Разработка плана мероприятий по составлению и внедрению программы нововведений в ГУ дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»

• Введение
• Глава 1. Управление переменами
• 1.1 Определение изменения
• 1.2 Диагностирование изменения
• 1.3 Управление изменением
• 1.3.1 Факторы, влияющие на выбор стратегии
• 1.3.2 Противостояние и вовлеченность персонала
• Глава 2. Анализ организации
• 2.1 Общая характеристика государственного учреждения дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»
• 2.1.1 Структурные подразделения Учреждения
• 2.1.2 Цели и предмет деятельности Учреждения
• 2.1.3 Предмет деятельности Учреждения
• 2.2 Перспективы развития ГУ «Дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»
• 2.3 Структура управления в Учреждении
• Глава 3. Cоставление и внедрение программы нововведений в ГУ дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»
• 3.1 Проблема управления сестринскими службами
• 3.2 Этапы осуществления нововведений
• 3.2.1 Подготовительный этап
• 3.2.2 Осуществление нововведений
• 3.2.3 Контроль
• 3.2.4 Оценка осуществления нововведения
• Заключение
• Литература
• Введение
• Прошли те времена, когда руководители могли довольствоваться сложившимся положением дел, когда достаточно было равномерно вести организацию знакомым путем, изредка слегка корректируя курс. В настоящее время первоочередной задачей руководителей учреждений здравоохранения является повышение качества услуг, предоставляемых пациентам, несмотря на жесткие ресурсные ограничения и постоянно растущий спрос на эти услуги. Для решения этой задачи необходимо, чтобы деятельность руководителей учреждений здравоохранения была ориентирована не на сохранение статус-кво в своих организациях (как это, возможно, было в прошлом), а на стимулирование изменений и поощрение инноваций.
• Мир вокруг нас претерпевает сейчас такие быстрые изменения, которых не было ранее. Изменения происходят в результате естественной адаптации к эволюционирующим ситуациям и как следствие преднамеренных усилий по изменению путей и способов выполнения чего-либо. То, что люди думают об изменении, оказывает влияние на то, как они на него реагируют. В китайском языке слово «изменение» состоит из двух символов. Один символ означает «кризис», другой — «возможность». Восприятие человеком изменения определяет, рассматривается ли это изменение как возможность или как кризис. Некоторые люди реагируют на изменение, разрабатывая методы приспособления к изменению или используя ситуацию наилучшим образом. Другие — ищут возможности создать перемены.
• В нашей стране система здравоохранения претерпевает значительные изменения. Эти изменения оказывают непосредственное влияние на учреждения здравоохранения. Медицинские сестры-руководители в роли новаторов, предпринимателей, помощников и лидеров ежедневно в ситуациях на работе справляются с изменениями. То, как сестринский персонал реагирует на перемены, зависит от конкретной ситуации, его отношения к переменам, понимания смысла и перспектив процесса изменений. Медицинские сестры-руководители, которые понимают, какие силы вызывают изменения, знают, как разработать стратегии управления изменениями, смогут облегчить внедрение новых идей и новых методов.
• Обычно изменения сопряжены с риском и неопределенностью. Результаты изменения могут не в полной мере соответствовать ожиданиям и, как следствие, не прибавлять вовлеченным в него людям уверенности. Они вправе задуматься над тем, а стоило ли вообще все это затевать.
• Опыт внедрения сестринских инноваций в ЛПУ ряда территорий неоднократно рассматривался и был одобрен советом по сестринскому делу при Минздраве РФ. Сегодня во многих регионах ЛПУ успешно применяют современные сестринские технологии: сестринский персонал используется в дневных стационарах, стационарах одного дня, внедряется сестринская документация по уходу и наблюдению за пациентом, развивается сеть медико-социальных отделений, домов сестринского ухода для лечения и реабилитации пожилых и инвалидов.
• Результатом изменений в сестринском деле стал тот факт, что сегодня медсестра действительно перестает быть помощником врача и становится самостоятельным специалистом. Но был период, когда фраза «медсестра — помощник врача» многими специалистами сестринского дела воспринималась как оскорбление. Но что же здесь оскорбительного? Ведь медсестра — действительно помощник врача в лечебном процессе. Он определяет стратегию лечения, а медсестра выполняет его назначения. И врач не может на сегодняшний день работать без квалифицированной помощи медицинской сестры.
• А вот с точки зрения тактики лечения у каждого специалиста, в том числе и у медсестры, есть свое поле деятельности. Нет никого ближе к пациенту, чем медсестра. Медсестра должна не только правильно и профессионально исполнить все назначения врача, но и самостоятельно определить и качественно выполнить весь объем помощи по уходу за больным. В этом разделе работы она самостоятельна. Более того, она должна нести ответственность за свою работу.
• Актуальность. Как и в любой организации менеджеры системы здравоохранения (системы, формирующеюся по законам развития организаций) планируют изменения в организации, собирают во круг себя единомышленников и делают все возможное, чтобы избежать застоя в дальнейшем развитии, а главное — находить и применять прогрессивные технологии, которые бы позволили сократить такие показатели, как койко-дни, увеличилась нагрузка на амбулаторные службы, были бы более эффективны терапевтические мероприятия.
• Цели. Разработка плана мероприятий по составлению и внедрению программы нововведений в ГУ дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»
• Задачи.
• 1) Раскрыть проблему управления переменами в контексте развития сестринского дела.
• 2) Дать краткую характеристику государственному учреждению «Дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток».
• 3) Разработать и внедрить программу нововведения в работу сестринских служб в государственному учреждению «Дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток».
• сестринская служба нововведение

Глава 1. Управление переменами

1.1 Определение изменения

Если мы проведем аналогию между организацией и живой системой, то обнаружим парадокс — чтобы сохранить стабильность, система вынуждена постоянно меняться, приспосабливаясь к меняющейся окружающей среде. Так же, например, как для сохранения равновесия тела все мышцы человека должны работать. Изменения необходимы, их отсутствие приводит к застою в системе и прекращению ее функционирования.

