Актуальность изучения Helicobacter pylori- (Н, pylori)-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны определяется широким распространением хелнкобактерной инфекции в популяции, приобретающей все большее значение в патологии человека [348], Значимость исследований в этой области подчеркивается присуждением Нобелевской премии 2005 года первооткрывателям Н. pylori BJ. Marshall и J.R. Watten. Наблюдается обратная зависимость между социально-экономическим положением и частотой выявлении II. pylori в популяции [205]. В последние десятилетня в странах Западной Европы и США вследствие высокого соцнально-экономи чес кого уровня и проведения активных терапевтических мероприятии с целью эрадикации Н. pylori происходит постепенное уменьшение распространенности хелнкобактерной инфекции [141]. В странах с более низким социальным уровнем ннфицированность населения Н, pylori остается крайне высокой [ 167],.
Этнологическая роль Н pylori, а развитии патологии гастродуоденальной зоны стала обсуждаться лишь с открытием этого микроорганизма в ?983 году и длительное время рассматривалась в ряду множества других экзогенных факторов риска заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки без выделения ведущей причинной роли микробного фактора. Однако в настоящее время общепризнано, что следствием длительно протекающей Н. pylori инфекции является развитие хронического гастрита (ХГ)Г, а у части больных — язвенной болезни и даже некоторых форм рака желудка [96]. Разнообразие и неодинаковая распространенность этих заболеваний дает основание предположить, что наблюдаемый полиморфизм клинических проявлений инфекции может быть обусловлен генотипнчсскимн особенностями штаммов Н. pylori.
В мире проводятся многочисленные работы по генотипнрованию К. pylori и определению клинических н региональных особенностей его генотипа. Все чаще генетический анализ возбудителя занимает место «золотого стандарта» в диагностике заболеваний человека [50]. При анализе генотипическнх и фекотипических характеристик Н. pylori выявлено исключительно высокое генетическое разнообразие микроба и установлено, что почти у каждого пациента имеется уникальный штамм Н. pylori [50], Наиболее часто язвенная болезнь желудка развивается при колонизации штаммами Н. pylori, имеющими sl/ml вариант vac, А гена и/или cag, А гены [ 170, 208]. Эти штаммы выявляются у 90% пациентов с язвенной болезнью и у 48% - с клинически выраженным гастритом [111]. Они по своим патогенным свойствам и, в частности, цитотоксичности примерно в 4 раза превосходят другие штаммы Н. pylori [102], Несмотря на интенсивные исследования в этой области, вопросов и противоречий пока остается больше, чем ответов, и изучение факторов вирулентности Helicobacter pylori продолжается [100],.
Вместе с тем своеобразие клинического течения заболевания может быть связано также и с индивидуальными особенностями иммунного ответа организма, влияющего на протнвомикробную резистентность. В настоящее время большинством исследователей признается роль иммунной системы в патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни, но результаты изучения функционального состояния иммунитета при этих заболеваниях достаточно противоречивы {21, 61 Т 53], что не позволяет раскрыть истинный характер н глубину иммунологических расстройств. Изучение системного иммунологического ответа пациентов с Hclicobacicr pylori-ассоцннроваиной патологией может дать цепные результаты для прогноза заболевания.
Вопросы о патогенетической связи хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий. Хорошо известно, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, как правило" протекает на фоне хронического гастрита, что исключает случайное сочетание двух этих заболеваний и явилось основанием для введения понятия о «гастрит-ассоцнировзннон язвенной болезни» как о наиболее частом се варианте [122]. Причем хронический гастрит, ассоциированный с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, это преимущественно антральный гастрит, вызываемый Н, pylori [48],.
Однако, язвенная болезнь развивается далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в силу тех или иных причин (наследственность, курение, иммунодефицит и др.), оказались недостаточными или подавленными [б]. Таким образом, развитие разных Н pylori-ассоцнированных заболеваний гастродуоденальной зоны определяется, с одной стороны, генетическими особенностями микроорганизма, а с другой, зависят от индивидуального уровня протнвомикробной защиты макроорганизма, что и определяет фенотип заболевания и клинические последствия Н. pylori инфекции.
Эта концепция и послужила основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования: установить этиологическую значимость вирулентных и, а вирулентных генотипов Н. pylori, других факторов риска в развитии хронического антрального гастрита и гастритассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки" изучить характер системного иммунного ответа для определения роли микрои микроорганизма в особенностях клинического течения этих заболеваний.
Задачи исследования !. Установить ведущие факторы риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин на фоне хронического ангрального гастрита" ассоциированного с Н. pylori, этиологическую значимость вирулентных генотипов возбудителя.
2. Научить морфологические особенности слизистой оболочки желудка при антральном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кншки, провести анализ взаимосвязи выявленных морфологических изменений с микробной обсеменен ноет ью и наличием вирулентных генотипов II. pylori.
3. Оценить популяциоиный и субнопуляинонный спектр лимфоцитов, уровень фактора некроза опухоли, а (TNFa) в периферической крови пациентов с хелнкобакгер-асеоцннрованным хроническим антральным гастритом и при его сочетании с ятвенной болезнью двенадцатиперстной кншки.
4. Провести анализ показателей позитивной и негативной активации, эпоптоза лимфоцитов крови, а также числа клеток, экспрессирующих ант н, а п опто ген н ый протеин Вс1−2 у пациентов с хеликобактер-ассоциированным хроническим антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,.
5. Оценить показатели гуморального иммунитета и содержание специфических антител у мужчин с Н, pylori-завнсимым антральным (астрнтом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Научная навнзна н теоретическое значение Впервые представлены данные о вариантах и частоте обнаружении вирулентных генов (cag A, vac A, ice A, bab А) в ДНК Н. pylori, выделенных от мужчин с антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в регионе Южного Урала.
