Тактика взаимодействия психолога с клиентами с различными формами ограничения в здоровье и этические правила оказания им психологической помощи

По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе внимания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а врачи больных поднимают с постели.

М. М. Пришвин

Во всем мире большое значение имеет необходимость обеспечения высококвалифицированной помощи (правовой, медицинской, социальной, психологической) наиболее уязвимым группам населения: лицам с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ); людям, страдающим тяжелыми соматическими недугами или психическими расстройствами различной степени выраженности. При этом в выстраивании психологической и психотерапевтической помощи данным группам населения видится множество не до конца решенных проблем, многие из которых носят правовой и этический характер.

Существующие в России нормативные и правовые документы, регулирующие процесс оказания психологической помощи людям с особыми потребностями, к сожалению, не отражают целый ряд важнейших этических и правовых вопросов, требующих уточнения и доработки. Это, в частности:

• — права клиента (пациента);
• — этические кодексы поведения профессионала в процессе реабилитации, психотерапии, психологического консультирования;
• — этические стандарты деятельности консультантов в работе с людьми, имеющими различные нарушения здоровья;
• — границы компетентности специалистов (клинических (медицинских) психологов, специальных психологов, педагогов-психологов и психотерапевтов);
• — алгоритмы взаимодействия психолога с другими специалистами (реабилитологами, врачами, психиатрами и др.) в рамках мультидисциплинарпой команды при оказании помощи;
• — гарантии конфиденциальности и безопасности клиента.

На сегодняшний день очень мало исследований, научно обоснованных данных, раскрывающих реальные представления и психологов (психотерапевтов), и их клиентов (пациентов) о правах и обязанностях, основных этических принципах работы, а также этических дилеммах, возникающих в процессе психотерапии и консультирования людей, имеющих особые потребности.

Сначала коснемся этических принципов работы психолога с людьми, имеющими ограниченные возможности здоровья. Создание атмосферы доверия, здоровых, теплых отношений между психологом-консультантом и клиентом является столь же важным принципом консультирования лиц с ОВЗ, как и при консультировании людей, не имеющих таких ограничений. В целом процесс психологического консультирования строится по тем же правилам и канонам, что и при консультировании человека, не имеющего проблем со здоровьем. Однако, соблюдая общепринятые нормы общения, при оказании психологической помощи людям с ОВЗ и инвалидностью необходимо дополнительно обратить внимание на некоторые особенности, связанные с теми или иными ограничениями здоровья, имеющимися у этой группы клиентов.

Психологам-консультантам, психотерапевтам, социальным реабилитологам, оказывающим психологическую помощь людям с ОВЗ, необходимо помимо основных компетенций в области своей квалификации знать еще и некоторые психологические особенности людей с инвалидностью, а также психологические затруднения, испытываемые лицами с тем или иным нарушением развития. Консультант также должен знать основы этикета и конструктивного взаимодействия с лицами, имеющими различные нарушения здоровья (ограничения слуха, зрения, двигательных функций, ментальные нарушения, соматические заболевания и т. д.).

В процессе общения с людьми, имеющими нарушения здоровья, необходимо знать массу нюансов в построении коммуникации. Например, несмотря на то, что термин «инвалид» сохраняет свою юридическую значимость, сегодня все чаще в практическом обороте (в том числе и в ситуации коммуникации) он заменяется другими категориями: «люди с ограниченными возможностями здоровья», «люди с инвалидностью», «люди с ограничениями здоровья», «люди с особыми потребностями». Эта новая трактовка подчеркивает, что проблемой является не сам по себе человек, а то, что у человека есть какая-то проблема, связанная с нарушением жизнедеятельности, ограничением трудоспособности, особенностями развития, особым статусом в показателях здоровья.

