Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами

Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, это заболевание по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему. Хотя заболеваемость шизофренией относительно невелика (1 случай на 10 ООО в год), распространенность среди населения в мире составляет 1%, что связано с преимущественно хроническим течением заболевания (T.H.McGlashan, 1998) и относительно невысоким риском преждевременной смертности (D.W.Black, N.C.Andreasen, 1999). По данным A. Marneros (1992) только 25% пациентов «выздоравливают» в течение первых 5-ти лет болезни, остальные продолжают испытывать ее негативные последствия. Сопоставимые цифры приводят M. Shepherd et al. (1989), согласно данным которых 30% пациентов преодолевают последствия болезни по истечении 5-ти лет, в то время как 70% страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время. Развитие заболевания в молодом возрасте, когда происходит становление личности, формируются принципы интерперсонального взаимодействия, осваиваются профессиональные навыки и социальные роли, заметно тормозит эти процессы, а в ряде случаев приводит к регрессу. Длительное течение болезни, склонность к хронификации и рецидивированию, относительная эффективность фармакотерапии усугубляют ситуацию. В результате лица, страдающие шизофренией, обнаруживают ту или иную степень социальной несостоятельности, ограничение работоспособности или стойкую ее утрату -40% больных являются инвалидами (И.Я.Гурович с соавт., 2000). Социальную значимость проблемы подчеркивает также преобладание косвенных (социальных) затрат, связанных с «недопроизведенным» внутренним валовым продуктом, над прямыми (медицинскими) затратами: соотношение косвенные/прямые затраты в большинстве стоимостных анализов бремени шизофрении составляет 3−4: 1 (цит. по И. Я. Гурович, Е. Б. Любов, В. Н. Козырев и др., 2002). Предупреждение и минимизация негативных социальных последствий шизофрении — одна из центральных задач современных исследований в этой сфере. Особое значение придается изучению проблемы первого психотического эпизода.

Актуальность исследований первого психотического эпизода детерминирована рядом обстоятельств:

• возможность изучения нейробиологической природы шизофрении и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, который рассматривается сейчас как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными расстройствами (M.S.Keshavan and N.R.Schooler, 1992; A. Breier, 1999);

• необходимость создания эффективных программ первичной и вторичной профилактики психозов, для чего первый психотический эпизод может использоваться как демонстрационная модель;

• внедрение в практику атипичных антипсихотиков, обладающих нейропротективным действием в сочетании с невысоким риском развития экстрапирамидной симптоматики, и обусловленное этим изменение концепции «риск-польза терапии» в направлении раннего активного вмешательства, в отличие от общепринятой в отношении традиционных нейролептиков позиции «жди и наблюдай» (P.D.McGorry et al. 2002);

• доказано прогностическое значение начального этапа заболевания: первые 5 лет с момента появления психотических симптомов считаются «критическим периодом», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность (M.Birchwood et al., 1998);

• рядом авторов показано, что именно на начальных этапах заболевания и, особенно, в первом психотическом приступе пациент и его ближайшее микросоциальное окружение переживают мощный психосоциальный стресс, связанный с установлением факта психического расстройства (JJ.Mari,.

D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald, S. Pica, S. Macdonald, 1998);

• накоплены данные об эффективности применения, наряду с психофармакотерапией, таких методов как социальное ведение случая, психообразование семьи, тренинг социальных навыков (I.R.H. Falloon et al., 1998).

Растущий интерес к раннему выявлению и лечению психотических расстройств подтверждается большим количеством публикаций — поиск в Medline выявил порядка 1400 работ по данной тематике (И.Я. Гурович с соавт., 2004), а практически выражается в создании специализированных клиник, ориентированных на оказание помощи этой группе пациентов. Подобные клиники существуют в Австралии — центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе, в Калгари (Канада) — программа раннего лечения и предупреждения психоза, в Финляндии — мультицентровый национальный проект. Хотя большую часть пациентов таких клиник составляют больные шизофренией, в целях предупреждения стигматизации их принято называть клиниками первого психотического эпизода. С ноября 2000 года данное подразделение существует в Московском НИИ психиатрии Росздрава.

