Эффективность психоаналитической терапии

Проблема оценки эффективности психоанализа в качестве терапевтической системы традиционно не являлась фокусом исследований, в то время как жанр описания индивидуальных случаев, напротив, исконно традиционен. Более того, именно практика обсуждения единичных индивидуальных случаев в немалой степени способствовала рождению новых теоретических концептов (как это произошло с понятиями «трансфера-контртрансфера», например) или приводила к модификациям психотерапевтических методов и систем. Такое положение вещей неслучайно для психоанализа с его пристальным вниманием к феноменологии и качественному анализу, хотя именно этой позиции психоанализ обязан обструктивизму со стороны позитивистски настроенных представителей сциентизма (см., например, почти 50-летнюю критику психоанализа со стороны Г. Ю. Айзенка).

Интересно в этой связи высказывание Фрейда, относящееся к началу оформления психоанализа как нового метода психотерапии, в котором он, по сути дела, предвосхитил последующую позицию противников открытого им метода научного мышления. В «Очерках по истории истерии» он с некоторым удивлением признается: «…Мне самому кажется странным, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и что они не поддаются оценке с точки зрения строгой научности. Меня утешает лишь то, что к этому меня привела скорее природа объекта исследования, чем моя собственная склонность» [13]. Современный психоанализ сближает подобный способ научного анализа с герменевтикой и понимающей психологией (как считают X. Томэ и X. Кэхеле) [10], а также со своеобразной психоаналитической археологией, воссоздающей историю целых эпох по их «обломкам». «Способность реконструировать опыт другого, — пишут авторы, — является одной из предпосылок, из которой надо исходить, если проводится психоаналитическое лечение» [10, т. 1, с. 51]. Стоит заметить, что даже с учетом очевидных ограничений case study в качестве метода познания всеобщих закономерностей, на которые претендует классическая научная парадигма, современная психиатрия и клиническая психология накопили столь блистательный архив изучения индивидуальных случаев К. Ясперсом и Р. Лэнгом, Э. Фроммом и Д. В. Винникоттом (ряд имен великих может быть продолжен), что правомерность подобного метода познания «по прецеденту» вряд ли стоит оспаривать. Вместе с тем в последние два десятилетия утверждается и другая научная парадигма, связанная, с одной стороны, с ульмским направлением во главе с Томэ и Кэхеле, активно поддерживающими изучение психоаналитического процесса и его переменных, собравшими целую научную библиотеку из дословных записей (транскриптов) психоаналитических случаев, а с другой — с направлением североамериканских психоаналитиков во главе с Л. Люборским, М. Хоровицем, Л. Бенджамин, разрабатывающими когнитивно-психодинамическую модель исследования и специальный методический инструментарий анализа текстов на основе более сциентистской исследовательской парадигмы. Не стоит исключать из всего пространства исследований научную дискуссию и постоянную ревизию теории психоанализа, его объяснительных построений, основополагающих концептов (метапсихологию). Горячими дискуссиями сопровождается обсуждение прагматических вопросов о показаниях и противопоказаниях к психоанализу, о возможности интеграции психоанализа с другими психотерапевтическими процедурами и соответственно изменении традиционных форм психоаналитического сеттинга. Конечно, одним из ключевых вопросов остается оценка эффективности психоанализа, впрочем, вопрос трудноразрешимый в отношении пока всех существующих психотерапевтических систем в силу недостаточной разработанности самой методологии научных исследований в области психотерапии, ее междисциплинарного положения в науке и несоответствия в значительной мере гуманитарного понятийного аппарата с естественнонаучными принципами эмпирического исследования.

Общий объем эмпирических исследований с использованием специально разработанных процедур оценки переменных терапевтического процесса, включая характер психопатологии, стадиальность терапии как процесса, роль трансфера и контртрансфера, пока невелик.

В своем обзоре современных психотерапевтических систем Дж. Прохаска и Дж. Норкросс (1994) дают панораму эмпирического изучения эффективности психоанализа, ссылаясь на работы, выполненные по преимуществу в позитивистском ключе. Опираясь на публикацию этих авторов, опишем некоторые из них. Р. Найт (1941) провел сравнение предполагаемого прогноза в отношении пациентов, находящихся на обследовании не менее шести месяцев, с оценкой его результатов. Данные включали предварительные гипотезы аналитиков, что пациент «очевидно, вылечится»; его состояние «значительно улучшится», «не изменится» или «ухудшится» к моменту окончания анализа. Это исследование проводилось как кросс-культурное, включало данные о пациентах, наблюдаемых в психоаналитических институтах Берлина, Лондона, Чикаго и Топека. Разделив пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, Найт получил следующие результаты (табл. 2.1). В среднем приблизительно половина пациентов, завершающих психоанализ, вылечились или их состояние значительно улучшилось.