Новыми яаляются сведения об особенностях клинического течения инфекции Нpylori гастродуоденальной зоны в зависимости от цитотоксических свойств возбудителя и состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной защиты организма, что имеет важное прогностическое значение в клинической оценке заболевания.
Теоретическое значение работы состоит в обосновании особенностей иммунного ответа при Н. pylori-ассоиинрованном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, уточнена при этом роль нарушения контроля процесса апонтоза лимфоцитов в изменении их количества. Впервые установлено, что при варианте сочетания хронического антрапьного гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в основе снижения числа Вт Т лимфоцитов и их субпопуляцнй в кровотоке лежит усиление процессов апоптоза иммуноцитов н уменьшение численности клеток, экспресснрующнх антиалоптогенный ядерный белок Вс1−2.
Практическая значимость исследования состоит в определении разнообразия генотипов Н, pylori, встречающихся у пациентов с хроническим антральным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на Южном Урале. Полиморфизм генотипов Н. pylori и высокий уровень изменчивости этого микроба является обоснованием для организации эпидемиологического мониторинга данной инфекции в регионе.
Установлены иммунологические особенности хелнкобактер-ассоциированных заболеваний, характеризующиеся выраженной нмму носу пресс иен на уровне гуморального звена иммунитета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в сочетании с формированием Т-лимфопенин и высоким уровнем провоспалитсльного цитокина TNFa, что определяет возможные направления нммунокоррекцни при этом заболевании.
Данное исследование позволило выявить по показателю отношения шансов значимость факторов риска для формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического хелнкобатерного антрального гастрита у мужчин, включающих наличие вирулентных генотипов микроба (Olli" 16,36), гнпераиндность желудочного сока (0111=8,0), гнпермоторику желудка (ОШ-4,8), интенсивное курение (ОШ=4,09), нарушение ощелачнвающей функции аитрума (0111=4,0), стрессовые воздействия (ОШ=3,25), частое употребление алкоголя (ОШ=3,19), а также сочетание факторов (0111= 3,44), что необходимо учитывать в профилактике заболевания.
Л проба иия работы Основные результаты исследования доложены на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), заседании общества гастроэнтерологов (Челябинск, 2005), областной междисциплинарной конференции «Актуальные проблемы иммунологии и аллергологии» (Челябинск. 2006).
Положения, выноснмыс на зашиту I. Выделение ДНК Н. pylori с генетическими маркерами цитотоксичности (cag A, vac А+ ¡-се А) из слизистой оболочки желудка характерно для большей части пациентов с хроническим, а игральным гастритом, сочетающимся с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки, и не типично для изолированного антрального гастрита.
2. Характер и выраженность морфологических изменений слизистой антрального отдела желудка при хроническом гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяется степенью контаминации слизистой оболочки желудка и вирулентностью Н. pylori.
3. Формирование нммуносупресснн на уровне клеточного и гуморального компартментов иммунитета с нарушением контроля и усилением процессов апоптоза лимфоцитов, ростом иммунодевисимого системного провосп&питсльного потенциала отличает гастрит-ассоцинровакную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки от хронического антрал ьного гастрита.
4. Развитие хронического гастрита антрального отдела желудка или гастрит-ассоцнированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях инфицирования н. pylori зависит не только от вирулентных свойств микроорганизма, но и действия других эндогенных и экзогенных факторов рнска, особенностей иммунного ответа макроорганизма.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
ВЫВОДЫ:
1. В качестве достоверных факторов риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического антрапьного гас i рта установлены: выделение вирулентных генотипов Нpylori в биоптатах слизистой оболочки желудка (ОШ-16.36- р=0,008), гнлсрацидность желудочного сока (0111=8,0- р=0,002), нарушение двигательной функции желудка по гнпермоторному типу (ОШ=4,8- р*=0,03), интенсивное табакокурение (0ш=4.09- р=0,005), нарушение ощелачивания в антрпльном отделе (0111=4,0- p<0,0QI), наличие стрессовых факторов (ОШ-3 Л5- р=0,015>, частое употребление ari коголя (ОШ=3,19- р=0.014), а также их сочетание (0111=3,44- р=0.04).
2, Степень выраженности воспалительной реакции, атрофии. кишечной метаплазии слизистой оболочки антралького отдела желудка при изучаемых заболеваниях достоверно коррелирует с обссмененностыо Н, pylori и достигает максимальных значений при гастрнт-ассоцнированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,.
3. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при инфицировании Н, pylori, имеющими генетические маркеры цнтотоксичности (vac A, cag A, ice А) достоверно чаще встречается высокая степень выраженности воспаления (в 33,3%) и атрофии (в 533%) в слизистой оболочке антрапьного отдела, чем при отсутствии вирулентных генов в ДНК возбудителя (0% и 9,1% соответственно),.
4, К особенностям иммунного ответа на Н, pylori инфекцию при сочетании антрапьного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отличие от изолированного хронического антрапьного гастрита на уровне клеточного комнартмента иммунной системы относятся: снижение числа CD3, Cl>4, CDS, CD22 лимфоцитов кроен, усиленно процесса апоптоза лимфоцитов с уменьшением числа клеток, экс премирующих антнапоптогенный белок Вс!-2,.
5, Особенностью гуморального иммунного ответа у больных, имеющих сочетание хронического антральиого гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, является достоверное снижение уровня иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа (общего I® От его нротнвомикробного субкласса С2), содержания специфических антнхелнкобактерных антител.