На сегодняшний день разработаны стратегии программно-целевого обслуживания пациентов этой категории, включающие психообразование на микрои макросоциальном уровнях, раннее распознавание психоза и быстрое направление за специализированной помощью, клинико-социальное ведение случая, своевременное включение в наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу. Получены данные, подтверждающие эффективность указанных мероприятий (И.Я. Гурович, А. Б. Шмуклер,.

E.Б. Любов с соавт., 2003; P.D. McGorry, 1995; P.D. McGorry et al., 1996; Early Psychosis Training Pack, 1997; I.R.H. Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998; P.D. McGorry et al., 2002; A.K. Malla et al., 2002; M. Marshall, A. Lockwood, 2004).

Однако, не все положения клинического и терапевтического характера, выдвинутые на начальном этапе исследований, можно считать окончательно установленными. Так, в последующих работах ряд авторов (В.С.Но et al., 2003; G. Heydebrand et al., 2004) приходят к отрицательному выводу о существовании нейротоксического эффекта ППЭ шизофрении. L. DeHaan et al. (2003), на поставленный в исследовании вопрос, что важнее — задержка фармакотерапии или психосоциального лечения, получили результаты, показывающие, что важнее задержка психосоциального лечения, в этих случаях отмечается большая выраженность негативной симптоматики. Вообще, поскольку психосоциальное лечение обычно входит в программу помощи больным на начальном этапе шизофрении (M.Marshall, A. Lockwood, 2004), значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Высказывается мнение (J.Gleeson et al., 2003), что психосоциальные вмешательства в начальных фазах шизофрении — инновация, заключающая в себе профилактические возможности. Несмотря на указания (L.Barrelet et al., 1990; J.J.Mari, D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald et al., 1998), что возникновение психоза является стрессом для самого больного и его семьи, реакции пациентов и их близких на факт развития психоза изучены недостаточно. Вместе с тем, их значимость для преодоления болезни и дальнейшей адаптации подчеркивается многими авторами (В.М.Воловик, 1981, 1984; ХатфилдА.Б., Лефли Г. П., 2002; S.J.Lally, 1989; J.S.Strauss, 1989bP.D.McGorry, 1995; K.N.Thompson et al., 2003), что важно также и для разработки психосоциальных вмешательств.

Несмотря на традиции отечественной психиатрии, всегда уделявшей достаточное внимание особенностям клиники, течения, прогноза и социального приспособления при шизофрении в зависимости от возраста манифестации и стадии болезни, выделение категории первого психотического эпизода и разработка программы психосоциальных вмешательств для таких пациентов является новым направлением развития психиатрической помощи в нашей стране.

Цель исследования: определить роль психосоциальной терапии. при оказании помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами.

Задачи:

1.Изучить клинико-психопатологические и клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектрах психотическими эпизодами на начальных этапах болезни.

2.0пределить варианты реагирования пациентов и их семей на факт выявления психического расстройства.

3.Разработать тактику и содержание психосоциального вмешательства в системе комплексной терапии больных с первыми психотическими эпизодами.

4.0ценить эффективность осуществленного вмешательства.

Научная новизна. Впервые на когорте больных с ППЭ при использовании интегративного подхода, наряду с клиническими и социально-средовыми характеристиками, изучены различные варианты реагирования пациентов и их близких на факт выявления психического расстройства и необходимость лечения у психиатра.

Новым явился комплексный, проблемно-ориентированный характер разработанного вмешательства, учитывающего особенности реагирования пациентов и их семей на развитие психоза, использование психообразовательного подхода, применение как индивидуального, так и группового формата работы с пациентами, включение в план терапии семейной интервенции.

Впервые эффективность психосоциальных воздействий изучалась в натуралистическом исследовании с привлечением характеристик всех 3-х кластеров: клинических параметров, социального функционирования, субъективного опыта и самооценки. Показана высокая эффективность включения разработанной программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию больных на начальном этапе оказания психиатрической помощи, отраженная в динамике клинико-социальных параметров.