Таблица 2.1

Раннее исследование эффективности психоанализа в зависимости от диагноза у пациента (Р. Найт, 1941).

Диагностическая категория	Число пациен тов	Излечение или значительное улучшение, %	Без изменений или ухудшение, %
Неврозы.
Сексуальные расстройства.
Расстройство характера.
Неврозы органов и органически обусловленные (колиты, язвы).
Психозы.
Особые симптомы (мигрень, эпилепсия, алкоголизм, заикание).

Исследование Р. Найта включало только субъективные данные (суждения терапевтов о результатах лечения их собственных пациентов), но оно явилось отправной точкой для проведения более контролируемых экспериментов. Далее приводятся краткие описания репрезентативных данных сравнительных исследований.

Первое сравнительное исследование было представлено в 1953 г. Р. Хайне, сопоставившим эффективность психоаналитической психотерапии с адлерианской и роджерианской. Восемь пациентов по каждой из трех форм терапии оценивали себя со стороны 60 благоприятных и 60 неблагоприятных изменений. Хотя статистический анализ данных самоотчетов не проводился, Хайне пришел к выводу, что пациенты ощущали улучшение при всех формах терапии. По его заключению, изменения пациентов, прошедших одну из форм терапии, не более благоприятны, чем при других формах терапии.

В 1965 г. П. Мей и А. Тума сопоставили эффективность лечения больных шизофренией следующими методами: только психоаналитическая терапия; психоаналитическая плюс медикаментозная, электрошоковая; обычный госпитальный уход без особого лечения. Больные шизофренией прошли предварительное обследование группой психоаналитиков и были квалифицированы как пациенты с прогнозом средней тяжести, лечение которых могло привести к существенным изменениям. Каждая группа состояла из 20 пациентов, впервые обратившихся в больницу. Психотерапия длилась один год, проводилась психиатрами при супервизии психоаналитиков. В качестве критериев эффективности терапии анализировали следующие показатели: повторность госпитализации в течение первых двух лет после выписки, общее число дней в больнице в течение трех лет после первого обращения, постлечебный статус по Меннингерской шкале болезнь — здоровье (Menninger Health-Sickness Rating Scale), изученные восемью психоаналитиками на основании дополнительного интервью с пациентами и оценки поведения пациентов персоналом. Значительных различий между группами психоаналитической терапии и опекунской заботы обнаружено не было.

В. Райс (1967) проверял гипотезу, согласно которой психоаналитическая психотерапия способствует росту профессиональной эффективности и продуктивности. Терапевты, наблюдавшие 414 пациентов, работающих полную рабочую неделю, получили информацию от них относительно их еженедельного дохода до и после лечения. Для сравнения информация о доходах была получена от 145 пациентов, ожидающих лечения, по образовательному и профессиональному уровню соотносимых с экспериментальными группами. Средний доход в экспериментальных группах был 80 долларов до лечения и 112 — после лечения. В среднем длительность лечения состояла из 57 терапевтических сессий. Не было различий между начальными доходами в экспериментальных и контрольных группах, но после лечения средний доход пациентов терапевтической группы стал на 22 доллара выше, чем средний доход в контрольных группах. Статистика Департамента труда показала увеличение оплаты на 6 долларов в неделю пациентам, проходящим профессиональное обучение, К сожалению, статистического анализа и сравнения с группами плацебо и другого лечения не проводилось.

В 1973 г. О. Кернберг представил доклад по Меннингерскому проекту исследования психотерапии (Menninger Foundation’s Psychotherapy Research Project). Этот проект начался в 1959 г. и продолжался в течение 20 лет. Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психоанализ или психоаналитическую психотерапию. Психоанализ длился в среднем 835 часов;

психотерапия — 289 часов. Большинство пациентов достигли улучшения (по показателям HSRS-Меннингерской шкалы психологического здоровья), не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Прямые сравнения двух лечебных методов, однако, сделать трудно, поскольку пациенты получали то или другое лечение не стихийно, а по различиям между двумя группами пациентов. Другим ограничением, для того чтобы делать выводы об эффективности двух видов терапий, было отсутствие для обеих групп сравнения с плацебо-эффектом на фоне лечения и без лечения.