6. Формирование язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического антрального гастрита сопровождается нарастанием системного провоспалительного потенциала иммуиозавненмого характера, о чем свидетельствует рост уровня сывороточного «П^Ра и изменение активности ключевых компонентов комплемента, коррелирующих с уровнем мнкробиой обсемененности слизистой оболочки желудка.
П РА КТН Ч ЕСКИ ЕРЕ КОМ ЕНДА ЦИИ:
1. Для оптимизации диагностики хронического антрального гастрита и его сочетания с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется:
— на этапе клинического осмотра больного учитывать цнркадный характер и стереотипность эпшасгральной болиопределять кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции и степень компенсации ощелачивания в алтралыюм отделе желудка;
— учитывать результаты гистологического исследования бионтага слизистой оболочки антральпого отдела с оценкой выраженности воспаления и атрофии;
— верифицировать генотипы Н. ру1оп в биоптате слизистой оболочки желудка;
— при оценке состояния иммунной защиты у больных гастрит-ассоинироаанной язвенной болезнью определять не только содержание специфических противохеднкобактерных антител, но и показатели клеточного иммунитета н уровень провоспачнтельных иипжнноп.
2. С целью профилактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов с Н, ру1оп-ассоциированным хроническим антральиым гастритом своевременно выявлять дополнительные экзогенные факторы риска язвообразовання (курение, употребление алкоголя, психоэмоциональное перенапряжение) и информировать больных об их значимости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Широкое распространение инфекции Н. pylori н ассоциированных с микробом заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, представляющих важную медико-социальную проблему современного общества, отсутствие завершенности представлений о механизмах реализации Н. pylori своих патогенных свойств в организме хозяина обусловили актуальность проведения данной работы.
Достоверная ассоциация с R pylori на сегодня доказана для хронического, а игрального гастрита, на долю которого среди всех типов хронического гастрита приходится от 75% до ?5% [4J. При других гастродуодснальных заболеваниях, в частности дуоденальной язве, Н. pylori рассматривается в качестве одного из множества значимых факторов риска развития заболевания. Вместе е тем при ЯБДК всегда выявляется хронический антральный гастрит, в 82−98% случаев ассоциированный с Н. pylori [96].
Существенное значение сегодня имеет раскрытие путей перехода хронического Н. pylori-зависимого гастрита в язвенную болезнь и рак желудка [195, 196]. По современным представлениям, условия трансформации определяются патогеиностью возбудителя [208], наличием других экзои эндогенных факторов агрессии [178], а также степенью адекватности защитных сил конкретного индивидуума [193],.
Детальный анализ вирулентных свойств Н. pylori, характера морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, ассоциированных с различной цнтотоксичностью микроба, особенностей реагирования иммунной системы у пациентов с Н. pylori-зависимыми заболеваниями гастродуоденальноЙ зоны положено в основу проведенной нами работы, что соответствует современным направлениям хелнкобактериологнн [1В2].
В холе работы по ряду критериев выявлены существенные отличия хронического антралыэого гастрита, как самостоятельной нозологической единицы и, а качестве заболевания, сочетающегося с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Результаты нашего исследования подтверждают основную концепцию патогенеза язвенной болезни, которая подразумевает решающее значение нарушения равновесия между факторами агрессин и зашиты, и вносит ряд ключевых уточнений.
В группу исследования был включен 181 мужчина в возрасте от 18 до 71 года с хроническим антральным гастритом. Из них 94 пациента (51,9%) имели сочетай ную патологию: ХАГ и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Средний возраст мужчин с хроническим антральным гастритом составил 37,95±2,25, с сочетанньш язвенным процессом в двенадцатиперстной кишке — 42,59±2,42 года (р>0,05). В группу контроля были включены 30 мужчин, которые не имели заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, и не отличались по возрасту от больных.
Пациенты были обследованы на момент клинического и эндоскопического обострения заболеваний. Большинство из них предъявляли жалобы на эпигастральные боли и днспептнческие расстройства в виде изжоги, тошноты, рвоты. Описывая боль, пациенты с ХАГ в сочетании с дуоденальной язвой в 48,9% отмечали суточный ритм ее выраженностиусиление в ночные часы и натощак, уменьшение болей после приема пниш. Достоверно реже (в 28,7% случаев) аналогичную тенденцию обнаруживали больные с антральным гастритом без ЯБДКТаким образом, суточный ритм эпнгастральных болей с большей степенью вероятности позволяет заподозрить у пациента наличие язвенного процесса в двенадцатиперстной кишите (ОШ=2,37,95% ДИ 1Д8 — 4,39, р=0,005),.
С помошью опросника Мак-Гила мы установилн" что пациенты с хроническим аитральным гастритом используют большее количество слов-определителей, характеризующих восприятие боли в фазу обострения заболевания (ИДСШ 3,84±-0,б). тогда как респонденты с ЯБДК описывают эпнгастральную боль значимо однообразнее (ИДСШ 3,2±0,34, р=0,04). Достоверно чаше у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась склонность к запорам, что, возможно, объясняется гипервагогонней и выключением воспалительным процессом в дуоденуме клеток-водителей ритма I порядка для кишечника. Днспсптнческие расстройства (изжога, тошнота, рвота) встречались у мужчин приблизительно с одинаковой частотой независимо от варианта гастродуоденальной патологии,.
Наличие Н. pylori инфекции у обследованных нами пациентов из обеих групп подтверждено с помощью как минимум двух из следующих методов: гистологического, 11ЦР-исследования биоптата, уреазного дыхательного экспресс-теста, определения специфических антнхеликобактерных антител класса Ig G л сыворотке кронн.
