Судебно-медицинская экспертиза половых состояний

Ряд половых состояний прямо связан с экспертизой половых преступлений. Это касается, например, решения вопросов о бывшем половом сношении, о способности к половой жизни, производительной способности. В других случаях подобные вопросы возникают самостоятельно в уголовных и гражданских делах.

Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм — судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения. Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении, с использованием лабораторных методов исследования.

Другим вопросом, не связанным с предыдущим, является установление способности к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин. Для установления способности мужчины к оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.

Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов; различные заболевания, например воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное); другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; рубцовые изменения, особенно матки, после аборта. В одних случаях это приводит к отсутствию спермы, в других — к отсутствию в сперме сперматозоидов или к наличию в сперме мертвых неподвижных сперматозоидов. Однако, помимо анализа спермы, необходимы клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этого и связь с нанесенным вредом здоровью.

Установление половой неприкосновенности является определением целости девственной плевы, т. е. установление девственности. Вопрос имеет значение при экспертизе, связанной с расследованием половых преступлений: изнасилования, развратных половых действий, полового сношения с несовершеннолетними; иногда в гражданских делах по фактам клеветы или оскорбления. Установление девственности сводится к исследованию девственной плевы — складки слизистой, отделяющей преддверие влагалища от самого влагалища. Она состоит из соединительно-тканных и мышечных волокон, сосудов и нервов разной формы: кольцевидной, полулунной, перегородчатой, лопастной и т. д. К ее характеристике следует отнести толщину, высоту (расстояние от свободного края до основания), растяжимость, эластичность, характер краев, наличие естественных выемок, диаметр отверстия. Это исследование устанавливает, цела девственная плева или имеет нарушения — разрывы. А так как перечисленные особенности влияют на возникновение и особенности разрыва при половом сношении (реже при введении пальцев или инородных тел), то следует их выявлять и учитывать. Например, если плева низкая, эластичная и легко растяжимая, то при однократном половом сношении, а иногда и многократном, разрыва может не быть.

При подозрении на повреждение девственной плевы его надо выявить, описать и доказать, ибо это важное доказательство полового сношения. Между тем разрыв девственной плевы легко обнаружить лишь в свежих случаях по наличию кровоизлияний по краям разрыва и вокруг него. При описании отмечают локализацию разрыва по цифре часового циферблата, а также все его особенности. Для низкой тонкой плевы кровоизлияние может быть различимо в течение 6—9 дней; для высокой, толстой плевы — 10—14 дней (причем 2—3 дня при касании наблюдается кровотечение). После 20-го дня происходит заживление с образованием тонкого нежного, малозаметного рубца по краям разрыва. По рубцу установить давность возникновения разрыва уже нельзя. Представленные сроки ориентировочны и зависят от индивидуальных особенностей организма и характера разрыва плевы. Важный фактор — наличие на плеве естественных выемок, очень похожих на разрывы. Они наблюдаются не всегда и вводят в заблуждение, особенно неопытных врачей. Отличаются выемки тем, что не имеют в отличие от рубцов утолщения и белесоватости по краям, один из которых заходит за другой. Чтобы нс сделать ошибки в выводе о наличии повреждения плевы, а значит, полового сношения, исследование проводят как минимум два опытных врача при хорошем освещении на гинекологическом кресле с применением кольпоскопа либо лупы. Вывод требует большой осторожности и должен быть доказан объективными признаками.

Еще одно спорное состояние, по поводу которого проводится судебномедицинская экспертиза, — это установление истинного пола. Она проводится относительно редко и назначается в случаях ошибочного определения пола при рождении, бракоразводных делах и половых преступлениях, особенно развратных действиях, иногда в гражданских делах. Неопределенное половое состояние, когда имеются внешние признаки мужского и женского пола, называется гермафродитизмом. Различают истинный гермафродитизм, когда имеются одновременно половые железы обоих полов, и ложный, который характеризуется только мужскими или только женскими железами при наличии вторичных половых признаков обоих полов.

Такая экспертиза требует исключительно осторожного подхода с соблюдением требований медицинской этики и деонтологии с участием психолога, психиатра, уролога, гинеколога и эндокринолога. При этом необходимо установить общее развитие свидетельствуемого, указав его антропометрические данные, телосложение, размеры таза, развитие и особенности половых органов и вторичные половые признаки, а также характер полового влечения, наличие или отсутствие выделений, их регулярность и особенности. Все это иногда требует стационарного обследования с проведением лабораторных методов исследования, в частности мочи и крови на половой хроматин.

