Особенности сочетанной патологии печени, желудка, двенадцатиперстной кишки у людей пожилого возраста

Проблемы гериатрических больных занимают все более значимое место в современной системе охраны здоровья населения. Это связано с неуклонным ростом количества пожилых пациентов, синдромом «накопления» у них заболеваний и патологических состояний, которые требуют больших затрат материальных ресурсов и заинтересованности не только здравоохранения, но и служб социального обеспечения, страхования, всего общества в целом. [Комаров Ф.И., 1995]. В этом контексте принято рассматривать, прежде всего, патологию сердечно-сосудистой системы, которая действительно вносит решающий вклад в структуру смертности, летальности, инвалидизации пожилых пациентов. Значительный общественный и медицинский интерес представляет онкологическая патология, что связано с драматичностью заболевания, все еще частым выявлением патологии в поздней инкурабельной стадии, слабым развитием в нашей стране системы хосписов и паллиативной помощи. В этом ряду патология органов пищеварения ' не кажется на первый взгляд столь значимой.

Вместе с тем, болезни органов пищеварения у людей старшего и пожилого возраста приобретают весьма сложный характер. Заболевания протекают зачастую атипично, высока степень риска осложнений болезни, значительно влияние на течение заболеваний экзогенных и эндогенных факторов, усугубляющее действие которых особенно сказывается на фоне прогрессирования соматических заболеваний и возраста [Вахрушев Я.М., 1982; Анисимов В. Н., 2003]. Например, общеизвестен факт частого избыточного приема пожилыми людьми препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств, которые обладают ульцерогенным эффектом, при этом язвенная патология носит безболевой характер и склонна к внезапным обильным кровотечениям [Васильев Ю.В., 2003, 2009; Blackart W.G., Nelson N.C., 1970; Kaneko М. et al., 1989].

Нельзя не отметить влияние на гепатобилиарную зону и развитие ее изменений культурных особенностей русского общества. Они заключаются в избыточном потреблении алкоголя, жирной и углеводистой легкоусвояемой пищи, что к пожилому возрасту приводит как к локальным, так и системным изменениям. Эти проблемы также социально значимы, должны быть подвергнуты серьезному научному анализу, как в области клинической гериатрии, так и геропрофилактики.

В целом следует отметить, что проблема патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и печени, а также сочетанной патологии гастродуоденальной зоны и печени характеризуется патогенетической многофакторностью, клинической неоднородностью течения заболевания, необходимостью индивидуальных патогенетически обоснованных схем лечения и геропрофилактики [Вознесенская JI.A., 1998; Буторов И. В. и соавт., 2007].

Следует отметить, что разработанные во второй половине XX века клеточные и молекулярные электронномикроскопические методы позволили достаточно хорошо изучить роль таких гастроинтестинальных гормонов как гастрин, соматостатин, серотонин и мелатонин в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта [Визир А.Д., 1972; Бассалык Л. С., 1975; Аруин Л. И., 1984, 1998; ОсадчукМ.А., 1984, 1996; Райхлин Н. Т., 1983; KonturekL et al., 1997; Kvetnoy I.M., 1997, 2002]. Однако до сих пор их роль в генезе различных заболеваний желудочно-кишечного тракта ипечени изучена не в полной мере, особенно в плане синергизма данной патологии у пожилых пациентов [Кветной И.М., 2001, 2006; GopperD., 1985].

Немаловажную проблему представляет проведение адекватного немедикаментозного и медикаментозного лечения пожилых пациентов с патологией печени, желудка и двенадцатиперстной кишкой [Дегтярева И.И., 1983; Трофимов A.B., 2004]. Не Вызывает сомнений, что оно должно проводится с позиций регуляции нейроиммуноэндокринного фона [Гроссман.

М., 1981; Пиманов С. И., 2000; Lee P.P., 1993; Chen L.D. et al., 1994; Pospai D. et al., 1995]. Вместе с тем, данное направление геротерапии по сути дела не изучено.