Во Всемирной программе действий в отношении инвалидов, принятой Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН в 1982 г., подчеркивается необходимость преодолевать любые проявления ущемления прав и достоинства людей с ОВЗ. В этом документе прозвучали несколько принципиально новых и важных тезисов для развития этических принципов взаимодействия с людьми, имеющими инвалидность:

• — инвалидность — это не физический дефект, а неспособность осуществлять ту или иную деятельность по причине дефекта, а также социальных условий, в которых проживает человек;
• — люди с инвалидностью — это неоднородная группа, разные заболевания и патологии создают различные социальные барьеры для людей с ограниченными возможностями здоровья;
• — создание доступной для инвалидов среды — это ответственность не только государства, но и общества;

приоритетны те меры социальной помощи, которые предполагают включение людей с инвалидностью в общие, а не специализированные социальные институты (принцип инклюзии);

• — люди с инвалидностью, имея равные права, равны в своих обязанностях. Следовательно, люди с ОВЗ должны быть максимально полно включены в активную жизнь общества;
• — в центре внимания должна находиться способность людей с ОВЗ, а не их неспособность (фокус на ресурсе).

Требование не допускать дискриминации людей с инвалидностью, соблюдать взаимную ответственность людей с ОВЗ и общества друг перед другом составляют идеологическую основу Конвенции о правах инвалидов, принятой ООН в 2006 г. и ратифицированной в Российской Федерации в 2012 г.

Этическими принципами Конвенции о правах инвалидов являются:

• — уважение присущего человеку достоинства, его личной самостоятельности, включая свободу делать собственный выбор, и независимости;
• — отсутствие дискриминации;
• — полное и эффективное вовлечение и включение в общество;
• — уважение особенностей людей с инвалидностью и их принятие в качестве компонента людского многообразия и части человечества;
• — равенство возможностей;
• — равенство мужчин и женщин;
• — уважение развивающихся способностей детей с инвалидностью и уважение права этих детей сохранять свою индивидуальность.

В последние годы во всем мире все больше и больше людей с ОВЗ обращаются за консультацией к психологам с целью разрешения различных психологических затруднений и проблем. Люди с нарушением здоровья хотят получить доступ не только к медицинской, социальной и реабилитационной помощи, которую предлагает им государство, — они также ориентированы на получение консультации по вопросам брачных и детско-родительских отношений, нацелены на развитие своей стрессоустойчивости и жизнеспособности и на разрешение психологических проблем, связанных с наличием имеющегося нарушения здоровья (полученной тяжелой травмы).

К сожалению, и в отечественной, и в зарубежной психологической литературе, посвященной консультированию и терапии, очень мало внимания уделяется подготовке психолога-консультанта к работе с людьми, имеющими нарушения здоровья или инвалидность. Это приводит к следующим моментам:

• — специалисты не готовы работать с данной категорией клиентов из-за ощущения ограничения своей компетентности в вопросах психологического консультирования лиц с ОВЗ и инвалидностью;
• — люди с ОВЗ избегают обращения к психотерапевтам и консультантам, так как опасаются некомпетентности психолога, не имеющего специальной подготовки для работы с ними;
• — у людей с ОВЗ возникают предубеждения о том, что далеко не все специалисты способны понять сложность жизненного опыта человека, имеющего инвалидность, если они сами в своей жизни с этим не столкнулись^[1].

Методы, используемые в консультировании и психотерапии людей с ОВЗ и инвалидностью, не уникальны, так как и их психологические проблемы очень похожи на проблемы людей, не имеющих нарушений здоровья. Люди с инвалидностью так же, как и «условно здоровые» люди, создают семьи, воспитывают детей, устраиваются на работу, стремятся к самореализации. Более того, в последнее время появляется все больше научных и учебно-методических изданий, описывающих структурированный опыт работы с лицами, имеющими различные виды нарушения здоровья, с применением различных психологических технологий и методов (психоанализ, арт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, краткосрочная терапия, интегративные методы и многое другое).

Несмотря на относительную универсальность методов и техник, используемых в работе с различными категориями клиентов, консультанту стоит помнить, что само нарушение здоровья или развития может определять специфику эмоционального состояния человека, его поведения, когнитивной сферы, а также особенности способов коммуникации, в том числе и в процессе консультирования.