Установление беременности, бывших родов требуется при расследовании дел об изнасиловании, развратных действиях, детоубийстве, похищении и подкидывании детей, симуляции беременности или бывших родов.

Для решения названных вопросов используются изменения в молочных железах, наружных покровах тела, половых органах, матке, которые свойственны недавним родам или беременности. С этой целью применяется ультразвуковая и лабораторная диагностика. Такая экспертиза основана на обычном акушерско-гинекологическом обследовании с участием специалистов.

Сложная экспертиза бывшего аборта, т. е. прерывания беременности. Прерывание беременности может быть самопроизвольным или искусственным. Самопроизвольное прерывание беременности возникает в связи с многочисленными болезнями и травмами, недоразвитием матки, гормональными сдвигами, стрессовыми состояниями. Способ искусственного аборта бывает механическим (путем выскабливания матки); медикаментозным (с использованием медицинских препаратов); химическим, термическим или комбинированным.

Различают искусственный медицинский аборт, который проводится по медицинским показаниям в разные сроки, если это связано с опасностью для жизни и здоровья женщины. По желанию женщины в нашей стране аборт разрешен в сроки до 12 недель беременности, по социальным показаниям — до 22 недель, а по медицинским показаниям — в любой срок. Криминальный (т.е. преступный) аборт проводится независимо от срока вне лечебного учреждения либо в лечебной клинике, но с нарушением установленных правил, тайно в нерабочее время, без составления медицинской документации. Нередко криминальный аборт заканчивается осложнением, приводящим к бесплодию или даже к смерти женщины. Чаще всего к таким осложнениям относится перфорация матки, воздушная эмболия, острые кровотечения, инфекции. Такой аборт согласно ст. 123 УК является незаконным. Причем проведение аборта совершается лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Признаки криминального аборта, время и способ его проведения установить тем надежнее, чем раньше начато исследование.

Экспертиза начинается с изучения медицинских документов, данных осмотра места происшествия, которое следует обязательно проводить с участием судебно-медицинского эксперта. Обследование женщины требует участия акушера-гинеколога, учитываются признаки беременности. Для установления способа аборта проводится исследование наружных половых органов и внутреннее исследование половых путей и матки. При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой матки, а также вещественных доказательств, доставленных с места происшествия или изъятых при обыске. Применяются также цитологическое, бактериологическое исследования.

Остановимся еще на одном виде экспертизы — определении спорного отцовства и материнства. Решение вопроса о происхождении ребенка от предполагаемого отца и матери основано на судебно-медицинской экспертизе групповых факторов крови. Группа крови формируется на основании двух генов, из которых один происходит от отца, другой — от матери. При этом не должно быть никаких других свойств, отсутствующих у родителей. Изучены и применяются также правила наследования других изосерологических сывороточных и ферментных систем. Однако отечественные реагенты позволяют использовать лишь 5—7 систем.

Заключение

об отсутствии отцовства носит категорический характер; если же законы наследования групповых факторов не противоречат происхождению ребенка от предполагаемого отца или матери, то категорическое заключение о такой возможности дать нельзя, ибо такой ребенок может происходить и от другого лица с аналогичной характеристикой крови. Таким образом, для сравнения с кровью ребенка нужно получить кровь предполагаемых родителей.

В последние годы используется метод, основанный на свойствах ДНК клетки хранить в хромосомах генетический код; это уже упоминавшийся молекулярно-генетический метод. Лаборатория, которая использует такой метод с целью определения отцовства и материнства, функционирует не только при Бюро главной судебно-медицинской экспертизы РФ, но и в ряде региональных бюро судебно-медицинской экспертизы. Наряду с основным доказательством в установлении спорного отцовства или материнства учитывается результат определения производительной способности, способности к зачатию и деторождению, сроков беременности и времени зачатия.

Установление возраста (наряду с достижением половой зрелости) в соответствии с УПК обязательно в случаях, когда имеет место значение для дела, а достоверные документы отсутствуют или сомнительны. Часто это связано с преступлениями против половой свободы и неприкосновенности и с некоторыми другими, когда необходимо установить такие годы, как 14, 16, 18 лет, указанные в ряде статей УК, иногда в связи с необходимостью определить пенсионный возраст или любой при идентификации личности.