Изменение — это перемена. Это может быть перемена в способе выполнения задачи, а может быть переход к совершенно другому методу осуществления каких-либо действий. Изменения могут происходить постепенно, а могут представлять собой кардинальные преобразования. Изменения могут быть постепенными или очень резкими, кардинальными. Постепенные изменения, являющиеся частью нашей повседневной жизни — изменения первого порядка. Кардинальные изменения, приводящие к хаосу, перевороту, являются изменениями второго порядка.

Изменения первого порядка — это постоянные изменения, с которыми руководители сталкиваются ежедневно. Это — изменения, происходящие в стабильной организации, предоставляющие организации возможность расти и процветать. Сама организация не меняется в результате осуществления изменений первого порядка. Примером изменения первого порядка может быть введение новой модели осуществления ухода за пациентом. Это изменение улучшит качество ухода за пациентом, но не повлияет на функционирование лечебного учреждения.

Изменения второго порядка — это непостоянные изменения. Это значит, что меняются системы и основные характеристики работы организации. Изменение второго порядка приводит к значительной трансформации в организации, которая либо прекратит свое существование, либо будет функционировать по-другому. Примером изменения второго порядка является появление в нашей стране лечебных учреждений различной формы собственности.

1.2 Диагностирование изменения

Для успешного управления изменениями в своей организации руководителю может потребоваться следующее:

— ясно представлять себе долгосрочные цели своей организации и то, как проект изменений будет способствовать достижению этих целей;

— уметь результативно общаться с персоналом;

— создать разделяемый сестринским персоналом образ будущего, сравнить настоящее состояние с желаемым будущим состоянием и определить, что необходимо выполнить для перехода из первого состояния во второе (планирование);

— создать и использовать механизмы для регулярного мониторинга достигнутого прогресса (контроль);

— помочь персоналу приспособиться к новому положению вещей и поощрять его эффективную работу (мотивация);

— организовать непрерывное обучение персонала (развитие трудовых ресурсов);

— осуществлять руководство (лидерство);

— уметь работать в рамках официальных структур и неофициальной культуры учреждения;

— знать нужды и потребности пациентов (маркетинг) и планировать их качественное обслуживание (управление качеством);

— постоянно следить за внешним окружением своей организации и своевременно выявлять, влияющие на нее факторы.

Этот длинный перечень отнюдь не является исчерпывающим. Важной проблемой является определение контекста любого проекта изменения. Какие аспекты деятельности подлежат изменению, а какие нет? Сложно сразу ответить на эти вопросы, потому что различные стороны деятельности организации взаимосвязаны. Главные медицинские сестры, предвидящие изменение, должны осознавать, какие силы вызывают необходимость проведения того или иного изменения. Это могут быть силы из внутренней или из внешней среды организации. Любая программа изменений включает в себя три состояния: текущее, переходное и желаемое будущее состояние. Требуется управление всеми тремя состояниями, так как все они будут конкурировать друг с другом за ресурсы.

Первый шаг в планировании изменений — диагностирование, т. е. поиск ответа на вопрос: «В чем заключается проблема, обусловливающая необходимость изменений?» или «Что необходимо изменить в лечебном учреждении или отделении для повышения качества работы персонала?»

Это положение кажется очевидным, но слишком часто нам приходится наблюдать изменения, отнюдь не являющиеся необходимыми, или обнаруживать впоследствии, что осуществленные изменения не решили имеющейся проблемы. Даже при современном высоком уровне развития медицинских технологий постановка диагноза конкретному пациенту остается искусством. Разумеется, понять состояние организаций, объединяющих сотни или даже тысячи индивидуумов, может оказаться еще более сложно. По сравнению с медициной диагностический инструментарий в менеджменте выглядит весьма архаично. Пессимисты утверждают, что наилучшая стратегия изменений при нынешнем сочетании неполного понимания и неточного диагноза — это оставить организацию наедине со своей болезнью и посмотреть, что получится.

Существует весьма ограниченное количество методов сбора диагностических данных: внимательное изучение документов и отчетов, анкетирование, интервьюирование, непосредственное наблюдение и диагностические совещания. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Более эффективным является диагностическая модель, предложенная Нейдлером и Ташманом (Nadler and Tushman, 1977), заключающаяся в изучении отдельных элементов организации и связей между ними, которые могут помочь руководителю понять текущую ситуацию и определить, что следует изменить (рис. 1).

Рис. 1. Диагностическая модель Нейдлера и Ташмана.

Согласно этой модели, организация является открытой системой, которая подвергается воздействиям других систем, составляющих ее окружение, и оказывает на них ответные воздействия. Можно сказать, что окружение предъявляет требования к организации, которая определенным образом реагирует на эти требования. В представленной модели организация состоит из четырех компонентов: заданий, официальных организационных структур, неофициальной культуры и индивидуумов.

