Хирургическое лечение глубоких ожогов

Оперативное вмешательство — необходимый компонент лечения глубоких ожогов. Только с его помощью можно восстановить утраченный кожный покров и добиться выздоровления больного. Основные применяемые оперативные пособия — некротомия, некрэктомия и дерматомная кожная пластика.

Некротомию (рассечение ожогового струпа) используют в качестве экстренного оперативного вмешательства при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки. Её проводят в первые часы после травмы. Показание к выполнению некротомии — наличие плотного сухого струпа, циркулярно охватывающего руку или ногу и нарушающего кровообращение, о чём свидетельствует похолодание и синюшность кожных покровов дистальных отделов обожжённой конечности.

Плотный струп на грудной клетке резко ограничивает дыхательную экскурсию и становится причиной дыхательных расстройств. Техника выполнения некротомии: после обработки дезинфицирующими и антисептическими растворами струп рассекают скальпелем.

Целесообразно провести несколько продольных разрезов, при этом какого-либо обезболивания не требуется, так как манипуляцию производят на некротизированных тканях, лишённых чувствительности. Некротомию проводят до достижения визуально жизнеспособных тканей (до появления болезненности и капель крови по ходу разрезов); края ран по окончании вмешательства расходятся на 0,5−1,5 см, улучшается кровообращение в поражённых конечностях, увеличивается экскурсия грудной клетки.

Некрэктомия — иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные. Может быть механической, при которой струп удаляют в операционной при помощи скальпеля, ножниц или дерматома, или химической, когда добиваются удаления некрозов с применением различных химических веществ (салициловая кислота, мочевина и др.).

Нежизнеспособные ткани (ожоговый струп) — причина развития ожоговой болезни и инфекционно-воспалительных осложнений. Вероятность развития осложнений тем больше, чем глубже и обширнее ожог, поэтому раннее удаление струпа обосновано патогенетически. Осуществление его в течение 5 сут после травмы называют ранней хирургической некрэктомией, после — отсроченной. Необходимо помнить о том, что приступать к оперативному удалению некрозов можно только после выведения больного из состояния шока.

Оптимальными сроками считают 2−5 сут после ожога. Струп можно удалять полностью до жизнеспособных тканей (радикальная некрэктомия) или частично послойно (тангенциальная некрэктомия).

В последнем варианте дном раневого дефекта могут служить и нежизнеспособные ткани. В зависимости от площади удаляемых некрозов некрэктомии подразделяют на ограниченные (до 10% поверхности тела), при которых общее состояние пострадавших в результате операции не страдает, и обширные, когда в силу большой интраоперационной кровопотери развиваются существенные сдвиги в показателях гомеостаза.

Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела — травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2−3 л. Такие операции нередко осложняются развитием анемии и операционного шока. По этой причине радикальные некрэктомий выполняют, как правило, на площади не более 20% поверхности тела. Для снижения интраоперационной кровопотери используют ряд приёмов:

в предоперационном периоде проводят гемодилюцию, тогда интраоперацион-но теряют относительно меньшее количество форменных элементов крови;

при операциях на конечностях используют возвышенное их положение, что уменьшает кровопотерю;

применяют инфильтрацию тканей под струпом раствором прокаина (новокаина) с добавлением эпинефрина (адреналина).

Гемостаз во время некрэктомий осуществляют электрокоагуляцией и перевязкой сосудов. Можно иссекать ожоговый струп хирургическим лазером, однако в связи со значительным удлинением времени операции, возможным повреждением глаз персонала и кожи больного отражённым лучом, возможным термокоагуляционным повреждением здоровой кожи хирургические лазеры не нашли широкого применения при оперативном лечении обожжённых.

При условии уверенности в радикальности удаления омертвевших тканей, распространённости глубоких ожогов в пределах 10% поверхности тела, образовавшиеся раны целесообразно одномоментно закрыть аутологичными кожными лоскутами.

При более обширных поражениях раны после некрэктомий можно закрывать ксенокожей, мембраной эмбриона, синтетическими заменителями. Между тем наилучшим покрытием в настоящее время считают аллогенную кожу, которую получают от трупов не позднее 6 ч после смерти. Подобная тактика предотвращает инфицирование ран, уменьшает потери с отделяемым белка, воды и электролитов, а также подготавливает раневое ложе к предстоящей аутодермопластике.