У живых лиц возраст устанавливают по изменениям кожных покровов, например, но характеру и локализации морщин, росту волос на подбородке, в подмышечных впадинах, на лобке, по развитию вторичных половых признаков, особенностям антропометрических данных. Особое значение имеют индивидуальные возрастные изменения зубного аппарата и степень окостенения в определенных костях скелета, выявляемого при рентгенографии.

Понятно, что точное установление возраста с указанием даты рождения произвести невозможно. Причем в отдельные периоды жизни человека возможности разные. Установить возраст грудного ребенка и даже юноши можно с большей точностью, чем в зрелом возрасте (ошибка допускается в 5 лет); в старческом и пожилом возрасте она может быть в пределах 10 лет. Это объясняется многочисленными индивидуальными особенностями организма человека, изменяющимися по-разному с возрастом. В разные периоды, причем в каждом из этих отрезков целесообразно использовать различные возрастные признаки. Например, в детском возрасте имеет значение рост. У доношенного новорожденного он в среднем 50 см, к 5 годам рост удваивается, к 15 — утраивается. Прекращается рост у мужчин к 25 годам, у женщин к 20. В эти же годы большое значение имеет стоматологический статус. Первые зубы прорезываются в 6—8 месяцев. К началу второго года у ребенка их 8, а далее — 12 молочных зубов. Примерно в 25 лет появляются зубы «мудрости» и становится заметной стертость эмали жевательной поверхности зубов. Степень стертости зубов, а также появление таких признаков, как потемнение дентина, клиновидные дефекты шейки зубов, учитываются для определения более старших возрастов. Выявление этих признаков нередко возможно лишь с помощью консультации стоматолога. Используют и другие признаки формирования и созревания организма, которое у мужчин отстает на 1,5—2 года.

В позднем периоде на первый план выступают признаки увядания и старения организма. В это время имеет значение изменение костей скелета, так называемый рентгенологический возраст. В зависимости от пола и расовых особенностей каждая возрастная группа характеризуется разной степенью окостенения той или иной кости или даже ее определенного анатомического образования. Например, в 13 лет отмечается окостенение плечевого отростка лопатки, в 15 лет оно заканчивается. В 14—15 лет начинается, а в 17—18 лет завершается окостенение таза. Для рентгенологической характеристики наиболее часто используются изменения суставных поверхностей, а также таких костей, как пальцы кисти и стопы, предплечья и голени. Данные в отношении всех костей сведены в таблицу, которой пользуются при интерпретации возраста. Ни один признак сам по себе недостаточен для решения вопроса о возрасте. Имеет значение комплекс таких признаков, которые приводятся к средним показателям.

Установление половой зрелости. Этот повод судебно-медицинской экспертизы женщин и мужчин возникает при освидетельствовании несовершеннолетних. Применительно к женскому организму под состоянием половой зрелости понимают его окончательное формирование, когда половая жизнь, зачатие, роды, вскармливание ребенка являются физиологически нормальной функцией, не вызывая расстройство здоровья и не нанося ущерб дальнейшему развитию организма. При определении половой зрелости женщины учитываются анамнестические данные и совокупность следующих признаков: общее развитие организма, общее развитие половых органов, способности к зачатию, к вынашиванию плода, к родоразрешению и вскармливанию младенца. Каждый из признаков в отдельности не является достаточным и только в комплексе позволит решить вопрос о достижении или недостижении половой зрелости. О достижении половой зрелости свидетельствует ряд общих антропологических данных и вторичных половых признаков, размеры таза и развитие половых органов, в том числе внутренних. Поэтому в такой экспертизе принимает участие акушер-гинеколог. Применительно к мужскому организму устанавливаются признаки, отражающие общее развитие организма, способность к регулярным половым сношениям и оплодотворению. Определяется общее физическое развитие, антропометрические данные и состояние половых органов, в том числе размеры предстательной железы и специальный анамнез. В такой экспертизе принимает участие врач-уролог. Экспертиза половой зрелости проводится в соответствии с требованиями части V приказа Минздравсоцразвития России № 346н (п. 70.1 и 70.2).