Задания являются важнейшим компонентом любой организации и охватывают всю совокупность операций и манипуляций, выполняемых работниками организации, а также объем и качество услуг, оказываемых учреждением своим потребителям.

Официальные организационные структуры включают в себя линии подотчетности, информационные системы, механизмы контроля и мониторинга, официальные схемы оплаты труда и премирования, структуры совещаний, политику и правила разработки стратегии развития учреждения и т. д. Эти характеристики сравнительно легко описать, но они очень быстро устаревают, так как не успевают за переменами во внешнем окружении.

Неофициальная культура включает в себя вещи нематериальные и труднее поддающиеся измерениям, хотя зачастую реально управляющие организацией. Неформальная культура определяет, «как здесь делаются дела» — это ценности, церемонии, ритуалы, источники власти, отношения между людьми, нормы поведения, поощрения и наказания, сети связей и т. д.

Модель включает в себя еще два элемента, характеризующих организацию:

Разделяемое видение будущего — это картина желаемого будущего для большинства работников организации. Реализация этого видения является основной целью организации.

Руководство — это совокупность действий, заставляющих организацию целеустремленно двигаться в направлении, которое определяется разделяемым видением будущего. Руководство включает в себя выслушивание и консультирование подчиненных, наставничество, инициирование изменений, демонстрацию личного примера и т. д.

Седьмым элементом модели, внешним по отношению к организации, является окружение.

Ценность данной модели заключается в том, что она помогает структурировать мышление; руководителю предлагается сначала проанализировать семь перечисленных выше элементов по отдельности, а затем оценить их соответствие друг другу. Четыре внутренних элемента организации находятся в состоянии динамического равновесия друг с другом и с окружением. Для того, чтобы организация оставалась «здоровой», необходимо изменения одного элемента поддерживать адекватными изменениями остальных элементов. Реакцию одних элементов на изменения других элементов или окружения нередко можно предсказать.

Руководители, ответственные за официальные организационные структуры, склонны реагировать на изменения усилением контроля. Бюрократы становятся в еще большей степени бюрократами и запрашивают больше информации, которая из-за неприспособленности информационных систем к изменившимся условиям не представляет большой ценности. Поскольку изменяются и организационные структуры, и задания, и индивидуумы, руководителям становится все труднее осуществлять надлежащий контроль.

Сотрудники организации обычно боятся неизвестного. Приспособившись к существующим системам и структурам, они неохотно отказываются от своих привычек. Для индивидуума процесс изменений может оказаться сродни процессу переживания горя утраты, состоящему из отрицания изменения, принятия новой реальности и, наконец, приспособления к новой реальности. Некоторые индивидуумы проходят все эти стадии за считанные минуты, другие не проходят никогда, в результате чего страдают от стрессов.

Таким образом, описанная модель может помочь руководителю, обдумывающему проект изменений, разобраться в текущей ситуации и найти адекватные способы вмешательства. Эта модель помогает проанализировать готовность команды, службы, отделения, с тем, чтобы на этапе планирования изменения можно было обеспечить правильный анализ проблемы и действовать продуктивно.

1.3 Управление изменением

К изменению можно приступать различными способами. Не существует единственной, самой лучшей стратегии, но существует несколько различных стратегий изменения.

Полезно различать пять различных общих подходов к управлению изменением. Они отличаются степенью воздействия изменения на подвергаемых этому изменению.

1. Директивная стратегия: право руководителей управлять изменением. При использовании этого подхода руководители используют свои полномочия, чтобы навязать изменение при наименьшем вовлечении других людей. Достоинство директивного подхода в том, что он может быть выполнен быстро. Основной недостаток директивного подхода заключается в том, что он не принимает во внимание никакие взгляды или чувства людей, на которых сказывается. Как результат, ценная информация может быть потеряна, а вероятность сопротивления изменению увеличится. Это сопротивление может уменьшать скорость осуществления изменения или даже срывать его.

2. Экспертная стратегия: управление изменением как решение проблем. Этот подход часто применяется, когда изменение является результатом «технической» проблемы, которая требует решения экспертов, например, введение новой информационной системы. Такое изменение, вероятнее всего, будет осуществляться специальной проектной командой — часто «сильной рукой» управления и обычно без вовлечения тех людей, на которых это изменение подействует. Экспертные стратегии имеют два основных преимущества. Во-первых, они позволяют использовать опыт экспертов. Во-вторых, изменение может быть осуществлено быстро, так как проблемой занимается относительно небольшая группа специалистов. Потенциальный недостаток заключается в том, что люди, на которых повлияет изменение, могут рассматривать проблему не только как техническую. Эти люди могут иметь взгляды, отличающиеся от взглядов экспертов, и для них решения экспертов не будут легитимными. В результате может возникнуть сопротивление изменению.

3. Переговорная стратегия (стратегия ведения переговоров): торговля по поводу изменения. Этот подход включает в себя готовность вести переговоры с другими группами, признавая при этом, что уточнения и уступки, вероятно, придется сделать. Данный подход не отстраняет руководителя от инициирования изменения и руководства ими, но основывается на мысли, что люди, имеют «право голоса» и обладают возможностью влияния для оказания сопротивления изменению, если они не согласны с ним. Потенциальное преимущество состоит в том, что те, на кого воздействует изменение, имеют возможность высказаться (уменьшается вероятность их сопротивления). Недостаток — осуществление изменения может занять намного больше времени, а результаты могут стать менее предсказуемы. Изменение порядка выполнения работы в обмен на увеличение зарплаты и получение выгодклассический образец переговорной стратегии.

