Этика психотерапии

В психотерапии применение прикосновений должно оформляться следующими этическими принципами (АРА, 1990): защита благополучия потребителя (принцип б), ответственность терапевта (принцип 1), необходимость жить в соответствии с моральными и юридическими нормами общества (принцип 3), наконец, компетентность терапевта (принцип 2). Согласно Минтцу (Mintz, 1969), прикосновение может быть этически приемлемым, когда оно символизирует материнскую позицию, если пациент в силу тех или иных причин не способен к вербальной коммуникации; когда необходимо передать переполняемому чувствами пациенту принятие; когда необходимо усилить или восстановить контакт тревожного пациента с реальностью; когда прикосновение является естественным и искренним выражением чувств терапевта по отношению к пациенту, если известно, что такое выражение чувств полезно для целей психотерапии.

Особо оговариваются случаи специфических пациентов и специфических ситуаций. С пациентами, подвергшимися тем или иным злоупотреблениям в" детстве, прикосновения используются с большой долей осторожности лишь после установления прочных терапевтических отношений. В ситуации кризиса прикосновение используется с целью подавить тревогу. Прикосновение используется с целью выделить сказанное, сфокусировать внимание пациента; с целью «перезарядить» блокированного пациента.

Никогда не следует использовать прикосновение лишь в качестве «техники». От прикосновений следует воздержаться, когда пациент, принимая позицию беспомощности, манипулирует терапевтом; когда терапевту не хочется, а пациент не готов к тому, чтобы к нему прикасались; когда есть хоть малая вероятность того, что прикосновение будет неверно истолковано пациентом (параноидным или враждебно настроенным); когда терапевт осознает, что испытывает враждебные либо сексуально окрашенные чувства к пациенту.

Согласно Виллисону и Мэссону (Willison, Masson, 1986), прикосновение нельзя использовать «слепо», оно должно быть соотнесено с нуждами клиента в данный момент. Ригидный, основанный на правилах подход в данном вопросе неприемлем. Допустимость прикосновения зависит от индивидуальности пациента, индивидуальности терапевта, уникальной динамики их отношений.

Керти и Ривьер (Kertay, Reviere, 1993) предлагают подход, касающийся приемлемого использования прикосновений в психотерапии. Рассматриваются следующие три уровня: этический, терапевтический, а также уровень, связанный с теоретическими основаниями терапевтического подхода. Последнее принимается во внимание в том случае, когда терапевт убедился, что прикосновение не противоречит законам этики (первый уровень) и соблюдены необходимые параметры отношений с пациентом (второй уровень).

Использование прикосновений должно быть «конгруэнтно» терапевту, должно быть истинным выражением его убеждений, ценностей и установок в настоящем контексте отношений. Прикосновение должно быть также «конгруэнтным» уровню интимности терапевтических отношений: терапевту должно быть ясно, что уровень физической интимности не превышает уровня эмоциональной интимности. Необходимость всякий раз спрашивать у пациента разрешения на прикосновения способствует тому, что прикосновения осознаются терапевтом, а у пациента возникает чувство контроля над ситуацией. (Семенова Н. Д. Этические основы психотерапии).

4. Этические аспекты психодиагностики в психотерапии

Психодиагностика не отделена непреодолимой преградой от психотерапевтических техник. Точно также, как любые психотерапевтические вмешательства имеют диагностический аспект, психодиагностические методики имеют психотерапевтический потенциал и могут использоваться для решения различных задач психологической помощи. (Барлас Т. В. Психодиагностика в психологическом консультировании: задачи и подходы).

Психодиагностическое обследование, как и другие формы деятельности психолога, должно проводиться в соответствии с этическими нормами. Для психодиагностики подобные нормы разработаны (Рукавишников, Соколова, 1991), однако, как отмечается их составителями, они не могут быть эффективными в полной мере при отсутствии действующих органов и способов контроля за практикой психологов. Поэтому основным критерием и контролером их выполнения должны являться профессиональная честность и гуманность самих психологов.

Следует отметить, что, к сожалению, за десять с лишним лет, прошедших со дня выпуска норм, многие организационные механизмы, обеспечивающие их выполнение, а также практические подходы, позволяющие психологу реализовывать эти нормы в полной мере, так и не были созданы. Поэтому некоторые положения этических норм в психодиагностике нуждаются в комментарии, который позволяет адаптировать их использование к современной ситуации. Эти положения таковы.