Практическая значимость. Внедрение программы комплексного терапевтического вмешательства при ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.

Положения, выносимые на защиту:

1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ представляют собой неоднородную группу не только в отношении клинико-психопатологических характеристик и социального функционирования, но и субъективной оценки возникшего психоза самими пациентами и их родственниками.

2.Установлены различные варианты субъективной оценки психического расстройства и реагирования на него пациентами и их близкими.

3.Программа психосоциальных вмешательств, их тактика и содержание строятся с учетом клинико-социальных характеристик пациентов к моменту обращения за психиатрической помощью, а также особенностей субъективной оценки психического расстройства и реакций пациентов и их близких на его возникновение.

4.Включение программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на начальных этапах оказания психиатрической помощи обнаруживает значительную эффективность, отраженную, по данным катамнеза, в положительной динамике клинико-социальных показателей (качество ремиссий, число повторных госпитализаций, социальное функционирование и качество жизни пациентов, бремя семей больных).

ВЫВОДЫ.

1. Программа групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств, включающая психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, а также индивидуальную работу с семьей и терапию поддержкой, является важной составной частью комплексного, наряду с фармакотерапией, лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальном этапе оказания помощи.

2. Тактика и содержание психосоциальных вмешательств должны отвечать задачам помощи при первичном обращении в связи с возникновением психотического состояния (раннее начало психосоциальной терапии и ее фазо-специфический характеробеспечение длительной психосоциальной поддержки после установления ремиссиипсихообразованиевовлечение семьи в терапевтический процесс), они проводятся также с учетом субъективной оценки болезненного состояния пациентами и их семьями, и особенностями реагирования на него.

3. Выделено 6 вариантов субъективной оценки болезненного состояния и реагирования на него пациентами и их родственниками, часть которых оказываются между собой близкими, но не идентичными:

1) минимизация проблемы, проявляющаяся в вытеснении представлений о серьезности перенесенного психоза;

2) гиперболизация тяжести заболевания и его последствий;

3) «рационализация» бывших психотических переживаний пациентами и объяснение психического заболевания как «нервного расстройства» или «реакции личности» пациентами и их родственниками;

4) отсутствие критики к болезненным проявлениям и идентификация болезненных проявлений пациентами и их родственниками с личностными особенностями пациентов;

• другая часть обнаруживает существенные различия:

5) принятие психической болезни пациентами и недооценка ее родственниками;

6) отрицание болезни пациентами и, напротив, адекватное ее понимание, характерное для родственников.

4. Субъективная оценка психоза типа минимизации проблемы у пациентов и их родственников наблюдается в группе больных с внезапным развитием и относительной кратковременностью психотического состояния с восстановлением социального статуса в ремиссиигиперболизация тяжести заболевания — при все более выявляющемся затяжном характере приступа и накоплении в связи с этим социальных потерьсведение болезни к «нервному расстройству» или «реакции личности», принятие болезни и роли психически больного и недооценка ее родственниками, отсутствие критики и идентификация проявлений психопатологических расстройств с личностными особенностями — в группе с постепенным развитием подострой психотической симптоматикиотрицание болезни пациентами и реакция родственников типа «признание болезни все ставит на свои места» — в группе с медленным развитием заболевания с детского или младшего подросткового возраста.

5. Использование программы групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике первого психотического эпизода по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий (р<0,001), улучшает комплайенс (р<0,0001), снижает число повторных госпитализаций (р<0,01), положительно влияет на социальные исходы, способствует достижению более высокого уровня социального функционирования и качества жизни (р<0,05), обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (р<0,001), усиливает чувство поддержки референтной группы (р<0,05), уменьшает бремя семьи (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленными исследованиями первых психотических эпизодов при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра показана возможность улучшения клинического и социального прогноза, в том числе и за счет комплексного подхода с сочетанием медикаментозного и психосоциального лечения (A.K.Malla et al., 2002; P.D.McGorry et al., 2002; S.M.Harrigan et al., 2003; J. Gleeson et al., 2003; A.K.Malla et al., 2004; M. Marshall &A.Lockwood, 2004). Однако значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Недостаточно представлены данные о вариантах субъективной оценки психического расстройства пациентами и их близкими, а также способы реагирования на развитие заболевания, что необходимо учитывать при разработке психосоциальных вмешательств.