Разновидность такого лечения — брефопластика — аллопластика с применением тканей мертворождённых плодов или погибших новорождённых. Используют также и амниотическую оболочку. Синтетические раневые покрытия, в отличие от тканей природного происхождения, выдерживают долгое хранение, удобны в использовании, не нуждаются в частой замене. Наиболее эффективными среди них считают «Сиспурдерм», «Омнидерм», «Биобран», «Фолидерм».

При обширных ожогах после стабилизации состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют некрэктомию на другом участке тела. При лечении обширных ожогов всегда соблюдают принцип этапности лечения: последующие этапы иссечения некрозов можно сочетать с кожной пластикой на участке, где струп был удалён ранее.

При такой тактике оперативного лечения при благоприятном прогнозе исхода заболевания с целью профилактики возникновения Рубцовых контрактур в первую очередь оперируют функционально активные участки тела (лицо, шея, кисти, области крупных суставов). При наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела полное освобождение от нежизнеспособных тканей нередко заканчивают к исходу 4−5 нед.

Из большого перечня методов восстановления кожного покрова у обожжённых основным и ведущим считают свободную пересадку расщеплённых кожных аутологичных трансплантатов. Для этого используют ручные, электрические и пневматические дерматомы двух основных типов: с возвратно-поступательным и вращательным (роторные) движением режущей части. Их назначение — срезать кожные лоскуты заданной толщины.

Иногда их используют также при некрэктомии для удаления струпов. Срезанный лоскут в ¾ толщины кожи хорошо приживается, последующее сморщивание его незначительно, по внешнему виду он ближе к нормальной, и, кроме того, донорский участок заживает быстро.

Кожные аутотрансплантаты могут прижиться на любой живой ткани — подкожно-жировой клетчатке, фасции, мышце, надкостнице, грануляционной ткани. Оптимальна рана, образовавшаяся после ранней радикальной некрэктомии. Условиями для аутодермопластики в более поздние сроки считают отсутствие в ране признаков воспаления и выраженной экссудации, наличие заметно выраженной каймы надвигающегося к центру эпидермиса.

Грануляции должны быть красными или розовыми, не кровоточащими, с умеренным отделяемым и сглаженной зернистостью. При длительном существовании ран, крайне тяжёлом состоянии больных, вызванном ожоговым истощением или сепсисом, грануляции претерпевают ряд изменений: они становятся бледными, вялыми, стекловидными, истончёнными либо гипертрофированными. В этой ситуации следует воздержаться от операции до улучшения состояния больного и воспринимающего ложа. Иногда перед кожной пластикой целесообразно иссечь подобные патологические грануляции, если позволяет состояние больного.

Современные дерматомы позволяют срезать кожные лоскуты практически с любого участка тела, однако при выборе донорских мест следует учитывать множество обстоятельств. В отсутствие дефицита донорских ресурсов кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию.

При дефиците донорских ресурсов этим правилом пренебрегают и срезают лоскуты с любого участка тела. В любом случае, в послеоперационном периоде следует предусмотреть такое положение больного, которое бы исключало давление тела на пересаженные трансплантаты и донорские участки.

При ограниченных ожогах предпочтительнее срезать лоскуты с передней и наружной поверхности бедер. Наиболее часто при оперативном восстановлении кожного покрова используют кожные лоскуты толщиной 0,2−0,4 мм.

Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10−12 сут. При глубоких ожогах функционально-активных областей (кисти, стопы, шея, лицо, области крупных суставов) целесообразно использовать толстые кожные лоскуты (0,6−0,9 мм). Их срезают с участков тела, где кожа имеет наибольшую толщину (бёдра, ягодицы, спина).