По данным гистологического исследования обсеменен ность антрального отдела Н. pylori в среднем составила 2,25±0,09 при ХАГ и 2,220, 09 при его сочетании с язвенной болезнью (р>0,05). В свете опубликованных работ, выраженность патоморфологических изменений в СО желудка, обусловленных длительной перснстенцией Н, pylori, коррелирует со степенью микробной обсемененности (13]. Данный тезис нашел достоверное подтверждение и в нашем исследовании. Коэффициенты ранговой корреляции Спнрмена в зависимости от обсе. мснснностн Н, pylori в группе пациентов с ХАГ при анализе выраженности воспаления (I), атрофии (2), кишечной метаплазии (3) составили соответственно: r. i-0,27 (р=0,02), г^-0,29 (р=0,01б) и го=0,48 (р<0,001) — в группе мужчин с ХАГ и ЯБДК: г|Т=0.48 (р<0,001), г^=0.41 (р<0,001) н ro=0,36 (p=U, 002) соответственно.
При однонаправленных изменениях морфологии слизистой оболочки антрального отдела желудка у обследуемых пациентов их выраженность оказалась неодинаковой. При сочетании ХАГ с ЯБДК достоверно чаще (56,6%), чем при изолированном хроническом хелнкобактерном гастрите (43,3%) выраженность воспаления соответствовала третьей степени. Средний балл интенсивности воспаления в л игральном отделе желудка у мужчин с дуоденальной язвой составил 2,31 ±0,09, а при ХАГ без язвы достоверно ниже -2,27*0,09 (р=0,035).
Наряду с обратимыми воспалительными изменениями (инфильтрация пол иморфноя дерн ымн и мононуклеарнымн лейкоцитами) при инфицировании Н, pylori наблюдаются днсрегеиераториые расстройства, которые, как правило, не поддаются обратному регрессу после эрадикации микроорганизма (активация пролиферации на фоне снижения дифференциации клеток слизистой оболочки, с последующей атрофией желудочных эпнтелноцитов, замещением их клетками кишечного типа) [4]. Нарушения клеточного обновления эпителиального компартмента являются специфической особенностью хронического гастрита, ассоциированного с Н, pylori.
Нами установлено, что антральный гастрит у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки достоверно чаще (50,6%) характеризовался выраженной атрофией слизистой. Тогда как при исследовании биоптатов слизистой желудка у пациентов с хроническим антральным гастритом без дуоденальной язвы выраженная атрофия подтверждена лишь в 32,8% случаев, а в 40,3% образцах СО у этих больных признаков атрофии не выявлено. Частота выявления кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки у мужчин с гастрнт-ассоцинрованной язвенной болезнью ДК была выше, но достоверных различий с больными ХАГ не было. По нашим данным выявленные особенности Н, pylori ассоциированных изменений в слизистой антральиого отдела желудка при сравнении двух групп больных не зависели от степени микробной обссмснснности,.
Характер гистологических изменений в слизистой оболочке желудка определяется не только степенью микробной зкегшненн, но и цнтотоксическн. чи свойствами штаммов Н. pylori (175). Из литературных данных известно, что продукты жизнедеятельности Н. pylori вызывают прямое (ферментативная активность, гены цнтотоксичности) и опосредованное (через цнтокнны, активные формы кислорода, медиаторы воспаления, секретируемые иммунекомпетентными клетками и эпителноцнтами, изменение свойств слизи, расстройство микроцнркуляннн, через аутосенсибилизацию) повреждение слизистой оболочки желудка. Локальная ответная воспалительная реакция вследствие незавершенности фагоцитоза и других эффекторных механизмов не всегда приводит к элиминации И. pylori, но может вызывать повреждение собственных клеток макроорганизма (28]. Опубликованные результаты проведенных во всем мире исследований свидетельствуют об ассоциации высоковирулентных генотипов Нpylori с более тяжелыми повреждениями гастродуоденальной слизистой [208]. Гены цнтотоксичности vac A, cag Л, ice, А обнаруживаются чаше у пациентов с ЯБ, при ее осложненном течении и раке желудка [66].
Нами впервые в регионе Южного Урала проведено определение генотипов Н, pylori у больных с хроническим антральным гастритом и гастрнт-ассоцинрованной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вирулентные генотипы Н. pylori по результатам проведенного ПЦР-аналкза, обнаруживались достоверно чаше в бноптатах антральной слизистой, взятых от пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. У 57,7% больных из этой группы и лишь у 7,7% пациентов с изолированным хроническим антральным гастритом в ДНК Н. pylori выявлены один или несколько генов цитотоксичиости: vac A, cag A, ice А. Показатель отношения шансов для оценки значимости перснстенцнн вирулентного возбудителя в формировании дуоденальной язвы в изучаемой группе составил 16,36 (р=0,008).
В 53,8% случаев у пациентов при ХАГ в сочетании с ЯБДК в бноптатах слизистой оболочки обнаружен vac А-позитивный генотип Н. pylori. Продукт транскрипции гена vac А, обеспечивает вакуолизацию эпителиальных клеток, ведущую к их гибели, нарушает процессы реэпнтелизацин, что в совокупности приводит к изъязвлению слизистой оболочки, В 38,5% случаев в нашем исследовании при пастрнт-ассоциированной язве ДК локус vac, А гена был позитивным по sl/s2-регнону, ответственному за цитотокенчность, в 7,7% случаев обнаружены mlи в 23,1% - т2-аллелн. Считается, что срединная сигнальная последовательность (т) сама по себе не определяет степень вирулентности микроорганизма. По данным литературы, самой высокой патогенностъю характеризуется комбинация si /ml [35 J.