4. Образовательная стратегия: управление изменением означает завоевание умов и сердец. Этот подход включает в себя изменение ценностей и убеждений таким образом, чтобы люди поддерживали изменение и были привержены ценностям организации. Акцент, в данном случае, — на завоевании умов и сердец через разнообразные действия — такие, как убеждение, образование, обучение и отбор. Иногда консультанты по организационному развитию — специалисты по изучению поведения отдельных людей и групп — могут быть привлечены для оказания помощи в проведении процесса изменения. Преимущество такого подхода, если он успешно применяется, состоит в том, что люди будут позитивно относиться к изменению и будут помогать в его осуществлении. Возможный недостаток — стратегия может занять больше времени и потребовать большего количества ресурсов, чем три предыдущие стратегии.

5. Стратегия соучастия: мы все вовлечены в проведение изменений. Этот подход включает участие всех тех, на кого повлияет процесс изменения. Хотя изменение может быть инициировано руководителями, однако, в группу, несущую ответственность за проведение этого изменения, входят не только руководители. Для помощи в осуществлении этой стратегии также могут использоваться консультанты по организационному развитию. Потенциальное преимущество стратегии участия таково. Во-первых, из-за большего количества вовлеченных в изменение людей, вероятно более полное восприятие сути изменения. Во-вторых, активное вовлечение людей, вероятно, повысит их приверженность и энтузиазм по отношению к процессу изменения. В-третьих, организация имеет возможность использовать опыт и навыки большого количества людей. В-четвертых, для людей, способных научиться в процессе изменения, существуют хорошие возможности. Основные недостатки стратегии участия: изменение, вероятно, будет более долгим, более сложным в управлении и потребует большего количества ресурсов, а результаты его, вероятно, будут менее предсказуемыми и более разнообразными.

Различные стратегии не являются взаимоисключающими и их можно использовать в сочетании. В таблице 1 собраны все пять стратегий и перечислены их основные преимущества и недостатки.

Таблица 1

Преимущества и недостатки стратегий изменения

1.3.1 Факторы, влияющие на выбор стратегии

Каждая стратегия может быть подходящей в различных обстоятельствах. Доступные стратегии могут быть визуализированы как континуум (рис. 2).

Рис. 2. Континуум стратегий проведения изменения Коттера-Шлезингера

На краю континуума «быстро», предполагающем быстрый темп проведения изменения, расположены директивные подходы к изменению: стратегия изменения включает в себя четкий план действий, быстрое осуществление и минимальное вовлечение других людей. Оппозиция и сопротивление легко преодолимы. Также ближе к краю континуума «быстро» экспертные стратегии. На другом конце континуума — стратегия участия и образовательная стратегия, которые являются более медленными, имеют менее четкий начальный план и направление. Эти стратегии уделяют значительное внимание вовлечению других людей в процесс изменения и уменьшают оппозицию и сопротивление. Переговорные стратегии расположены где-то в середине континуума.

Существует несколько факторов, которые могут влиять на то место континуума, где должна находиться стратегия проведения изменения. Они включают:

— Безотлагательность ситуации — чем сильнее и важнее угроза работе организации без проведения изменения, тем быстрее необходимо его осуществить;

— Степень и вид ожидаемого сопротивления. Если ожидается существенное сопротивление и его будет трудно преодолеть, хотя и можно будет уменьшить, такой фактор передвигает изменение к концу континуума — «медленный темп изменения».

— Власть инициатора изменения. Если власть, которой обладает инициатор изменения, является большей по сравнению с властью, которую имеют люди, сопротивляющиеся изменению, то изменение можно планировать в более быстром темпе, наметив его ближе к краю континуума «быстро». Если у инициатора меньше власти или полномочий, то изменение передвигается к концу «медленно».

— Потребность в информации и поддержке других людей. Чем больше информации и поддержки должны предоставлять другие люди, тем ближе к концу континуума «медленный темп» будет передвигаться изменение, так как для его внедрения необходимо время на их привлечение.

Стратегии, которые не соответствуют требованиям ситуации, приведут к предсказуемым проблемам. Усилия, направленные на реализацию стратегии, требующей широкой вовлеченности персонала для достижения успеха, но быстро реализуемые, скорее всего, встретят сопротивление и, возможно, пропадут даром. Если ситуация требует срочного действия, стратегия обширного вовлечения персонала замедлит процесс и уменьшит шансы на успех.

Конечно, сочетание различных факторов может подталкивать Вас к действиям в различных направлениях. С одной стороны, ситуация может быть срочной, требующей быстрых действий. С другой стороны, Вы можете не иметь адекватной информации, и более медленная стратегия может оказаться более уместной. Как всегда, это вопрос рассуждений и равновесия, вероятностей и возможностей, а не просто применение формулы.

1.3.2 Противостояние и вовлеченность персонала

Одна из основных забот руководителей обычно связана с тем, как во время изменения справиться с оппозицией или как повысить вовлеченность и приверженность людей.

Люди могут сопротивляться изменению по многим причинам, и сопротивление возникает не только среди рядовых сотрудников организации. Нельзя автоматически подразумевать, что причины сопротивления вызваны негативным отношением оппозиции к изменению. Следует проявить должное внимание к специфическим обстоятельствам и причинам, которые вызывают противостояние, и не увлекаться борьбой с теми, кто выражает недовольство или создает противодействие.