Более половины пациентов изученного контингента страдали шизофренией (65,0% или 78 чел.), причем явно преобладала параноидная форма (46,67% или 56 чел.), эпизодический с нарастающим (48,44% или 31 чел.) или стабильным дефектом (37,50% или 24 чел.) типы течения. Непрерывный тип течения выявлялся в 9-ти случаях (14,06%). В 1/3 наблюдений были диагностированы шизоаффективное (27,5% или 33 чел.) и шизотипическое (7,50% или 9 чел.) расстройства.

Социальный статус обследованных пациентов характеризовался достаточно высоким образовательным уровнем при сниженном уровне адаптации в целом у значительной части больных. Так, последипломное, высшее и незаконченное высшее образование имели более половины пациентов — 60,0%, среднее специальное — 18,33% и среднее — 21,67%. В то же время только 55,83% пациентов при поступлении в клинику ППЭ сохраняли свои социальные позиции (продолжали работать по специальности или учиться), остальные обнаруживали заметное снижение.

Указания на отягощенную наследственность выявлялись более чем в половине наблюдений. Раннее психомоторное развитие сопровождалось явлениями дизонтогенеза в 23,33% случаев. Лишь 11,67% пациентов были отнесены к гармоничным личностям, остальные обнаруживали акцентуации характера, наиболее часто шизоидные (53,33%), а также циклоидные (12,5%), гипертимные (10,0%), тревожно-мнительные (8,33%) и возбудимые (4,17%).

Длительность продромального этапа заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления психопатологических расстройств до начала манифестного психотического состояния, составила в среднем 81,51+90,58 мес. Клинически этот этап характеризовался личностными и поведенческими изменениями, к которым постепенно присоединялась астеническая, неврозоподобная, психопатоподобная или аффективная симптоматика. Отмечались также транзиторные психотические эпизоды неоднородной структуры. Выраженность расстройств колебалась в широких пределах, но в целом они отрицательно сказывались на социальном функционировании пациентов.

Психопатологическая структура манифестных приступов была аффективно-бредовой, галлюцинаторно-бредовой или полиморфной примерно в равных соотношениях — в 33,33%, 32,5% и 29,17% случаев соответственно и лишь в 5,0% случаев отмечалась онейроидно-кататоническая симптоматика. Собственно психопатологические феномены, темп их развертывания и редукции, а также влияние на социальную адаптацию отличались разнообразием, что нашло соответствующее отражение в реакциях пациентов и их семей на развитие психического расстройства, и послужило основанием для выделения 3-х клинических групп.

Первую группу (п=38) составили пациенты с острым развитием манифеста, когда в течение 3−4-х недель на фоне полного благополучия разворачивалась генерализованная, подвижная и изменчивая психопатологическая симптоматика чаще без тенденции к затяжному течению с быстрой редукцией под влиянием фармакотерапиив части случаев возникали редуцированные приступы с острой, но невыраженной симптоматикой. Вторая группа (п=71) отличалась более постепенным (обычно в течение 4−8-ми недель) развитием психотической симптоматики, характеризовавшейся менее глубоким уровнем поражения, синдромальной и феноменологической незавершенностью, большей стабильностью клинических проявлений, а также их «бедным» эмоциональным сопровождением — подострый манифест. Для третьей группы (п=11) было свойственно медленное развитие заболевания с детского или младшего подросткового возраста, когда через «занавес» неврозо-и психопатоподобных расстройств, нарастающих негативных изменений все больше проступала полиморфная, зачастую с кататоническими включениями, психопатологическая симптоматика — ранний манифест.