В своей книге «42 судьбы в лечении» руководитель проекта Р. Валлерштейн ссылается на материал, накопленный более чем за 30 лет лечения, а также наблюдения за последующими жизненными переменами 42 пациентов, участвовавших в исследовательской программе. Параллельно с отчетом О. Кернберга (1973) Валлерштейн делает следующие выводы:

• • традиционное различие между «структурным изменением» и «поведенческим изменением» ставится под сомнение;
• • разрешение интрапсихического конфликта не всегда является необходимым условием изменения;
• • поддерживающая психоаналитическая психотерапия приводит к большему, чем прогнозируется, успеху;
• • классический психоанализ приводит к меньшему, чем ожидается, успеху.

Лечебные результаты имеют тенденцию больше к конвергенции, чем к дивергенции. Независимо от типа терапии высокий уровень силы Эго и особенно качество межличностных отношений обнаруживают значимую корреляцию с позитивными изменениями.

Д. Малан обобщил результаты серии исследований, проделанных им с коллегами в Тавистокской клинике в Лондоне с целью обнаружить, является ли краткосрочное лечение с применением тех же интерпретаций, что и при полном анализе, эффективным для пациентов, различавшихся по степени тяжести расстройства. Данные собирались через пять-шесть лет после окончания лечения, с тем чтобы оценить устойчивость эффектов непродолжительной терапии. Факторы, наиболее соотносимые с отсроченными эффектами психотерапии в обоих исследованиях, были следующими: использование техники интерпретации, фокусировка на отношениях перенесения и на силе мотивации к изменениям. Позитивные результаты коррелировали с успешным динамическим взаимодействием, определяемым как взаимодействие терапевта с таким типом пациента, который стремится достичь инсайта и принимает интерпретацию терапевта, особенно интерпретации, касающиеся связи ранних взаимоотношений в детстве с текущими поведенческими паттернами. Так же как и в Меннингерском проекте, в этих исследованиях отсутствовало сравнение результатов с данными групп плацебо-эффекта и не получавших лечения, что накладывает ограничения на выводы.

В одном из блестяще задуманных исследований Р. Слоан, Ф. Стэплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. По 30 пациентов были отобраны в каждую группу, 34 ожидающих лечения составили контрольную группу. Пациенты находились на лечении в университетской амбулаторной клинике, у двух третей пациентов были диагностированы неврозы, у остальных — личностные расстройства. Каждый пациент вначале оценивался одним из трех опытных психиатров-экспертов, не связанных с исследованием. Пациент совместно с оценивающим выделял три главных симптома по пятибалльной шкале. Лечение длилось 4 месяца, в среднем проводилось 14 сессий. Бихевиориальные терапевты могли свободно выбирать техники, которые, по их убеждению, должны были оказаться наиболее полезными. Главный эксперт использовал только техники контробусловливания, второй по уровню компетентности терапевт выделял когнитивное реструктурирование, третий эксперт не имел предпочтений. Психоаналитические терапевты прослеживали роль терапевтических отношений, способности пациента к самоисследованию, выражению чувств и инсайту. Среди применяемых терапевтических методов присутствовали анализ свободных ассоциаций, сновидений и интерпретация защит.

Наиболее поражающими находками исследования было то, что обе лечебные группы показали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтического лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. По рейтингу симптомов 80% пациентов в каждой терапевтической группе достигли улучшения или вылечились (по сравнению с 49% в контрольной группе). По оценке общей саморегуляции 93% в бихевиориальной группе достигли улучшения в сравнении с 77% в психоаналитической психотерапевтической группе (среди ожидающих лечения — 47%).

После четырех месяцев терапии все пациенты были свободны в выборе продолжения или начала терапии, поэтому последующие данные трудны для оценки. Год спустя после начала терапии было обнаружено, что первоначальные данные остались теми же во всех группах. Через два года не было различий в показателях улучшения по группам, но к тому времени ожидающие лечения получали терапию в таком же объеме, как и экспериментальная лечебная группа.

Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Наиболее поражающим различием было то, что у пациентов с наивысшими показателями истерии и психопатии по MMPI было ухудшение на фоне психоаналитической психотерапии, тогда как пациенты с высокими показателями истерии достигли улучшения на фоне бихевиориальной терапии. Выявилась тенденция полезности бихевиориальной терапии для широкого круга пациентов.