Основные причины сопротивления изменениям представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины сопротивления изменению

Руководитель нуждается в знании способов преодоления оппозиции и сопротивления, если хочет быть успешным при управлении изменением. Существует большое количество методов и тактик, применяемых для преодоления сопротивления, а именно:

1. Уклонение от ненужных изменений — не изменяйте ничего только ради того, чтобы что-то изменить. В особенности будьте внимательны и осторожны при изменении того, что имеет символическое значение и является важным для людей, пока в этом не будет необходимости.

2. Информирование и образование — сообщайте людям об изменении до того, как оно произойдет, предоставьте им возможность задать вопросы и высказать свои опасения по поводу предполагаемого изменения, а также создайте условия для открытого общения — все это хорошо зарекомендовавшие себя способы дать людям почувствовать, что с ними советуются по поводу касающегося их изменения. Информирование и образование поможет людям понять, почему изменения необходимы, избежать различий в оценках ситуации, основанных на непонимании и вызывающих сопротивление. Любая программа, направленная на информирование и образование, может включать в себя индивидуальные обсуждения, совещания в группах, презентации, письма, отчеты, информационные бюллетени и т. д. и должна быть основана на взаимном доверии, а не на отношениях «они нам говорят». Образование и предоставление информации особенно полезны в ситуациях, когда ощущается недостаток сведений или они неточны.

3. Участие и вовлечение — активное вовлечение и участие тех, кто может оказать сопротивление изменению, имеет очень важное значение для достижения поддержки при проведении изменения. Это особенно важно, если имеются опасения по поводу утраты контроля или беспокойство о возможных последствиях изменения. Подход с применением участия и вовлечения становится наиболее актуальным в случае, когда инициаторы изменения нуждаются в дополнительной информации и поддержке тех, кого оно затронет. Участие и вовлечение важно, если недооценивается масштаб изменения или изменение представляется символическим либо воспринимается как манипулирование. Это может в дальнейшем стать источником негодования и возмущения. Настоящее участие и вовлечение означает, что инициаторы любого изменения готовы выслушать тех людей, которых затронет изменение, и использовать их советы. Этим процессом необходимо управлять с известной долей осторожности, к тому же он может занять очень много времени. Иногда такой подход просто невозможно применить из-за срочной надобности в намеченных изменениях.

4. Поддержка и развитие — если сотрудники проявляют значительные опасения или беспокойство по поводу изменения, то руководители могут обеспечить им поддержку, которая, как ожидается, уменьшит их сопротивление. Вид поддержки будет зависеть от типа изменения, но целесообразно включать обучение новым навыкам, управление стрессом, совещания в группах для обсуждения общих проблем или просто создание необходимых условий для того, чтобы сотрудники были выслушаны или им была предоставлена моральная поддержка. Этот подход также требует много времени, он достаточно дорогостоящий и в определенных ситуациях может быть неэффективным. Если нет необходимых времени и денег, то данный подход практически не целесообразен.

5. Переговоры и соглашения — в некоторых ситуациях при изменениях не все получают выгоду, и если «проигравшие» обладают большой силой для оказания сопротивления изменению, а изменения заслуживают затрат на достижение соглашения с теми, кто противостоит изменению, тогда не следует игнорировать переговоры и соглашение. Например, если невозможно избежать сокращения штатов, предлагается определенная компенсация сотрудникам, подпадающим под сокращение штатов или при досрочном уходе на пенсию. При изменении характера работы может быть предложена более высокая зарплата и т. д. В некоторых случаях Вы можете провести переговоры и достичь соглашения неформально, с маленькой группой или индивидуально. В других случаях Вам может понадобиться привлечение уполномоченных от рабочих, которых нужно будет вовлечь в более формальное соглашение. Такие формальные соглашения могут создать прецедент в организации, так что Вам следует рассмотреть возможность решения проблемы в более широком аспекте, а не просто предложить сиюминутное решение. Попытайтесь удостовериться, что уступки одной группе не приведут к новым требованиям от других групп.

6. Создание коалиций и альянсов — будьте готовы использовать собственные сети связи, чтобы сформировать поддержку для изменения. Пытайтесь предугадать, откуда будет исходить сопротивление и какие личности или группы, с наибольшей вероятностью, будут влиять на обстановку, и постарайтесь завоевать их поддержку.

7. Манипулирование и кооптация — может быть полной противоположностью вовлечению и участию, а тактика обычно находится вне поля зрения или скрывается. Тактика включает: избирательное использование информации, достижение тайных соглашений, привлечение новых сотрудников взамен сопротивляющихся или предоставление компенсации тем, кто особенно откровенен в своем противодействии изменению и другие подобные уловки. Такая стратегия может нанести урон (если ее обнаружат или заподозрят в использовании) Вашей собственной репутации и, весьма вероятно, репутации вашего отделения или даже всего лечебного учреждения. Тем не менее, чтобы успешно выполнить особенно важное изменение, при случае такой подход может пригодиться — пока не осознаете, что на более позднем этапе Вам, возможно, придется справляться с некоторыми негативными последствиями.