Первая группа оказалась наиболее благополучной в отношении клинических и социальных характеристик. В третьей группе, напротив, сконцентрировались самые неблагоприятные в этом плане случаи, а вторая группа представляла собой промежуточный вариант. Так, в 1-й группе практически у половины больных (47,37%) было диагностировано шизоаффективное расстройство, в случаях выявления шизофрении преобладала параноидная форма (50%), эпизодический со стабильным дефектом тип течения (60%), непрерывный тип течения отмечался лишь в 5% наблюдений. Во 2-й группе при близких значениях удельного веса параноидной и кататонической шизофрении, а также непрерывного типа течения, доля шизоаффективного расстройства оказалась меньше — 21,13%, сюда вошла часть больных с недифференцированной шизофренией (16,9%) и шизотипическим расстройством (12,68%), эпизодический с нарастающим дефектом тип течения обнаруживался в 60% случаев. Наконец, в 3-й группе все случаи были отнесены к шизофрении, преимущественно к параноидной (36,36%) и простой формам (36,36%), кататоническая шизофрения обнаруживалась в 9,09% случаев, а недифференцированная — в 18,18%. Течение заболевания отличалось выраженной прогредиентностью и в 66,67% наблюдений было непрерывным, в остальных 33,33% наблюдений — эпизодическим с нарастающим дефектом. В целом можно говорить о нарастании тяжести и темпа прогредиентности заболевания от 1-й группы к 3-й (рис. 1,2), Соответствующей была в разных группах и структура манифестных приступов. Если в 1-й группе приступы чаще всего были аффективно-бредовыми (42,11%), онейроидно-кататоническими (10,53%) или галлюцинаторно-бредовыми (36,84%), то подавляющее большинство манифестных приступов в 3-й группе характеризовалось явлениями полиморфизма (72,73%), в остальных случаях они были галлюцинаторно-бредовыми (27,27%).

Рисунок 1.

Нозологическая структура выделенных групп (МКБ-10) ранний манифест (п=11) под острый манифест (п=71) острый манифест (п=38).

0% 20% 40% 60% 80% 100%.

П шизофрения параноидная ¦ шизофрения кататоническая шизофрения недифференцированная? шизофрения простая шизотипическое рас-гю? шизоаффективное рас-во Рисунок 2.

Распределение больных в выделенных группах по типам течения шизофрении (МКБ-10) ранний манифест (п=9) подострый манифест (п=35) острый манифест (п=20).

0% 20% 40% 60% 80% 100% течение непрерывное течение эпизодическое с нарастающим дефектом течение эпизодическое со стабильным дефектом Раннее психомоторное развитие пациентов 1-й группы отличалось гармоничностью, в преморбиде преобладали лица с высоким уровнем психической активности. Длительность продромального этапа заболевания здесь оказалась минимальной и составила в среднем 57,61+78,76 мес. Клинически этот этап определялся незначительной выраженностью психопатологической симптоматики и ее флюктуирующим характером, когда период актуализации расстройств сменялся нормализацией состояния -«мерцающий» продром по определению А. Г. Амбрумовой (1962). Указанные особенности способствовали сохранению больными социальных позиций вплоть до манифеста.

2-ая группа характеризовалась наличием лиц с дизонтогенезом типа «искаженного развития» (О.П.Юрьева, 1970) — 21,13% и личностными особенностями астенического полюса. Для продромального периода была свойственна большая продолжительность (88,2+96,4 мес.), большая выраженность психопатологической симптоматики, а также стойкий ее характер, что приводило к снижению уровня социального функционирования и накоплению социальных потерь еще до развития психотического состояния.

Для пациентов 3-й группы в подавляющем большинстве случаев (72,73%) был характерен дизонтогенез типа «задержанного развития» (О.П.Юрьева, 1970), а по преморбидным личностным особенностям все они были шизоидами. Проявления продрома отличались наибольшей длительностью (120,91+73,64 мес.), на фоне углубления характерологических особенностей и нарастания негативной симптоматики все в большей степени выявлялись свойственные подростковому возрасту продуктивные психопатологические расстройства, что существенно осложняло процесс социализации пациентов и выражалось в своеобразии их функционирования, соответствующим образом отражаясь на адаптации пациентов в обществе.