В 7,7% гистологических образцах антральной слизистой оболочки при наличии язвы двенадцатиперстной кишки нами идентифицирован cag, А ген, С открытием островка патогенностн в геноме штаммов Н, pylori I серотипа и установлением функциональной характеристики генов, входящих в era состав, появился новый взгляд на механизмы взаимодействия Н. pylori с организмом хозяина [166].? островке патогенности cag кодируются белки особой IV секреторной системы Н, pylori, функция которой состоит в доставке эффекторных молекул микроба в клетки макроорганнзма, Они позволяют Н. pylori модулировать метаболизм эпнтелиоцнтов слизистой оболочки желудка, в частности транскрипцию гена Ш1−8. Секреция ИЛ-8 (мощного хсмоаттрактанта для нейтрофнльных лейкоцитов) определяет выраженность воспаления в СО желудка.
В 15,4% биогггатах антральной слизистой при дуоденальной язве нами обнаружен ice, А ген, который некоторыми авторами также ассоциируется с высокой степенью воспаления и дуоденальной язвой [133]. Как и в исследованиях других отечественных авторов [26], нами не был выявлен генотип bah, А при изучаемых заболеваниях.
При изолированном хроническом антральном гастрите, по нашим результатам, в 92,3% случаев ДНК Н, pylori не содержала вирулентные гены. У единственного пациента из этой группы верифицирован vac, А 0)2 генотип с исходно незначительной вирулентностью [66].
Даиные ПЦР-аналнза были соотнесены нами с результатами гистологического исследования, что позволило выявить особенности повреждения слизистой оболочки желудка при инфицировании высоковирулентны ми штаммами Н. pylori. Высокая степень воспаления в антральном отделе желудка у исследуемых нами пациентов с язвенной болезнью достоверно была ассоциирована с наличием маркеров цитотокснчностн в геноме возбудителя: средний показатель активности гастрита при их обнаружении составил 2,13±0,19, тогда как при отсутствии vac A, cag, А или ice, А генов активность воспаления была в среднем 1,36±0,15 (р=0,012), Как установлено, токенгенные штаммы характеризуются более высокой способностью к адгезии и инвазии, и провоцируют более интенсивную миграцию лейкоцитов в СОЖ [1751.
Частота выявления атрофии и ее выраженность, по нашим данным, также была достоверна выше при наличии cag A. vac A, ice, А генов Н. pylori, чем при юс отсутствии.
Из литературных публикаций известно, что существенное значение в патогенезе имеет комбинация генов цнтотокенчностн, а также одновременное наличие нескольких штаммов Н. pylori в СО. Среди 15 образцов вирулентной ДНК возбудителя, выделенных нами от пациентов с дуоденальной язвой, в, А случаях одновременно присутствовали несколько цнтотоксических генов: vac Asl/s2 + cag А, vac AaI/s2 + ice Al + cag A, vac Asl/s2 + ice A2 {в двух случаях). Методика верификации генотипов возбудителя в нашем исследовании не позволяла установить в данных ситуациях наличие одного или нескольких штаммов Н. pylori. По данным литературы, сосуществование нескольких штаммов микроба может быть результатом суперннфскцни или высокой нестабильности генома Н. pylori в связи с постоянной рекомбинацией между штаммами [28j. Как полагают, такая особенность Н. pylori помогает ему лучше приспосабливаться и приводит к глобальному распространению различных мутантов, в частности, обладающих устойчивостью к некоторым хнмнотерапсвтичсскнм средствам.
Таким образом, высокая обсемененность Ii. pylori и наличие генов цитотоксичности в нашем исследовании сопряжены с более выраженным воспалением в слизистой оболочке желудка и формированием язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке.
По данным литературы, помимо структурных изменений CQt специфические свойства Н. pylori обусловливают дисбаланс механизмов регуляции кислотообразовання в желудке, Инфицирование сопровождается, с одной стороны, гипсргастрннемнсй, с другойлокальным дефицитом ингибиторов желудочной секреции (соматостатнн). Повышение функциональной активности G-клеток происходи г по механизму обратной святи за счет «ложных сигналов»" от продуктов гидролиза мочевины уреазой бактерий [190], что приводит к почти непрерывной продукции HCl, Уреаза Н. pylori является важной вирулентной детермннантой, с которой связана возможность адгезии и длительной перснстенцин микроба в кислой среде желудка, инициация повреждения эпителия и воспаления в СО, ответных иммунных реакций макроорганизма,.
Урсазный дыхательный экспресс-тест среди обследуемых больных с хроническим ан тральным гастритом был положительным & 75% случаев, и у пациентов с ЯБДК в 78.6% {р-*0,05) Нами не выявлено существенных различий прироста концентрации аммиака в обеих группах (USiO.SlMr/M1 и 1,35±-0,М мг/м3 соответственно). Но заключению некоторых авторов, ипаммы Н. pylori, обладающие высокой уреазной способностью, играют существенную роль при осложненных язвах желудка и двенадцати перс тиой кишки {83],.
Нарушения в гастрнновом и соматостатиновом звеньях регуляции кислотообраэования при хелнкобактерном гастрите может быть обусловлено также самим процессом воспаления и его медиаторами (цнтокннамн и эиндермальными факторами роста), синтезируемыми в слизистой антрального отдела желудка в ответ на инфицирование Нpylori, особенно цнтотокснчсскнмн штаммами [28], В результате накопления новых сведений становится очевидной патогенетическая связь микробного и ацндогселтнчсского факторов в деструктивных поражениях дуоденальной слизистой. Патологический сброс кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки способствует образованию язвы на месте сформировавшихся участков кишечной метаплазии [147].