8. Явное и неявное принуждение — это просто использование принуждения и положения руководителя, для того чтобы окончательно заставить осуществить изменение. При этом, вероятно, будут иметь место все виды издержек: принуждение может привести к расхождению с некоторыми ценностями организации, к вынужденной уступчивости и слабой заинтересованности, к более позднему сопротивлению. Тем не менее, иногда эта тактика может быть необходимой как крайняя мера, поскольку она, по существу, принуждает людей к изменениям, часто с угрозами, например, сокращений. Это — быстрый способ, и он иногда необходим, если нет времени на привлечение других к принятию решений. Однако, чтобы подход сработал, те, кто его выбирает, должны обладать достаточной силой.

Таким образом, можно сделать общий вывод, что организации не изменяются, изменяются люди. Существует четыре основных урока, которые стоит усвоить по поводу сопротивления изменениям:

1. Сопротивление изменениям неизбежно. Поскольку любое серьезное изменение затрагивает ожидания людей по поводу собственного будущего, сопротивление возникает как в том случае, когда люди негативно воспринимают идею перемен, так и тогда, когда они относятся к ней позитивно.

2. Формы сопротивления переменам существенно отличаются друг от друга и зависят от того, воспринимаются они негативно или позитивно.

3. Сопротивление может принимать явную или скрытую форму. Скрытое сопротивление является более опасным, так как его труднее выявить.

4. То, что люди говорят, часто не совпадает с тем, что они на самом деле думают. Сотрудники компании редко ощущают себя комфортно, открыто выражая свои эмоции по поводу идей руководства относительно предстоящих изменений.

Глава 2. Анализ организации

2.1 Общая характеристика государственного учреждения дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»

Государственное учреждение «Дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток», именуемое в дальнейшем «Учреждение», является стационарным ЛПУ медико-социального обслуживания в государственной системе органов социальной защиты населения Курганской области. Учреждение предназначено для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов 1 и 2 групп, утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постороннем уходе. Учреждение создано на базе Шадринского дома-интерната «Спутник», образованного решением Курганского областного исполнительного комитета Распоряжением № 1-Р от 03.01.1975 г. и является его правопреемником по всем обязательствам. Учреждение создано на основании Постановления Губернатора Курганской области от 26.12.2001 г. № 313 «О Геронтологическом центре».

Лицензируемые виды деятельности осуществляются Учреждением на основании лицензии, выданной в установленном порядке уполномоченными органами власти.

В июле 2007 года получена лицензия по оказанию медицинских работ и услуг по специальностям:

Доврачебная помощь:

01.003 Работы и услуги по специальности лабораторная диагностика

01.004 Услуги по предрейсовым осмотрам водителей

01.006 Работы и услуги по специальности медицинский массаж

01.011 Работы и услуги по специальности сестринское дело

01.016 Работы и услуги по специальности физиотерапия

Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому:

03.001 Работы и услуги по специальности акушерство и гинекология

03.007 Работы и услуги по специальности гериатрия

03.029 Работы и услуги по специальности психиатрия

03.035 Работы и услуги по специальности терапия

03.042 Работы и услуги по специальности функциональная диагностика

03.045 Работы и услуги по специальности хирургия

03.062 Работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика

03.063 Работы и услуги по специальности урология

03.053 Работы и услуги по специальности эндокринология.

2.1.1 Структурные подразделения Учреждения

Проживающие размещаются в трехэтажном здании, рассчитанном на 305 мест, в благоустроенных комнатах на 1−4 человека.

Для проживания в Учреждении созданы отделения:

1. приемно-карантинное отделение на 10 мест;

2. пять отделений Милосердия для лиц нуждающихся в постоянном постороннем уходе, рассчитанном на 25 человек каждое;

3. отделение реабилитации постинсультных больных на 40 человек;

4. отделение активного долголетия на 90 человек;

5. отделение социально-медицинской реабилитации инвалидов молодого возраста на 40 человек.

В Учреждении разработана комплексная программа реабилитации для лиц пожилого, старческого возраста и инвалидов. Она включает медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию.

Медицинская реабилитация включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Большое внимание уделяется немедикаментозным методам реабилитации:

1. Трудотерапия — нормированное лечение трудом.

2. Лечебная физкультура.

3. Аэротерапия — прогулки на свежем воздухе.

4. Фитотерапия.

5. Диетотерапия.

Сохранению здоровья проживающих в Учреждении способствует оснащенная медицинская часть:

1. Лечебно-диагностическое отделение.

2. Кабинеты врачей-специалистов: терапевт, хирург, стоматолог, гинеколог, окулист, невролог, психиатр, гериатр, эндокринолог, кардиолог.

3. Также психологическая служба, физиотерапевтическая группа, фитобар, оздоровительный центр с кабинетами ЛФК, массажа, тренажерным залом.

Четырехразовое диетическое питание обеспечивается пищеблоком в просторном обеденном зале.

2.1.2 Цели и предмет деятельности Учреждения

Учреждение создано в целях социальной защиты проживающих в нем граждан путем:

1. Стабильного материально-бытового обеспечения и создания, наиболее адекватных их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности;

2. Достижение более высокого уровня качества жизни, активного долголетия;

3. Активизации индивидуального подхода к пожилым людям и инвалидам;

4. Улучшения уровня межпрофессионального и межведомственного взаимодействия в интересах пожилых людей и инвалидов;

5. Разработки новых форм и технологий социальной работы с пожилыми гражданами и инвалидами, и внедрения их в практическую деятельность;

6. Повышения уровня информированности населения по проблемам старения;

7. Осуществления комплексной программы реабилитации по трем основным направлениям: медицинскому (медикаментозному и немедикаментозному), социальному и психологическому;

8. Организации ухода за проживающими гражданами, их отдыха и досуга, проведения лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий;

9. Внедрения психологической реабилитации и социально-бытовой адаптации, привития проживающим инвалидам бытовых навыков и формирования социального опыта;

10. Проведение социально-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

11. Повышения качества обслуживания, содержания и ухода, внедрения в практику инновационных форм и методов по обслуживанию проживающих.