Этика психологического консультирования взрослых людей с ОВЗ заключается в оказании им необходимой поддержки с учетом того, что ограничения здоровья во взрослом возрасте могут наступать в силу различных обстоятельств и влекут за собой психологические, социальные, экономические и бытовые трудности. Консультанту необходимо создать для человека с инвалидностью или ОВЗ условия для интеграции в социум, оптимизировать адаптационные возможности, мобилизовать имеющиеся ресурсы.

По данным отечественных исследователей, в социальной реабилитации нуждаются 86,2% людей с инвалидностью. При этом наиболее востребованы следующие виды реабилитации: потребность в информационном консультировании — 41,4%; в социально-психологической реабилитации — 14,95; в юридической консультации — 14,95; в обучении персональному уходу — 5,7; в обучении социальным навыкам — 4,6; в обучении занятиям спортом — 3,45; в содействии в решении личных проблем — 1,15, в психологической реабилитации — 47,1%. Главными видами психологической реабилитации для людей с инвалидностью явились: психологическое консультирование — 21,8%; психологический тренинг — 18,4; психотерапия — 4,6; психологическая коррекция — 2,3%Г С целью повышения эффективности в работе с семьями клиентов, имеющих нарушения здоровья и жизнедеятельности, необходимо обратить внимание на проблемы, которые являются для этих семей универсальными: повышенная нервозность, раздражительность, эмоциональная подавленность, апатия. Все эти проявления обусловлены сложной психологической обстановкой, в которой часто находятся и сами люди с ОВЗ, и члены их семей. Вне зависимости от степени тяжести врожденные пороки развития и приобретенная инвалидность приводят к нарушению нормальной жизнедеятельности, изменяют процессы восприятия человеком времени, пространства и окружающей действительности, влияют на эмоциональное благополучие.

Наличие ограничений здоровья и инвалидности оказывают влияние на построение межличностных отношений, взаимодействие с другими людьми. И сами люди с нарушениями здоровья, и их семьи часто чувствуют себя отторгнутыми, непринятыми и подавленными, стремятся группироваться с другими людьми и семьями, имеющими схожие проблемы. Довольно часто наблюдается процесс социальной изоляции и маргинализации людей с ОВЗ, но причине их стигматизации со стороны других людей.^[2]

Стигматизация — это процесс приписывания человеку отрицательных черт или выделение из общества посредством дискриминации из-за наличия у него признака какого-либо расстройства или из-за отклонения от социальных норм.

У лиц с ОВЗ и инвалидностью довольно часто встречаются установки, которые могут осложнять построение конструктивных отношений в диаде «консультант — клиент»:

• — негативные установки (установки обесценивания) в отношении психологической помощи и консультирования с преобладанием представлений о неспособности консультанта, не имеющего опыта инвалидности и ограничения здоровья, понять и разделить их психологические проблемы;
• — нереалистичные, «магические» ожидания от процесса консультирования и психотерапии, приводящие к постановке клиентами нереалистичных и недостижимых целей; наделение консультанта признаком «всемогущества», способностью устранить все проблемы клиента, связанные с инвалидностью и ограничениями, вызванными состоянием здоровья.

Наиболее часто наблюдаются следующие характеристи клиентов с врожденными нарушениями развития: повышенная враждебность, недоверчивость и противодействие любому продвижению в процессе консультирования в направлении к автономии. Зарубежные исследователи констатируют, что в ситуации консультирования людей с врожденными нарушениями здоровья чаще встречаются регрессивное поведение, синдром «выученной беспомощности», чрезмерная зависимость, социальная изоляция, враждебность, вспышки агрессии, которые проявляются в ходе консультирования и психотерапии. Отмечается, что депрессивные реакции и агрессия могут быть направлены как на себя (аутоагрессия, неадекватно заниженная самооценка, самодеструктивные формы поведения), так и вовне (на родственников, консультанта, врача, социального работника и т. д.).