Действительно, в нашем исследовании достоверно чаше нарушения секреторной функции желудка регистрировались у мужчин с сочетанием хронического ангрального гастрита и дуоденальной язвы. Избыточное кнслотообразованне отмечено у 57,1% пациентов этой группы (против 14,3% при изолированном ХАГ, р<0,001), а снижение ощелачивания в антральном отделе у 77,1% (против 45,7% при ХАГ, р"0,002). По нашим расчетам, шанс возникновения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического шпрапьного гастрита увеличивался в 8,0 раз (р=0,002) при гнперпродукцни соляной кислоты в базальную фазу, и в 4,0 раза (р<0,001) при снижении нейтрализующей функции антрума.
Важным патогенетическим аспектом язвообразовання является гастродуоденапьная дискннезия, признаки которой в ходе ФГДС исследования и Я-скопин желудка достоверно чаше мы отмечали в группе пациентов с сочетанием хронического антрального гастрита и дуоденальной язвы. Рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок зарегистрирован у 57,9% больных язвой и у 32,3% мужчин с изолированным антральным гастритом (р=0,03). При рентгеноскопии желудка ускоренная эвакуация желудочного содержимого отмечена соответственно в 66,7% и 29,4% исследований (р=0,03). Показатели отношения шансов возникновения ЯБДК при выявленной частоте двигательных расстройств по ФГДС и Я-скопии желудка составили 2,87 (95% ДИ 1,09 — 7,54) н 4,8 (95% ДИ 1,15 — 20,08).
Таким образом, котя хронический антрапьный гастрит встречается у всех больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, от хронического, а нтралыюго гастрита, как самостоятельной нозологической единицы, его отличает ряд морфологических и функциональных характеристик, а также генетических особенностей этнологического фактора (Н. pylori), Для гастрит-ассоцннрованной язвенной болезни двенадцатиперстной кишкн характерна перснстенция высоковируленгных Н. pylori, выраженное активное воспаление в слизистой оболочке желудка с атрофией специализированного эпителия, гиперсекреторный тип кислотообразования и существенные двигательные расстройства гастродуоденальной области.
С другой стороны, формирование Н, pylori-ассоциированнон патологии желудка и двенадцатиперстной кнщки непосредственно связано с особенностями иммунного реагирования макроорганизма. Большое число исследовательских трудов во всем мире посвящено анализу местных механизмов противоннфекционной защиты. Установлено, что за локальные эффекторные реакции отвечает Т клеточное звено иммунитета, однако, при инвазии Н, pylori они принимают патологический характер. Возникающий при этом дисбаланс в соотношении Т-цитотоксическнх и Т-хелперных лимфоцитов, а также их субпопуляций (Thl/Th2) на топическом уровне, нарушает нормальную последовательность иммунного ответа и приводит к повреждению собственных клеток хозяина, а не к уничтожению микроба [193].
В своем исследовании мы детально проанализировали особенности системного клеточного н гуморального компартмеитов иммунной защиты у пациентов с Н. pylori-зависимым хроническим антральным гастритом н его сочетанием с язвой двенадцатиперстной кишкн. об изменениях которых в литературе представлены довольно противоречивые данные [60, 67, 142].
На уровне T клеточного компартмента у пациентов с сочетай ным поражением антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки намн выявлено достоверное снижение в циркуляции абсолютного количества CD3 лимфоцитов и их субпопуляций (СЕМ, CD8) в сравнении с аналогичными показателями у мужчин бет дуоденальной язвы.
Другие авторы в своих исследованиях также подтверждают снижение количества периферических Т клеток при язвенной болезни [102], и связывают его, в первую очередь, с усиленной миграцией иммунокомпетентиых клеток из крови в очаг воспаления.
Подсчет количества CD25 лимфоцитов (с маркерами позитивной активации) и CD95 клеток (с маркерами негативной активации) а двух группах ие выявил значимых отличий. Достоверные различия пациентов с изучаемыми заболеваниями с контрольной группой касались уменьшения количества CD95 и увеличения отношения CD25/CD95. Тем не менее, у пациентов с ХАГ в сочетании с ЯБДК установлены положительные корреляционные связи количества CD25 и CD95 лимфоцитов в кронн с выраженностью воспаления в слизистой оболочке антрального отдела (г,=0,59, р=0,01 и г"=0+54, р=0,02 соответственно), а также достоверная корреляционная связь между степенью обсемеиенности слизистой оболочки желудка Н. pylori и числом CD95 клеток (г,=0,5, р=0,035). У пациентов с хроническим антральным гастритом эти показатели были независимыми.
Доля периферических лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза (фрагментация ядра) в группе с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки была достоверно выше и составила 4,7±0,45% против 3.5±0,4|% (р=0,04) у мужчин с хроническим антральным гастритом без дуоденальной язвы. При этом в случае сочетанной патологии доля лимфоцитов, экспрессирующих Bcl-2 протеин, была достоверно ниже (23,9*8,7%), чем при хроническом гастрите бе? язвы (25,44±8,03%). Таким образом, у мужчин с гастрнт-ассоцинрованной язвенной болезнью двенадцати перегной кишки в уменьшении количества иммунных клеток в крови наряду с усилением апоптоза лимфоцитов имели значение и изменения регулирующих запрограммированную гибель механизмов.