2.1.3 Предмет деятельности Учреждения

Учреждение осуществляет социальное обслуживание проживающих в нем граждан путем оказания им следующего перечня услуг:

1. Прием граждан в соответствии с профилем Учреждения и учетом их состояния здоровья, активное содействие их адаптации к новой обстановке;

2. Предоставление проживающим гражданам в соответствии с утвержденными нормами благоустроенной площади с мебелью и инвентарем, обеспечение постельными принадлежностями, предметами личной гигиены, нательным бельем, одеждой и обувью;

3. Организацию рационного (в том числе диетического) питания проживающих с учетом их возраста и состояния;

4. Уход за проживающими в соответствии с установленным режимом содержания;

5. Медицинское обслуживание и лечение граждан, организация консультаций врачей-специалистов, а также госпитализация больных с участием территориальных лечебно-профилактических учреждений;

6. Осуществление мероприятий по медицинской, психологической и социальной деятельности;

7. Организацию досуга проживающих (проведения культурно-массовых мероприятий, обеспечение литературой и прессой и др.);

8. Создание условий для проведения религиозных обрядов;

9. Оказание помощи в написании писем;

10. Содействие в обеспечении нуждающихся в технических средствах реабилитации (зубными протезами, слуховыми аппаратами, очками, протезно-ортопедическими изделиями, необходимыми средствами для передвижения);

11. Содействие в организации ритуальных услуг.

Для осуществления лечебно-трудовой деятельности проживающих в Учреждении планируется создание лечебно-производственных (трудовых) мастерских.

2.2 Перспективы развития ГУ «Дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»

1. продолжить работу по внедрению инновационных методик, методов, технологий во все виды реабилитации для достижения основной цели — продление активного долголетия;

2. активировать работу организационно-методического отделения с Московским Государственным социальным университетом, Курганским государственным университетом по вопросам гериатрии и помощи пожилым людям, сотрудничество с образовательными учреждениями города Шадринска, Кургана и Челябинска;

3. создать научную кафедру социологии на базе Учреждения с целью апробирования инновационных методик и технологий по вопросам геронтологии и гериатрии;

4. для достижения высокого качества медико-социального обслуживания и повышения уровня профессиональных знаний медицинских и социальных работников своевременно предоставить возможность прохождения курсов повышения квалификации;

5. разработать критерии эффективности применения новых форм и технологий в работе с пожилыми людьми и инвалидами в рамках Учреждения и последующей адаптацией в системе социального обслуживания;

6. обеспечить методическими пособиями по организации социально-методической и психологической помощи лицам пожилого возраста и инвалидам учреждения социальной защиты населения Курганской области с учетом их специфики работы;

7. проводить научно-практические семинары и конференции для сотрудников учреждений социальной защиты населения;

8. создать консультативно-обучающий отдел для специалистов социальной защиты населения на базе Учреждения;

9. обобщение передового опыта и выпуск методических пособий.

2.3 Структура управления в Учреждении

Под структурой управления организацией понимается упорядоченная совокупность взаимосвязанных элементов, находящихся между собой в устойчивых отношениях, обеспечивающих их развитие и функционирование как единого целого.

Структура управления в Учреждении — функционально-линейная и состоит из трех уровней, где верхний уровень управления — директор, осуществляющий стратегическое руководство организацией, ее функциональными и производственно-хозяйственными комплексами (с помощью функциональных руководителей); средний уровень—заместители директора по медицинской части; базовый уровень — заведующие отделений, которые имеют в своем подчинении врачебные кадры соответствующих отделений.

Глава 3. Cоставление и внедрение программы нововведений в ГУ дом-интернат для инвалидов и престарелых «Восток»

3.1 Проблема управления сестринскими службами

В Учреждении структура управления сестринской службой имеет отчасти линейную двухуровневую горизонтальную структуру, где верхний уровень — главная медсестра, нижний уровень — старшие медсестры отделений; старшие сестры отделений реабилитации постинсультных больных, социально-медицинской реабилитации, приемно-карантинного отделения, т. е. в данных отделениях функции старших сестер выполняет главная медсестра. Это ведет к серьезному несоответствию структуры управления к организационной структуре Учреждения. Тем самым возникают чрезвычайно повышенные требования к работе главной медсестры, перегрузка информацией, множество контактов с подчиненными и пациентами.

Несоответствие структурного построения служб, имеющих общую цель, единую территорию и условия деятельности, снижает эффективность их работы. Достаточно серьезным недостатком управления сестринской службой является отсутствие трехуровневой системы управления (верхний уровеньглавная медсестра, средний — ее заместители по основным направлениям деятельности, базовый — старшие медсестры отделений), а также завышенные профессиональные требования к должности главной медсестры, которые зачастую не соответствуют ее образованию и ее перегруженность решением множества оперативных задач в ущерб стратегическим.