В этой связи нами запланировано и проведено исследование по изучению особенностей нейроиммуноэндокринных механизмов патогенеза, клинического течения, инструментальной диагностики, немедикаментозного и лекарственного лечения сочетанной патологии печени, желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста. Это дало возможность разработать критерии диагностики сочетанной гастроэнтерологической патологии в гериатрии, оптимальные схемы лечения, что в совокупности повышает уровень оказания гериатрической гастроэнтерологической помощи.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В последние годы все большее внимание уделяется проблеме сочетанной патологии [Лазебник Л.Б., 2007, 2008]. Сочетанная патология особенно значима в области гериатрии, поскольку у пожилых больных формируется несколько взаимосвязанных заболеваний, имеющих патогенетическую общность, осложняющих течение друг друга, что значительно повышает риск развития осложнений [Прощаев К.И. и соавт., 2008; Гилева В. В., 2009]. К наиболее «проблемной» локализации патологических процессов в пожилом возрасте относится желудочно-кишечный тракт [Жернакова Н.И., 2008; Рапопорт С. И. и соавт., 2008; Саго J. et al., 2001]. Высокой распространенностью характеризуется такая патология как язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также патология печени, в частности, неалкогольный стеатогепатит [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю. О., 2000; Фадеенко Г. Д., 20.03- Friedman S.L., 1993]. Вполне вероятно, что эти заболевания имеют в своей основе сходные нейроиммуноэндокринные механизмы, которые обусловливают сочетанное их развитие, взаимопрогрессирование, а также диктуют необходимость применения специальной терапии [Пальцев М.А., 2006; Кветной И. М., 1999, 2008; Powell Е.Е., 1989, 1990]. Между тем, в реальной клинической практике при выявлении у пожилых людей язвенной болезни при отсутствии жалоб не проводится скрининг неалкогольного стеатогепатоза и стеатогепатита, которые, как, правило, имеют малоили бессимптомное течение. Результатом такого подхода является отсутствие должной гепатопротекторной терапии [Яковенко Э.П. и соавт., 2003, Pearse А. et al., 1985]. Более того, даже в случае выявления патологии печени, при ее легком течении игнорируются гепатопротекторные средства и предпочтение отдается исключительно противоязвенной терапии [Буеверов А.О., Маевская.

М.В., 2003; Коп 8. е! а1., 1977; 8еИ К. е1 а1., 1983; Нойпапп АТ, 1990]. Практически не изучен вопрос применения кинезотерапии и физиотерапии при указанных вариантах полиморбидной патологии. Таким образом, все эти вопросы по отношению к сочетанному течению язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольному стеатогепатиту мало изучены, несмотря на то, что являются весьма актуальными как для клинической практики, так и для организации практической гериатрической помощи в здравоохранении.

Цель исследования.

Изучить особенности патогенеза, диагностики и лечения сочетанных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки и печени на примере язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита в пожилом возрасте.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности морфологической картины сочетанной патологии печени, желудка и. двенадцатиперстной кишки в пожилом возрасте.

2. Проанализировать особенности нейроиммуноэндокринного дисбаланса у пожилых людей при изучаемой сочетанной патологии.

3. Определить особенности немедикаментозной терапии сочетанной патологии и разработать на этой основе рекомендации по применению немедикаментозных методов для практического здравоохранения.

4. Выявить особенности лекарственной терапии гастродуоденальной патологии и заболеваний печени в пожилом возрасте и разработать оптимальные схемы лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Морфологическая картина сочетанной гастродуоденальной и печеночной патологии у больных пожилого возраста характеризуется выраженным увеличением количества нейроиммуноэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Уровень сигнальных молекул из семейства секретинов (желудочный ингибиторный пептид и вазоактивный интестинальный пептид) и из семейства грелинов (грелин) у пациентов с язвенной болезнью и неалкогольным стеатогепатитом достоверно снижается по сравнению со здоровыми лицами, как в среднем, так и в пожилом возрасте. Факторы возраста и полиморбидности при этом являются достоверно значимыми.

3. Применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при сочетанной патологии у пожилых больных позволяет добиться уменьшения выраженности жалоб, улучшения функции печени, что дает основание включать «Эссенциале» в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом, отличающихся от принятых подходов в реальной клинической практике и заключающихся в применении только противоязвенной терапии.

4. Наличие монопатологии (язвенной болезни или неалкогольного стеатогепатита) характеризуется увеличением количества иммунопозитивных клеток, содержащих мелатонин, серотонин и гастрин. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита также отмечается увеличение количества мелатонин-, соматостатин-, серотонин-и гастрин-иммунопозитивных клеток, при этом реакция мелатонин-, соматостатини серотонин-иммунопозитивных клеток более выражена. В пожилом возрасте реакция со стороны мелатонини соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем в среднем возрасте.

5. Кинезотерапия способствует улучшению симптоматики сочетанной патологии у пожилых больных (снижение боли, уменьшение слабости, утомляемости, диспепсических явлений и вегетативной дисфункции), повышению физической работоспособности.

Научная новизна.

Впервые выявлены морфологические различия при сочетанной патологии у лиц среднего и пожилого возраста.

Впервые изучены особенности молекулярной сигнализации при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита в пожилом возрасте. Показано, что уровень сигнальных молекул семейства секретинов (желудочный ингибиторный пептид и вазоактивный интестинальный пептид) при наличии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита достоверно снижается по сравнению со здоровыми лицами, как в среднем, так и в пожилом возрасте. Выраженное снижение содержания указанных сигнальных молекул наблюдается при сочетанном течении данных заболеваний. При однонаправленных изменениях в уровнях сигнальных молекул у лиц среднего и пожилого возраста, значимые нейроиммуноэндокринные сдвиги имеют место у гериатрических пациентов.

Подтверждена гипотеза о том, что как язвенная болезнь, так и неалкогольный стеатогепатит, как в пожилом, так и в среднем возрасте сопровождается гиперплазией различных нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка, что отражает участие нейроиммуноэндокринных сигнальных молекул, локально синтезирующихся в желудке, в патогенезе заболевания.

Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества иммунопозитивных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гастрин. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита также отмечается увеличение количества мелатонин-, соматостатин-, серотонини гастрин-иммунопозитивных клеток. При этом реакция мелатонин-, соматостатин-и серотонин-иммунопозитивных клеток более выражена. В пожилом возрасте реакция со стороны мелатонини. соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем в среднем возрасте.

Доказана высокая эффективность применения немедикаментозных методов, в частности, кинезотерапии и переменного магнитного поля, обоснованы их положительные эффекты в плане купирования жалоб и улучшения клинической картины течения сочетанной патологии у пожилых больных.

Проведено изучение эффективности применения препарата «Эссенциале» при сочетанной патологии в гериатрической практике. Обоснована целесообразность применения интегрального подхода к ведению пожилых больных с сочетанной патологией, когда на этапах больницаполиклиника — санаторий применяется широкий спектр немедикаментозных и лекарственных методов с высокой медико-социальной эффективностью.

Практическая значимость.

Результаты диссертации позволяют провести оптимизацию оказания гериатрической помощи пожилым пациентам с такой сочетанной патологией как язвенная болезнь и неалкогольный стеатогепатит.

Полученные данные о различии в морфологической картине изолированной и сочетанной патологии у лиц среднего и пожилого возраста позволят адекватно интерпретировать результаты биопсийного исследования и, соответственно, оптимизировать процесс диагностики сочетанной патологии.

Выявленные нейроиммуноэндокринные аспекты патогенеза сочетанной патологии у пожилых лиц в сравнении с лицами среднего возраста, в совокупности с исследованием содержания в сыворотке крови сигнальных молекул, позволят оценить тяжесть сочетанной патологии у пациентов пожилого возраста.

Включение в схемы комплексной терапии кинезотерапии, магнитотерапии и гепатопротекторов позволит снизить потребность в медицинской помощи, а также сократить сроки временной нетрудоспособности у работающих пожилых пациентов за счет активации саногенетических механизмов и, соответственно, улучшения медико-социальных показателей течения заболеваний.