В нашем исследовании у пациентов с дуоденальной язвой наряду с дефицитом Т клеток зафиксировано снижение абсолютного количества CD22 лимфоцитов до 0,18*0,02, что было достоверно меньше количества В лимфоцитов у мужчин с антральным гастритом 0,360, 03 (р<0,001) и в контроле (р<0,01). Депрессия В клеточного комнартмента у этих больных сопровождалась гипоиммуноглобулинемией за счет G класса (8,5±0,37 г/л против 9,81 ±0,43 г/л у пациентов без язвы в ДК, р"0,03), отмечено изменение соотношения в крови отдельных субклассов lg G. У мужчин с сочетанием ХАГ н язвенной болезни нами выявлено практически 3-х кратное уменьшение концентрации lg G2 (4,32*1,41 г/л) в сравнении с содержанием lg G2 в сыворотке крови пациентов с изолированным ХАГ (13,24*8,33 г/л, р0, 002). При этом lg G1 определялся в значимо большей концентрации у больных с гастрит-ассоциированнон язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 3,51*0,93 г/л против 1,71*0,31 г/л при хроническом гастрите (р=0,02).
Существенным аспектом в ослаблении протнвоннфекцнониого иммунитета при дуоденальной язве помимо вышеперечисленных в нашем исследовании оказалось низкое содержание специфических протнвохелнкобактерных антител класса ig G, В среднем оно составило 102,19*15,76 МЕ/мл. При И. pylori-ассоцннрованном гастрите без язвы в двенадцатиперстной кишке сывороточный уровень антител был достоверно выше (166,72*9,28 МЕ/мл, р-0,015), что, возможно, имеет значение в эффективной эраднкации возбудителя и в предупреждснни развития тяжелых деструктивных изменений в гастродуоденальной слизистой у этих больных.
На фоне ослабления врожденных и приобретенных механизмов резистентности на разных уровнях иммунной системы у пациентов с Н. ру1оп-зависнмым воспалением в антрумс в сочетании с язвенным поражением луковицы ДК в периферической крови нами было зарегистрировано достоверное повышение уровня цнтокина «ШТо. как в сравнении со второй группой больных, так и со здоровыми мужчинами. При гастрит-ассонинрованной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ТТчТо в среднем обнаруживался в концентрации 384,06*32,1 пг/мл, а при изолированном антральном гастрите — 176,2*25,42 пг/мл (р=0.036), в когпроле 134,7*44,3 пг/мл, (р<0,05). Действие данного провоспалнтельного цнтокина многопланово и сопряжено с усилением инфильтрации СО нммунокомпетентнымн клетками, выделением нровоспалительных интерлейкннов, свободных радикалов кислорода, острофазовых белков, расстройством микроцнркуляиин [157,180].
Кроме того, при язвенной болезни нами показана достоверная связь активности ключевых компонентов комплемента (С2, СЗ, С4) с уровнем микробной обсемененностн (коэффициенты ранговой корреляции Спнрмена для С2, СЗ, С4 составили соответственно 0,59, р"0,006, 0,71, р<0,001 и 0,58, р=0,007), что в совокупности с повышением Т№о увеличивало нмму независимый провоспалнтельный потенциал крови в данной клинической ситуации.
Таким образом, у пациентов с Н. ру1оп-зависнмым «игральным гастритом, а сочетании с дуоденальной язвой в нашем исследовании выявлена максимальная выраженность ведущих агрессивных факторов в сочетании с депрессией механизмов атгтимикробной защиты. С одной стороны, при язвенной болезни установлена высокая вирулентность Н. ру1оп, гнперацндность желудочного сока и, а нтродуоденальная дискннезня. а с другой — достоверный дефицит клеточного и гуморального компартментов иммунной системы, увеличение содержания провоспат отельных цнтокннов, что имеет определяющее значение в инициации воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка н новообразовании в двенадцатиперстной кишке (рис- 9).
На рис. 9 отмечено также присутствие других факторов, которые усиливают агрессивное воздействие на слизистую оболочку н/нли подавляют механизмы протекции, увеличивая при этом риск тяжелых повреждений гастродуоденальной зоны. В этом отношении существенна роль особенностей образа жизни индивидуума, которые наряду1 с инфекционным фактором участвуют в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
В нашем исследовании мы проанализировали характер режима питания пациентов, наличие таких вредных привычек, как пристрастие к алкоголю и курению, стрессовых нагрузок, генетической предрасположенности по язвенной болезни. Вес факторы риска, за исключением нерегулярного питания, при сравненин больных мужчин со здоровыми достоверно участвовали в развитии как хронического антрального гастрита, так и не его фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
При сравнении двух групп с Н. ру! оп-зависимыми заболеваниями шаис возникновения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в нашем исследовании достоверно повышался при курении (ОШ"4,09) и регулярном употреблении алкоголя (ОШ" 3,19). Курящих мужчин с ЯБДК было значимо больше, чем в группе пациентов с ХАГ без сопутствующей дуоденальной патологии (83,1% и 54,5% соответственно, р=0,002). В среднем пациенты из первой группы ежедневно выкуривали !4,42±], 05 сигарет, во второй — 7,12±1,33 сигарет (р<0,001).
Доля пациентов с ХАГ в сочетании с язвенной болезнью, регулярно принимающих спиртные налитки (от 5 до 7 раз в неделю), составила 86,9%, а среди мужчин с изолированным антральным гастритом лишь 63,6% (р=0,014).
Повреждение слизистой оболочки желудка никотином и этанолом обусловлено, по данным литературы, прямым цитопатическим воздействием, нарушением процессов регенерации эпнтслноцнтов, усилением кнслотопродукцни, а также опосредованным через инициацию воспаления, локальное расстройство мнкроцнркуляцин и нервной регуляции, изменение свойств покровной слизи, угнетение иммунной системы, поражение других органов (печень, поджелудочная железа, сердце, легкие и др.).