Поэтому, в целях изменения структуры управления сестринской службой Учреждения необходимо:

· привести структуру управления сестринской службой в соответствие со структурой управления врачебными кадрами;

· уменьшить производственную нагрузку главной медсестры для обеспечения возможностей по выработке стратегических решений.

Для достижения этих целей следует определить основные стратегические направления деятельности в работе главной медсестры, а также заместителей главной медсестры из числа наиболее подготовленных старших сестер или выпускников факультета ВСО с управленческой подготовкой.

Таким образом, имеет место потребность в изменении структуры сестринской службы Учреждения.

3.2 Этапы осуществления нововведений

Итак, нами была выявлена потребность во введении изменений в структуре управления сестринскими службами таким образом, чтобы несвойственные главной медсестре задачи были переложены на плечи наиболее подготовленных старших сестер или выпускников факультета ВСО с управленческой подготовкой. В дальнейшем, чтобы реализовать задуманные нами изменения, было проведено исследование (интервьюирование) по изучению мнений средних медработников о планах по изменению организации сестринской службы в ЛПУ. Для этого понадобилось провести три этапа нововведений.

3.2.1 Подготовительный этап

Анализ движущих и сдерживающих сил показал, что некоторых медработников устраивает такая исторически сложившаяся расстановка сил, и что нововведения мало что изменят в плане материального стимулирования, однако увеличит их нагрузку и ответственность. Вместе с тем, многие медсестры понимают, что структурные изменения приведут к повышению качества оказываемых услуг и готовы конструктивно участвовать в нововведениях в Учреждении. Указанный контингент может стать потенциальной движущей силой в реализации мероприятий по нововведениям.

Определение проблем, которые следует решить для преодоления сил сопротивления является основным элементом подготовительного этапа осуществления нововведений. Анализ причин и источников сил сопротивления показал, что на первое место следует поставить психологические причины. Это, прежде всего, реакции, настроения, чувства, которые испытывает человек, сталкиваясь с чем-то новым. Т. е. уход от привычных профессиональных навыков и действий, необходимость обучения, получения дополнительного образования, переобучение (при необходимости), — все это вызывает у медработников настороженность и тревогу перед неизвестным.

Для разработки и внедрения инноваций необходимо было определить круг лиц, вовлекаемых в процесс внедрения нововведений. Как выяснилось, проблема инновации касается не только главной медсестры и старших медсестер, которые должны принять на себя ряд новых обязанностей, но и практически весь средний медперсонал. Это связано с тем, что нововведения не должны ограничиваться простым перераспределением обязанностей, а организацией новых связей в коллективе, более гибкой преемственности и большей универсальности (взаимозаменяемости) в достижении целей организации.

Для внедрения нововведений необходимо выбрать ту или иную линию поведения. Способов поведения инновационных менеджеров немало, однако основной целью политики нововведения в организации считается возможность внедрения инновации с наименьшими потерями. Для внедрения элементов эффективного управления в сестринском деле директивная политика не совсем подходит, т.к. целью такой политики являются быстрые изменения в условиях кризисной ситуации, и члены коллектива вынуждены будут смириться с изменениями в силу их неизбежности. Необходимым условием такого подхода является сильная личность менеджера, наличие необходимой информации и возможности подавить сопротивление коллектива. Менеджер при этом должен обладать значительными полномочиями, полнотой власти и необходимой стойкостью, чтобы довести начатые изменения до конца. Ясно, что политика директивных изменений эффективна при невозможности применения других вариантов политики.

В нашем случае для реализации программы нововведений больше подходит политика переговоров. Менеджер сестринского дела является инициатором нововведения; он проводит переговоры с коллективом, при которых возможны частичные уступки и взаимные соглашения. Члены коллектива могут высказать своё мнение и понимание сути нововведений и эти мнения не могут не учитываться в корректировке программы нововведений.

Основной проблемой последствий нововведений является необходимость перераспределения обязанностей внутри трудового коллектива. Для этого нужно не просто изменить должностные обязанности всех лиц, участвующих в нововведении, но обучить их новому мышлению, новым манипуляциям, процедурам, лечению, уходу за больными и т. д. К этой проблеме нововведения следует добавить возможные изменения в системе оплаты труда, изменение привычного рабочего ритма, возможного сокращения.

Для того, чтобы указанные проблемы были решены с наименьшими потерями для коллектива следует проводить просветительскую работу, следить за тем, чтобы имело место понимание, а не слепое исполнение.

Подготовительное исследование подтверждает готовность медицинских сестер к расширению самостоятельности при организации ухода за больными, увеличению количества выполняемых манипуляций, возможности замещения друг друга.

Любое нововведение будет малоэффективным без детально разработанного графика осуществления инноваций. Для этого необходимо не только не останавливать сестринский процесс, но и делать его более эффективным при внедрении инноваций. Для поддержания готовности к расширению объема манипуляций по уходу за пациентом должны быть оговорены условия, включающие адекватную заработную плату, современное материально-техническое обеспечение рабочих мест, организацию труда с учетом новых технологий лечебно-диагностического процесса, рост профессионального образования.

Определение параметров контроля над процессом осуществления нововведения является необходимым шагом. Медработники должны быть готовы к повышенным нормам контроля в рамках их деятельности. При этом исчерпывающий список параметров контроля должен быть знаком каждому медработнику, участвующему в нововведениях. Т. е. не должно быть такого, что с медработника требуется больше, чем указанно в нормах контроля.