В 1980;е гг. X. Страпп и его коллеги опубликовали результаты серии исследований по Вандербилт-1-Проекту, которые противопоставляли опыт лечения группы невротических пациентов профессорами колледжа (нетерапевтами по профессии), специально выбранными как понимающие и сердечные, со сравнительной группой пациентов, чье лечение осуществляли опытные, психодинамически ориентированные психотерапевты. Это исследование было не просто тестом на эффективность психодинамической психотерапии; происходил поиск, каким образом можно разделить эффекты неспецифических (общих) факторов, представленных теплотой и пониманием профессоров колледжа, и специфических факторов, представленных особыми техниками, используемыми профессиональными терапевтами. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 17 до 24 лет, с пиками по 2, 7, 0 шкалам по MMPI (депрессия — психастения — социальная интраверсия). В обеих лечебных группах результаты были выше, чем в контрольных группах без лечения. Однако первоначальный групповой анализ полученных данных не демонстрировал более высоких результатов в группе, где лечение проводилось профессиональными терапевтами; последующий анализ обнаружил только как тенденцию для профессионалов быть более эффективными в работе со здоровыми пациентами. Ни в одной из групп терапевты не были более эффективными при лечении пациентов с более выраженными характерологическими проблемами. Очевидно, что поддержка и сердечность оказываются неспецифическими терапевтическими факторами, независимо от того, обеспечивается помощь профессиональными терапевтами или специальными техническими приемами. Кроме того, позитивные эффекты психотерапии будут более выражены при менее серьезной глубине расстройства.

В 1979 г. и затем в 1984 г. Дж. Прохаска опубликовал обзоры исследований по психоанализу, в которых был сделан вывод, что эффективность не была тестирована адекватно. С уверенностью можно утверждать, что психоанализ дает более высокие результаты, чем при отсутствии лечения вообще. Но нельзя сделать заключение, что психоанализ также доказал свою эффективность по сравнению с заслуживающей доверия плацебо-терапией. Фактически, по данным этих обзоров, ни в одном исследовании не обнаружено, что психоанализ или психоаналитическая психотерапия более эффективны, чем другие формы психотерапии.

Проблеме эффективности психоанализа и психодинамических психотерапий были посвящены недавние исследования методом метаанализа, статистической техники, количественно комбинирующей результаты многих исследований. Метаанализ был применен М. Смитом, Дж. Глассом и Т. Миллером (1980), а также М. Смитом и Дж. Глассом (1977) для изучения эффективности психотерапии по результатам 475 исследований. Приблизительно 29 исследований относились к психодинамическим формам лечения и 28 исследований проводились в отношении психодинамически эклектических форм лечения. При оценке сравнительной эффективности с другими формами психотерапии психодинамические формы терапии были оценены как более эффективные и лишь в незначительной степени менее эффективные в зависимости от интерпретации данных. Попытавшись повторить исследование М. Смита и Дж. Гласса в улучшенном варианте, Д. А. Шапиро и Д. Шапиро (1982) исключили те исследования, в которых были, по крайней мере, две лечебные и одна контрольная группы. В большинстве из этих 143 исследований применялись бихевиориальные формы терапии. Авторы пришли к выводу, что их более строгое исследование приводит в основном к тем же результатам, что и более ранний метаанализ М. Смита и Дж. Гласса. В других работах были продемонстрированы некоторые различия в эффективности применяемых форм лечения. Так, обнаружилось незначительное превосходство бихевиориальных и когнитивных методов и соответственно относительно меньшая эффективность динамических форм терапии. Различие показателей было незначительным; в большей степени результат лечения мог быть соотносим лишь с типом проблем, подлежащих лечению, чем с самим типом лечения. В обзоре 19 исследований М. Свартберг и Т. Стайлз (1991) подтвердили, что краткосрочная психодинамическая психотерапия по результатам превосходит случаи отсутствия лечения, но уступает альтернативным формам психотерапии как в период сразу после лечения, так и через год.

Идет дискуссия о значении этих различий, обнаруженных методом метаанализа проведенных исследований. Различия в оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, возможно, следует приписать влиянию многих факторов, включая теоретическую ориентацию исследователей, валидность используемых для измерения переменных, индивидуальных особенностей личности изучаемых пациентов и типа расстройств.

Поскольку большинство сравнительных исследований проводилось когнитивными и бихевиориальными психотерапевтами, в замысле исследования они могли сознательно и бессознательно использовать переменные, благоприятные с точки зрения предпочитаемой ими терапии. Относительно незначительное статистическое преимущество в таких исследованиях не означает, что когнитивные и поведенческие модели обладают неоспоримым преимуществом перед другими формами терапии.