропенема соответственно), нивелируется и активность обоих препаратов равная [3,4].

Отдельного внимания заслуживает возможность использования меропенема в дозе 6,0 г в сутки (доза, рекомендуемая при лечении менингита) и введение разовой дозы в 1,0−2,0 г путем продленных инфузий (как правило, в течение 3 часов). Такая особенность характерна для всех b-лактамных антибиотиков — введение путем продленных инфузий достоверно повышает антимикробную активность препарата. В этом случае возможно преодоление резистентности некоторых штаммов проблемных микроорганизмов (синегнойная палочка) к карбапенемам (имипенему и меропенему). Нозокомиальные штаммы Ps. aeruginosa обычно характеризуются устойчивостью ко многим потенциально эффективным антибиотикам, в частности, антипсевдомонадным пенициллинам и цефалоспоринам, в т. ч. ингибиторозащищенным, карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам. Большинство штаммов Ps. aeruginosa, выделяемых у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются полирезистентными [17,18], т. е. проявляющими устойчивость к трем и более потенциально эффективным антибиотикам.

Панрезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa в настоящее время уже не являются экзотическими находками, причем описаны вспышки нозокомиальных инфекций в ОРИТ, вызванных такими штаммами. При определении чувствительности к карбапенемам используются критерии CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) и штаммы являются чувствительными при МПК? 4 мг/л [6]. В случае, если МПК начинает превышать 4 мг/л резистентность, вероятно, еще можно преодолеть, повышая дозу меропенема до 6 г в сутки.