1. Добровольность участия в психодиагностическом обследовании, которая подразумевает не только формальное согласие испытуемого, но и осознание им целей и задач исследрвания, а также того, как будут использоваться его результаты. Для обследования детей до 16 лет необходимо согласие их родителей.

2. Конфиденциальность информации, полученной при психодиагностическом обследовании, необходимость сохранения профессиональной тайны. Результаты могут быть сообщены третьим лицам только с согласия испытуемого. Эта норма имеет следующие ограничения.

— Обследование, которое проводится в интересах организации (школа, предприятие, суд и др.) подразумевает ознакомление заранее оговоренного круга лиц из организации с результатами. Однако испытуемый должен быть поставлен в известность об этом до того, как он даст согласие на обследование.

— Родители имеют право на информацию о результатах своих детей.

— Профессиональная тайна может быть нарушена в рамках требований законодательства.

3. Ограничение распространения психодиагностических методик — профессиональные методики должны распространяться только среди специалистов, которые могут обеспечить их квалифицированное применение, и не попадать в руки недостаточно компетентных людей и потенциальных испытуемых.

С распространением психодиагностических методик, практика которого пока еще далека от требований этических норм, тесно связана другая проблема — качество методик, доступных на современном «психологическом рынке». Большое количество тестов, имеющихся в продаже, не соответствует Стандартным требованиям к психологическим тестам (Рукавишников, Соколова, 1991) и имеет достаточно низкое качество. Психологу, решающему вопрос о пользовании тем или иным тестом, целесообразно отдавать предпочтение методикам, имеющим сертификат Госстандарта или самостоятельно оценивать качество теста. При пользовании недостаточно качественным тестом следует четко осознавать, что чем хуже качество, тем менее надежны выводы, сделанные по результатам психодиагностики.

4. Достаточная квалификация пользователей психодиагностических методов подразумевает наличие у психолога специальной подготовки, обеспечивающей корректное проведение психодиагностического обследования и интерпретации результатов. Уровень подготовки зависит от сложности теста или метода и в настоящее время не имеет четкой регламентации. Поэтому можно предложить некоторые рекомендации.

Профессиональный психолог может самостоятельно, без дополнительного обучения, пользоваться тестовыми методами, удовлетворяющими следующим требованиям:

— строго формализованное предъявление;

— строго формализованная обработка;

— сравнительно небольшое число показателей теста (как правило, не более 3−4).

Для компетентного пользования тестами, не соответствующими этим критериям, а также экспертными методами, необходимо пройти сертифицированное обучение применению конкретного метода (группы методов). Для психологов, не прошедших такого обучения, можно предложить следующие варианты использования сравнительно сложных методов психодиагностики.

1) Направить клиента для проведения психодиагностического обследования к коллеге, имеющему необходимую подготовку, а затем воспользоваться его заключением.

2) Самостоятельно изучить метод по литературе и пользоваться им с ограничениями: результаты психодиагностики при недостаточной компетентности пользователя должны использоваться только для формулировки гипотез, которые затем проверяются в процессе последующей работы с клиентом. Сами по себе они не должны становиться основой для выводов и заключений. При этом чем сложнее методика и чем меньше личный опыт работы с ней, тем осторожнее следует быть в своих гипотезах и предположениях. Тем не менее, несмотря на ограничения, широкий круг методов может стать полезным инструментом в руках специалиста. К ним, в частности, можно отнести простые экспертные методики, описанные в разделе 2.

3)Воспользоваться компьютерной интерпретацией на тех же условиях, что в п. 2, т. е. для формулировки гипотез, но не выводов. Ограничения компьютерной интерпретации связаны с тем, что она не достигает такого качества, как заключения квалифицированных специалистов и вероятность неточных или ошибочных выводов достаточно высока.

5. Психопрофилактическое изложение результатов психодиагностического обследования предполагает такой способ их изложения, который не наносит вреда самооценке испытуемого и не имеет иных нежелательных последствий. При этом необходимо учитывать интеллектуальный уровень и другие индивидуальные ососбенности испытуемого. Реализация данного принципа как правило означает проведение достаточно развернутой консультативной беседы, которая должна вестись в соответствии с основными ее закономерностями.(Рукавишников А.А., Соколова М. В. Нормы профессиональной этики для разработчиков и пользователей психодиагностических методик).