В этих случаях донорские раны заживают за 2,5−3 нед. Следует помнить о том, что при заборе толстого лоскута с участка, имеющего тонкую кожу (внутренняя поверхность бёдер, голеней и плеч, живот), донорская рана может самостоятельно не зажить и также потребует пересадки кожи. Как правило, кожные лоскуты не срезают с лица, щёк, области суставов из-за соображений нарушения косметического вида и возможного развития рубцовых контрактур в случае нагноения ран. В практике лечения обожжённых в качестве донорской зоны обычно используют ягодицы, бёдра, голени, спину, живот, плечи, предплечья, грудную клетку и волосистую часть головы.

При обширных глубоких ожогах хирурги сталкиваются с проблемой дефицита донорских ресурсов. В настоящее время её решают с помощью использования «сетчатого трансплантата». Его получают из сплошных лоскутов, пропуская их через специальное устройство — перфоратор. Нанесённые на лоскут насечки разной длины и на разном удалении друг от друга позволяют увеличивать путём растяжения площадь лоскута в 2, 4, 6, а иногда и в 9 раз; и чем меньше коэффициент перфорации, тем быстрее эпителизируются ячейки между перемычками кожи.

Дополнительный метод — повторное использование заживших донорских ран. Подготовить её к повторной эксплуатации обычно удаётся через 2,5−3 нед после первого забора лоскутов. Повторять эту манипуляцию можно до трёх раз, но качество трансплантатов при этом снижается: они становятся менее эластичными, плохо растягиваются, однако не теряют способность к хорошему приживлению.

В настоящее время в стадии изучения находится метод восстановления кожного покрова при помощи микроаутодермотрансплантатов. Суть его заключается в том, что кожный лоскут измельчают на мелкие кусочки размером 1×1 мм. Разместив подобные участки на ране на расстоянии 10 мм друг от друга, можно закрыть рану, превышающую площадь срезанного лоскута в 1000 раз. Метод основан на принципе удлинения линии краевой эпителизации.

Успешно развиваются и биотехнологические методы восстановления кожного покрова — в основном используют различные варианты метода Грина. Этот метод позволяет в относительно короткие сроки вырастить эпителиальные пласты, иногда превосходящие по площади в 10 000 раз размеры исходного кожного лоскута.

Есть сообщения об успешном восстановлении кожного покрова на больших площадях при помощи пересадки пластов кератиноцитов. Достигнуты определённые успехи при пересадке аутологичных кератиноцитов при лечении ожогов ША степени и донорских ран, при этом авторы отмечают значительное сокращение сроков эпителизации. Данный эффект объясняют стимулирующим влиянием временно прижившихся кератиноцитов на репаративные процессы в ожоговых ранах.

Применение аллои ксеногенных клеток различного типа (кератиноциты, фибробласты) представляется более перспективным. Обычно используют многослойные пласты аллогенных кератиноцитов, фибробластов и дермального эквивалента кожи.

Аллогенные клетки имеют ряд преимуществ: полученные от живых доноров (во время пластических операций) обладают более выраженным стимулирующим и ростовым эффектом, их можно получать и заготавливать в неограниченном количестве. Трансплантация аллогенных кератиноцитов показана при обширных ожогах IIIА степени, чередующихся ожогов IIIА и IIIБ степени, при тяжёлом состоянии больного с признаками раневого истощения, сепсиса. Наблюдаемый эффект связан с ускорением эпителизации ран из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи, поэтому подавляющее большинство авторов получали положительные результаты при лечении поверхностных ожогов и донорских ран.

Применение аллогенных фибробластов основано на их способности синтезировать многочисленные биологически активные вещества. Обычно культивирование и трансплантацию аллогенных фибробластов осуществляют на плёнке («Биокол», «Карбоксил-П», «Фолидерм») или в составе живого эквивалента кожи (коллагеновый гель с живыми фибробластами и клетками эпидермиса на поверхности). По данным специалистов, их использование существенно ускоряет эпителизацию ожогов IIIА степени и донорских ран.

В последнее время проводят работы по искусственному созданию композиции, подобной полноценной структуре кожи (живой эквивалент кожи, искусственные заменители кожи). Однако следует учитывать, что биотехнологические методы в лечении тяжелообожжённых пока не нашли широкого применения. Кроме того, приводимые в литературе положительные результаты использования клеток и клеточных композиций в основном касаются поверхностных ожогов, значительно меньше публикаций об успешном лечении глубоких ожогов.