Место и роль медицинского страхования в системе здравоохранения в России

Основными правовыми актами, определяющими функции и расходные обязательства федерального правительства и субъектов РФ в области здравоохранения, являются Конституция РФ и Закон № 323-ФЗ.

Согласно ст. 41 Конституции РФ медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывают гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Ее ст. 72 определяет, что в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ находится координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства. Кроме того, согласно Конституции финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры, направленные на развитие государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

К расходным обязательствам РФ в сфере здравоохранения относятся:

• — финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими организациями;
• — высокотехнологическая медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, определяемым Правительством РФ;
• — медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для отдельных категорий граждан^[1];
• — осуществление федеральных целевых программ в области здравоохранения;
• — дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний), в соответствии с законодательством РФ;
• — выравнивание финансовых условий деятельности ТФ ОМС в рамках базовой программы ОМС (которая осуществляется за счет средств ФФ ОМС).

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются субсидии бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также медицинскими сестрами, работающими с врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Услути, которые оказывают медицинские учреждения федерального подчинения, составляют всего лишь около 10% услуг отечественной бюджетной медицины в целом. Однако, лечебные и профилактические организации (больницы, клиники, центры, санатории), которые находятся в прямом ведении Минздрава России, относятся к самому высокому (высокотехнологическому и дорогостоящему) уровню медицинского обслуживания, дополняя первичную медико-санитарную и вторичную медицинскую помощь, оказываемую главным образом в муниципальных больницах.

Особенность этой высшей ступени медицинской иерархии заключается в высокой специализации, сложности используемых медицинских технологий, значительной стоимости лечения. Хотя в определенном объеме услуги такой медицины предоставляют и в регионах (в республиканских и областных клинических больницах, специализированных клиниках и других учреждениях), основная нагрузка ложится на федеральные клиники, где сосредоточена большая часть медицинских технологий высшего уровня^[2].

Уточнение разграничения компетенции в сфере здравоохранения между федеральным, региональным и местным уровнями публичной власти проведено в ходе реформы системы разграничения полномочий 2003—2004 гг. и закреплено в Законах № 323-ФЗ и № 326-Ф3^[3].

Расходными обязательствами субъектов РФ в этой области являются:

• • финансовое обеспечение региональных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинского образования и других вопросов в области охраны здоровья граждан;
• • финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи;
• • финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ);
• • финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством РФ), включая лечение синдрома приобретенного иммунодефицита, а также высокотехнологическая помощь в медицинских учреждениях субъекта.

С принятием Закона № 326-ФЗ вся полнота ответственности за охрану здоровья граждан ложится на субъекты РФ, поскольку им делегированы основные полномочия Российской Федерации в сфере ОМС.

Теперь за медицинскую помощь в муниципальных лечебных учреждениях отвечает глава исполнительной власти субъекта РФ, включая право делегирования полномочий по управлению здравоохранением муниципалитетам. Но ответственность при таком управленческом решении остается на уровне руководства субъекта РФ.

Финансовыми обязательствами в сфере здравоохранения муниципальных образований являются:

• • финансовое обеспечение мероприятий, направленных на развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения;
• • финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в АПУ, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;
• • финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам;
• • финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения.

Возможность наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями закреплена также Федеральным законом от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», которым установлены требования к законам субъекта РФ о наделении соответствующими полномочиями органов местного самоуправления.

Основные расходы на здравоохранение осуществляются из бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. В настоящее время они составляют около 90% расходов консолидированного бюджета на здравоохранение. Основная часть медицинских учреждений также находится в ведении региональных и местных властей^[4].

Например, на долю всех государственных источников в Вологодской области, ситуация в которой типична и для большинства других регионов, приходилось примерно 90% от их общего объема (табл. 10).

Таблица 10

Структура источников финансирования здравоохранения Вологодской области, %.

Источник: Отраслевые секторальные и региональные особенности реформы бюджетных учреждений в России / Консорциум по вопросам прикладных экономических исследований. М., 2015. С. 23.

Устоявшейся тенденцией в большинстве субъектов РФ является увеличение в финансировании медицинских услуг населению доли платных услуг, ДМС, а также увеличение удельного веса доходов системы ОМС в совокупных государственных источниках на эти цели. В то же время абсолютные размеры и структура подушевых расходов на здравоохранение в целом по Российской Федерации (табл. 11) свидетельствуют о том, что в расчете на одного жителя величина ресурсов все еще крайне незначительна^[5].

На финансирование отрасли здравоохранения субъектами РФ направляется примерно 12—15% от совокупного объема затрат их консолидированного бюджета.

Таблица 11

Планируемые расходы на здравоохранение и подушевые расходы финансового обеспечения ОМС по Российской Федерации в 2018 и 2019 гг.

Источник: Материалы Минфина России к заседанию Российской трехсторонней комиссии по социально трудовым вопросам. Москва. 21 сентября 2017 г.; проект Федерального закона № 274 620−7 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»; Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденная постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403.

В сфере здравоохранения региональные органы и органы местного самоуправления наделяются полномочиями по оказанию населению специализированной медицинской помощи в туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах, специализированных домах ребенка и других специализированных медицинских учреждениях.

• [1] В нее включается: — специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством РФ; — первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленностис особо опасными условиями труда; — первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов РФ, территорийс опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами; — специальные программы, направленные на развитие отдельных направлениймедицинской помощи.
• [2] См.: Проект ТАСИС ЕЭС5 «Обзор государственных расходов — Россия» Анализ расходов федерального бюджета на здравоохранение. М., 2001.
• [3] Концептуальные изменения в разграничения полномочий первоначально быливнесены Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении измененийв законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общихпринципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и „Об общих принципахорганизации местного самоуправления в Российской Федерации“““».
• [4] См.: Отраслевые, секторальные и региональные особенности реформы бюджетныхучреждений в России. М.: ИЭПП. 2009. С. 21.
• [5] См.: Отраслевые секторальные и региональные особенности реформы бюджетныхучреждений в России / Консорциум по вопросам прикладных экономических исследований. М., 2009, С. 23, 24.