Заключение

Многими профессиональными сообществами в этой связи разрабатываются этические основы психотерапии, в частности, так называемый «Этический кодекс психотерапевта» (Code of Conduct… British Psychological Society, 1993; Committee on Ethics…, 1988), предписывающий: не наносить пациенту вреда; не эксплуатировать отношений зависимости, возникающих в ходе терапии; действовать лишь в пределах профессиональной компетенции; опираться на согласие пациента, понимающего суть происходящего и осведомленного о возможных последствиях; соблюдать условия конфиденциальности. Общие этические предписания далее конкретизируются применительно, например, к условиям психотерапии, проводимой в групповом контексте, к условиям комбинированной индивидуальной и групповой терапии, к исследованиям в области психотерапии.

Условие конфиденциальности — одно из важнейших в списке этических нормативов. Речь идет об охране частной жизни пациента, о конфиденциальности на предмет сообщаемой им информации. Полное имя, местожительство и другие позволяющие идентифицировать пациента детали обычно зашифровываются и раскрываются лишь с согласия самого пациента. Конфиденциальность ускоряет столь необходимое в психотерапевтическом процессе самораскрытие пациента. Между тем существуют условия, при которых происходит разрушение конфиденциальности. Это те особые случаи, когда существует реальная угроза здоровью или жизни пациента или других людей. В этих случаях терапевтом без согласия пациента могут быть предприняты шаги, необходимые для информирования третьих лиц или организаций.

Этический кодекс психотерапевта предписывает ему не эксплуатировать отношений влияния и доверия в общении с пациентом в целях удовлетворения собственных личных желаний; воздерживаться от практики, будучи в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, переживая личностный кризис и т. п.

В последнее время в особый раздел этического кодекса выделяют, вопервых, так называемые «границы» в отношениях терапевта с пациентом, а также этические аспекты их нарушения, и, во-вторых, этику двойственных отношений.

«Двойственными» (или множественными ролевыми) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых.

Проблему зависимости из психотерапии убрать невозможно. Возможно лишь установить необходимый баланс между интимностью и границами, между зависимостью и пассивностью, между зависимостью «хорошей» и «плохой».

Рассматривая такой раздел этического кодекса, как установление границ в отношениях терапевта с пациентом, а также так называемый «эротизированный» перенос и контрперенос необходимо рассмотреть и проблему прикосновения в психотерапии. Если сделать небольшой исторический экскурс в проблему использования прикосновений в психотерапии, то можно обнаружить совершенно полярные суждения по типу «все или ничего»: от табу на прикосновения к пациенту (в рамках раннего психоанализа) до полной допустимости и свободы в выражении чувств путем прикосновений (здесь можно упомянуть структурную интеграцию, более известную под названием «рольфинг», и телесно-ориентированные виды терапии.

В последние десятилетия использование прикосновений в психотерапии получает все больше и больше поддержки не только в рамках движения гуманистической психотерапии, традиционно использовавшей прикосновения, но и у терапевтов современной психоаналитической ориентации. Однако вопросам этики прикосновений уделяется все еще недостаточно внимания.

Список литературы

Барлас Т. В. Психодиагностика в психологическом консультировании: задачи и подходы // Журнал практической психологии и психоанализа, 2003, № 1.

Брокгауз Ф.А., И. А. Эфрон. Энциклопедический словарь.

М.: Эксмо, 2008.

Бурлачук Л.Ф., Кочарян А. С., Жидко М. Е. Психотерапия.

СПб.: Питер, 2009. 496с.

Карвасарский Б. Д. Психотерапия.

Спб.: Питер, 2007.-672с.

Протанская Е. С. Профессиональная этика психолога: Учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СПб. Ун-та, 2008.-126с.

Роджерс К. Консультирование и психотерапия: Новейшие подходы в области практической работы. — СПб.: Речь, 2007.-432с.

Рукавишников А.А., Соколова М. В. Нормы профессиональной этики для разработчиков и пользователей психодиагностических методик. — Ярославль, Дебют, 1991.

Семенова Н. Д. Этические основы психотерапии / Основные направления современной психотерапии, Ред. Боковиков А. М. — Издательство: КогитоЦентр. -Москва, 2000.

Современная психотерапия / ред. Р.Корзини.

М.: Институт общегуманитарных исследований, 1998.

Этические нормы работы практического психолога. Этический кодекс психолога/Ред. И. Б. Гриншпуна. — М.: Издательство МПСО, 2002. — 464 с.