Связь с планом НИР.

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация и реализация результатов диссертации.

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), 15-м Российском национальным конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Осенней геронтологической конференции (Белгород, 2009), конференции «Актуальные вопросы амбулаторной медицины» (Новополоцк, 2010), 1-й Международной конференции «Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека» (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты исследования используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Белгорода и Белгородской области, г. Москвы, г. Новополоцка, а также в научно-педагогической деятельности Белгородского государственного университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 7 статей, из которых 5 в научных журналах из перечня ВАК Министерства образования РФ, 7 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 136 страницах, содержит 13 таблиц, 23 рисунка.

Список литературы

содержит 311 источников, из которых 132 отечественных и 179 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества мелатонин-, серотонини гастрин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита отмечается увеличение мелатонин-, соматостатин-, серотонин-, а также, но менее выраженное, гастрин-иммунопозитивных клеток. У лиц пожилого возраста реакция со стороны мелатонини соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем у лиц среднего возраста.

2. Нейроиммуноэндокринные сдвиги в сигнальном молекулярном взаимодействии при язвенной болезни, неалкогольном стеатогепатите и их сочетании в пожилом возрасте носят разнонаправленный характер и обусловлены биологическими функциями сигнальных молекул.

3. Нейроиммуноэндокринные изменения у лиц пожилого возраста носят более выраженный характер по сравнению с лицами среднего возраста, а также более выражены при сочетанной патологии, в сравнении с изолированным течением заболеваний.

4. Формирование напряженности нейроиммуноэндокринного статуса начинается при монопатологии • и возрастает при полиморбидной патологии органов пищеварения, что обусловливает необходимость лечебно-реабилитационного воздействия в отношении всех компонентов полиморбидной патологии, а также необходимость скрининга неалкогольного стеатогепатита при его стертом или легком течении.

5. Применение кинезотерапии и магнитотерапии при язвенной болезни и неалкогольном стеатогепатите приводит к достоверному снижению выраженности жалоб, обусловленных данными заболеваниями, в сравнении с изолированной медикаментозной терапией, но не влияет на биохимические параметры течения сочетанной патологии, прежде всего, неалкогольного стеатогепатита.

6. Применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита у пожилых больных позволяет добиться положительной клинической динамики, улучшения функции печени, что дает основание включать препарат в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом с учетом отягощенного взаимного влияния патогенеза заболеваний.

7. Применение интегральных лечебно-реабилитационных программ с активным подключением немедикаментозных методов (кинезои магнитотерапии на фоне медикаментозной терапии) способствует снижению частоты госпитализаций и обращений в поликлинику в 1,3 раза, количества случаев временной нетрудоспособности в 1,3 раза и продолжительности на 2,5 дня, обеспечивая успешное ведение пожилых больных с сочетанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии язвенной болезни у лиц пожилого возраста целесообразно проводить скрининг неалкогольного стеатогепатита.

2. Для своевременной биохимической диагностики сочетанной патологии необходимо определение уровня следующих сигнальных молекул: желудочный ингибитор пептидаз, вазоактивный интестинальный пептид, гастрин, амилин, грелин, фактор роста гепатоцитов.

3. В схемы лечения сочетанной патологии у пожилых больных необходимо включать кинезотерапию с применением упражнений, направленных на тренинг диафрагмального дыхания, динамичные дыхательные упражнения, общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп без элементов напряжения: упражнения с гантелями (0,5−2 кг), упражнения на гимнастической стенке «Здоровье», занятия несоревновательными игровыми видами спорта в группе. Длительность занятий должна составлять не менее 25 минут, частота занятий — 3−4 раза в неделю, количество курсов — 2 — 3 на протяжении полугода.

4. Для обеспечения адекватного ведения больных с сочетанной патологией язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита необходимо применение эссенциальных фосфолипидов на фоне стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии.

5.С целью оптимизации гериатрической помощи пациентам с сочетанной патологией целесообразно интегрировать программы медикаментозного воздействия немедикаментозными методами (кинезои магнитотерапия).