Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекция — это длительное и тяжелое заболевание с поражением клеток иммунной системы человека, против которого пока еще не разработаны эффективные методы лечения и средства специфической профилактики.

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунодефицита», при котором у больного развиваются «оппортунистические заболевания» — тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями и некоторые онкологические заболевания (6).

Впервые ВИЧ-инфекция была описана в 1981 году. По данным Программы Организации объединенных наций по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), к концу 1999 года во всем мире число больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД достигло 33.6 млн. человек, к тому времени погибло уже не менее 16.3млн. (37). В 2000 году число ВИЧ-инфицированных достигло 36 млн. человек.

В России впервые в 1987 г. был диагностирован и описан случай инфекции вирусом иммунодефицита человека с развитием СПИД в форме саркомы Капоши у 32-летнего гомосексуалиста, прибывшего из Танзании. (26). А уже в 1988 году ВИЧ-инфекция была выявлена более чем у 8500 пациентов. В настоящее время ВИЧ-инфекция широко распространена в России и становится актуальной и социальной проблемой. По данным В. В. Покровского и соавторов, пораженность населения России ВИЧ-инфекцией к сентябрю 2000 года достигла 41,2 на 100 000 населения, тогда как в январе 1996 года этот показатель был равен только 0,6 (37).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа, имеющих самостоятельные цели:

1. установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции.

2. установление клинического диагноза, т. е. установление стадии и характера течения ВИЧ-инфекции (35).

С ростом больных ВИЧ-инфекцией и увеличением средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных растет и число больных, обращающихся за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии и нуждающихся в проведении различных оперативных вмешательств (39,40).

Проблема оказания хирургической помощи при сопутствующей ВИЧ-инфекции становится очень актуальной. В немногочисленных работах, опубликованных по поводу оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным, нет единой тактики при решении вопросов об объеме вмешательств и ведения больных в послеоперационном периоде.(18,19).

В связи с нарастанием количества больных и увеличением продолжительности их жизни (11лет) встает вопрос о выполнении плановых операций при ряде заболеваний с учетом сопутствующей ВИЧ-инфекции. Однако вопросы оказания хирургической помощи достаточно не изучены. Имеются лишь единичные работы (1), где авторы рекомендуют в связи с высоким риском осложнений наступательную диагностическую тактику у данной категории больных — широкое профилактическое применение эндоскопических и рентгенологических методов исследований, а также биопсий для морфологической верификации диагнозов (1). В то же время рекомендовано показания для лапаротомий ставить с большой долей осторожности. Боли в животе при ВИЧ и СПИД могут быть обусловлены не только острой хирургической патологией, но и инфекционной диареей, органомегалией (1).

Таким образом, лечение и обследование ВИЧ-инфицированных и СПИД больных с острой хирургической патологией является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения у ВИЧ-инфицированных больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, на основании полученных новых данных об особенностях иммунологических нарушений и клинического течения в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клиническое течение хирургической инфекции у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера хирургической инфекции.

3. Изучить иммунологические нарушения в послеоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных больных, их влияние на течение и исход раневого процесса.

4. Разработать программу ведения ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проанализированы особенности клинической картины острых хирургических заболеваний у больных, поступивших в хирургический стационар с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Установлено, что выраженность клинических проявлений зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу различных сопутствующих или вторичных острых хирургических заболеваний. При этом отмечено, что сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией.

Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В — и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Знание особенностей хирургической тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции представляет несомненный практический интерес, направленный на совершенствование оказания хирургической помощи и сокращение сроков основных клинических проявлений хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных.

Результаты изучения особенностей клинического течения острой хирургической патологии у больных ВИЧ-инфекцией, продолжительности основных клинических проявлений послеоперационного периода позволили прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, следовательно, проводить превентивные мероприятия, направленные на предупреждение осложнений послеоперационного периода.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей и брюшной полости при сопутствующем ВИЧ-инфицировании на всех стадиях ВИЧ инфекции наблюдается выраженный иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета, в сравнении с больными с ВИЧ-инфекцией без хирургической патологии и у больных с хирургической инфекцией без ВИЧ инфекции.

2. ВИЧ-инфицирование не является оправданием для отказа от операции у больных с хирургической патологией. Операция должна выполняться в полном объеме и предусматривает радикальное удаление очага инфекции с адекватным дренированием брюшной полости или полости абсцесса.

ВНЕДРЕНИЕ.

Материалы диссертации внедрены в практику работы специализированного хирургического отделения инфекционной клинической больницы № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции с расширенным участием, проводимой в ИКБ № 3 г. Москвы (декабрь 2000 г., февраль 2003 г.), научно-практической конференции сотрудников ИКБ № 3 г. Москвы (октябрь 2002 г.). На межкафедральной конференции врачей ГКБ№−50 и ИКБ№−3 (май 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией, что проявляется достоверно более продолжительными сроками явлений интоксикации, гнойного отделяемого и очищения раны. Длительность клинических проявлений гнойной инфекции мягких тканей и интраабдоминальной инфекции находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

2. Осложненное течение послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с гнойной инфекцией брюшной полости и гнойной инфекцией мягких тканей, обусловлено тяжелыми иммунологическими нарушениями, связанными с усугублением приобретенного иммунодефицита вторичным иммунодефицитом, обусловленным гнойно-воспалительным процессом.

3. Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности Ви Тлимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Больные с хирургической инфекцией при сопутствующем ВИЧ инфицировании нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве с радикальным удалением очага инфекции и адекватным дренированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей гуморального иммунитета, количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов и их функциональной активности у больных с разными стадиями ВИЧ-инфекции и сопутствующей хирургической патологией позволяет прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, длительность периода реконвалесценции и возможное развитие осложнений.

Группой высокого риска тяжелого течения острого хирургического заболевания следует считать больных, имеющих в раннем послеоперационном периоде следующие иммунологические показатели:

— фагоцитарный индекс ниже 62%;

— коэффициент захвата фагоцитов ниже 0,5;

— уровень В-лимфоцитов ниже 13%;

— уровень Т-лимфоцитов ниже 40%- индекс стимуляции бласттрансформации лимфоцитов на ФГА ниже 13.

2. Перечисленные выше изменения иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией с хирургической инфекцией требуют усиления противобактериальной и дезинтоксикационной терапии, направленной на сокращение периода реконвалесценции и предупреждающей развитие осложений послеоперационного периода. По-видимому, для компенсации иммунодепрессивного состояния показано усиление специфической противовирусной и иммунокорриги-рующей терапии, особенно на стадиях ВИЧ-инфекции III и IV.