Выученная беспомощность (англ, learned helplessness) — поведение, при котором индивид не предпринимает попыток к улучшению своего состояния (не пытается избежать негативных стимулов или получить позитивные), хотя имеет такую возможность (термин ввел М. Селигман в 1967 г.).

Среди различных направлений подготовки психологов есть и профессия «специальный психолог». Именно специальный психолог в процессе профессионального развития осваивает технологии работы с людьми, имеющими ограниченные возможности здоровья и развития.

Специальная психология — это раздел психологии, занимающийся изучением закономерностей развития людей с физическими и психическими недостатками (аномальным развитием). В центре внимания специальной психологии — дети и подростки с различными отклонениями в психическом, соматическом, сенсорном, интеллектуальном развитии, а также лица старшего возраста, имеющие особые образовательные потребности, обусловленные нарушениями здоровья.

Специальные психологи в основном ориентированы на психокоррекционное воздействие, направленное на возможное сглаживание или компенсацию имеющегося нарушения развития, при этом у них нет достаточной подготовки в оказании консультативной психологической помощи, психотерапии в решении семейных, межличностных, экзистенциальных проблем и кризисов в жизни клиентов.

В то же время психологи-консультанты и психотерапевты, имеющие возможность оказать помощь в решении подобных вопросов, имеют мало информации об особых потребностях людей с ОВЗ, часто недостаточно готовы к взаимодействию с этой категорией клиентов, стигматизируют их. Эта проблема отмечается не только в России, но и за рубежом^[3].

Еще одной проблемой в психологическом консультировании и психотерапии людей с ОВЗ и инвалидностью является проблема доступности этой помощи, которая часто бывает ограничена:

• — низким уровнем доступности окружающей среды (отсутствие возможности добраться до консультанта, архитектурная доступность самого помещения);
• — отсутствием специального оборудования и оснащения кабинетов, где проходит консультация и др.;
• — финансовыми затруднениями потенциальных потребителей психологических услуг с ОВЗ (невозможность оплатить специалиста, в котором человек нуждается; платный характер психотерапевтических услуг; сложности в перемещении до кабинета психолога: заказ такси, приглашение консультанта к себе домой и т. д.).

Для соблюдения этических принципов консультирования людей с ОВЗ и инвалидностью, сохранения границ своей профессиональной компетентности, психологу-консультанту необходимы следующие знания и навыки:

• — знание психологических последствий приобретения человеком инвалидности (вследствие врожденной аномалии развития, тяжелого заболевания, травмы и т. д.), а также особенностей влияния определенных нарушений здоровья и развития на психологическое состояние человека;
• — знание побочных эффектов различных фармокологических препаратов (если клиент с ОВЗ принимает их), которые могут сказаться на поведении клиента, его состоянии в процессе консультирования;
• — умение работать в междисциплинарной команде совместно с другими специалистами, помощь которых необходима клиенту с ОВЗ (специальными психологами, врачами, социальными работниками, реабилигологами, психиатрами);
• — понимание необходимости перенаправления клиента к смежным специалистам (врачам общемедицинской практики, психиатрам, социальным работникам и т. д.), если его запрос на помощь выходит за границы компетентности специалиста.

• [1] Reeve D. Counselling and Disabled People: Help or Hindrance? // Disabling Barriers —Enabling Environments. 3rd ed. / J. Swain, S. French, C. Barnes, C. Thomas (eds.). London: Sage, 2014. P. 255−261.
• [2] Кочемасова Л. А., Лутошина В. И. Анализ деятельности центров социального обслуживания населения по адаптации и реабилитации людей с ограниченными возможностямижизнедеятельности // Актуальные вопросы общественных наук: социология, политология, философия, история. 2014. № 38. С. 16—24.
• [3] Reeve D. Counselling and Disabled People: Help or Hindrance? P. 255—261.