По литературным данным и собственным результатам, немаловажное значение в зтиопатогенезе изучаемых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки играет стрессовый фактор, Нередко психоэмоциональное перенапряжение выступает в качестве триггера клинической манифестации язвенной болезни и последующих рецидивов, Стресс на функциональном, метаболическом, а затем и структурном уровнях закрепляет патологические изменения, снижая устойчивость гастродуоденальной слизистой к повреждению. 75,4% опрашиваемых мужчин с сочетанием хронического антрального гастрита и дуоденальной язвы указывают на присутствие стрессового воздействия (увольнение с работы, регулярные конфликты с коллегами или членами семьи, болезнь или смерть родственников, развод), среди пациентов только с антральным гастритом ссылки на стрессовый фактор встречались достоверно реже (48,5%, р=0,007), еще реже в контроле (16.6%, р<0,001″. Показатель ОШ составил 3,25 (95%ДИ 1,34 — 7,89).
С помощью психодиагностического теста Спилбергера мы дачн объективную оценку уровня тревоги (личностной и реактивной), как эквивалента эмоционально-психического статуса обследуемых пациентов. Достоверные различия уровнен личностной и реактивной тревожности у пациентов с изучаемыми клиническими формами заболеваний получены при сравнении их с контрольной группой, где показатель JTT составил 37,43?I, S3, а РТ — 36,4б±-1,32. Показатели личностной н реактивной тревожности у пациентов соответствовали умеренной степени и были сходными независимо от вида патологии. Значение ЯГ при ХАГ в сочетании с ЯБДК составило 42,11±1,09, при изолированном ХАГ — 42,56±1,46- значение РТ в двух группах было соответственно 44,67±1,12 н 46,61 ±1,67.
В нашей работе высокие уровни личностной тревожности в группе пациентов с дуоденальной язвой достоверно чаше выявлялись при максимальной степени хеликобактерной обсеменеиности (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,39, р=0,01), Среди пациентов с изолированным хроническим антральным гастритом эта тенденция не обнаружена. Из изученных факторов риска при хроническом антральном гастрите в сочетании с язвенной болезнью достоверное влияние на значения личностной тревоги оказывая наследственный фактор. Средний показатель ЛТ при наследственной отягощенности составил 44,4±|, 57, при отсутствии генетической предрасположенности 39, Ь±- 1,47 (р=0,03). У лиц старшего возраста с язвенным поражением ДК увеличивался показатель реактивной тревожности (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,3, р=0,012), а длительность заболевания положительно коррелирует с тревогой, отражающей особенности личности (коэффициент ранговой корреляции Спнрмена составил 0,3, р=0,04). В литерату рных источниках также есть ссылки на подобные результаты [63].
В свою очередь выраженность тревожного компонента по нашим данным влияла на клинические проявления заболевания. Сила эпнгастральных болей у мужчин с антральным гастритом в отличие от мужчин с дуоденальной язвой достоверно коррелировала с показателями личностной и реактивной тревожности. Коэффициенты ранговой корреляции Спнрмена составили соответственно 0,55 {р=0,002) и 0,49 (р=0+00б),.
У половины мужчин с дуоденальной язвой развитие заболевания происходило в условиях отягощенной семейной наследственности по язвенной болезни, В группе больных с изолированным хроническим гастритом на ее наличие у родственников указывали значительно меньшее количество респондентов (30,3%), но достоверных различий между группами не получено (р>0,05). Значимо меньшая доля мужчин с генетической предрасположенностью была в контроле (16,6%) в сопоставлении с обеими группами больных.
Таким образом, семейный фактор создаст предрасположенность к гастродуоденальиым заболеваниям, обусловливая особенности физиологии желудка и ДО, индивидуальность ответных иммунологических реакций [72]. Однако, как показало наше исследование, отягощенный анамнез не является фатальной предпосылкой для развития язвы двенадцатиперстной кишки на фоне хронического антрального гастрита в условиях хеликобактерной инфекции.
Совокупное воздействие дополнительных факторов риска на одни и те же мншенн (эпнтелноцнты, покровная слизь, продукция соляной кислоты, микроииркуляторное русло, нервная регуляция, иммунная система) усугубляет инфекиионно-опосредованное повреждение гастродуодеиальной зоны [б]. Анализ сочетанного участия агрессивных факторов в двух группах показал, что в группе с ЯБДК 92,3% мужчин имели более одного фактора риска, в группе с ХАГ — 80% мужчин. Среднее количество факторов риска у одного больного с хроническим антральным гастритом составило 2,5±0,19, у мужчин с гастрит-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки -3,2±0,15 (р=0,004). Суммацня 4-х факторов достоверно повышает шанс возни кновення деструктивных изменений в ДК более чем, а 3 раза (0111=3,44,95% ДИ 1,04 — 11,39).
Таким образом, принимая во внимание литературные данные и собственные результаты, в развитии хронического антрального гастрита решающее значение имеет инфекционный фактор, Н. pylori в тесном взаимодействии с ацидопептическим фактором реализует свое патогенное действие через развитие хронического воспалительного процесса в антральном отделе желудка, выраженность которого ассоциирована с наличием генов цитотоксичности (cag A, vac A, ice, А),.
Формирование дуоденальной язвы сопряжено с фенотипом Н, pylori-завис нмого антрального гастрита, неадекватностью иммунного ответа и высокой интенсивностью воздействия дополнительных агрессивных факторов. На рис. 9 схематично представлены результаты настоящего исследования, подведены итоги изучения этиологических факторов и механизмов формирования различных клинических вариазгтов гастродуоденальных заболеваний в условиях инфицирования Н. pylori.
Этиологические аспекты и особенности иммунного реагирования макроорганнзма при Helicobacter pylori — ассоциированном антральном гастрите и его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