Социальный статус пациентов 1-й группы определялся наиболее высоким образовательным уровнем (47,37% имели высшее образование, из них 5,26% последипломное, еще 23,68% являлись студентами ВУЗов), а также сохранностью достигнутых позиций к моменту развития психотического состояния в 2/3 наблюдений (34,21% работали по специальности, 31,58% учились). Во 2-й группе отмечался рост удельного веса незаконченного образования и более низкий его уровень в целом. Манифестация заболевания происходила на фоне отчетливого социального снижения (43,66% пациентов не работали и не учились, 7,04% работали со снижением квалификации или временно подрабатывали), обусловленного нарастанием продромальных расстройств. 3-я группа характеризовалась сравнительно более низким образовательным уровнем, что связано и с более молодым возрастом пациентов этой группы (средний возраст составил 16,82+1,60 года, р<0,01). Социальный статус больных оставался формально сохранным практически в 2/3 наблюдений (54,55% пациентов продолжали учиться, 9,09% работали по специальности), как и в 1-й группе, однако во всех случаях отмечались значительные сложности как в достижении, так и в «удержании» этих позиций, что требовало создания особых условий и постоянной протекции со стороны родственников. Таким образом, в 3-й группе заболевание манифестировало на фоне значительного и в то же время постепенного социального снижения, которое отмечалось с детского или раннего подросткового возраста, и было обусловлено прогредиентной динамикой расстройств инициального периода (рис.3).

Рисунок 3.

Образовательный статус пациентов выделенных групп острый манифест (п=38) подострый манифест (п=71) ранний манифест (n-11).

Аи, одс.

НОе ч сРедпес ВаНце afiffe.

Во многих работах, в том числе и в специально посвященных этому публикациях (Е.МсСау, K. Ryan, 2002), подчеркивается тяжесть реакции пациентов и их родственников на выявление психического заболевания в связи с его манифестацией, однако дифференцированно они не рассматриваются. Вместе с тем, варианты реагирования пациентов и их семей (как правило один или двое родителей, непосредственно опекавших больного, участвовавших в терапевтическом процессе и формировавших обычно реакцию всей семьи) на факт выявления психического заболевания характеризовались разнообразием. В части случаев они были близкими, но не идентичными для пациентов и их родственников, а в части — обнаруживали существенные различия.

Внезапность развития психоза на фоне полного благополучия, а также острота и выраженность симптоматики, характерные для больных 1-й группы, обуславливали эмоциональную насыщенность переживаний пациентов и их родственников по этому поводу. Большинство пациентов (83,87%) и родственников (70,96%) считали это состояние «нервным срывом», 12,90% пациентов и 3,23% родственников — «неврозом» или «депрессией», 3,23% пациентов и 25,81% родственников — «психическим заболеванием». Длительность нелеченого психоза, т. е. промежутка времени с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотического лечения, здесь оказалась минимальной и составила 26,1+24,8 дней.

При незначительно выраженных доманифестных проявлениях, быстрой редукции психотической симптоматики с формированием ремиссии хорошего качества и восстановлением доболезненного уровня социального функционирования у пациентов 1-й группы и их родственников выявлялась тенденция к минимизации проблемы (20 наблюдений), когда происходило вытеснение представлений о тяжести и серьезности заболевания. Родственники и сами пациенты оценивали перенесенное психотическое состояние как результат «нервного срыва. досадную случайность», объясняя его психологическими или социальными причинами.

Напротив, гиперболизация тяжести заболевания и его последствий, свойственная как пациентам, так и их родственникам, была выявлена в 18-ти случаях при большей выраженности доманифестных проявлений, медленном становлении ремиссии, сопровождавшимся апатической депрессией или дефицитарными расстройствами со снижением уровня социального функционирования. Это приводило обычно к хронификации состояния эмоционального напряжения, переживаемого пациентами и семьями вследствие развития психоза, к преждевременному отчаянию и пессимизму в отношении будущего, самостигматизации.

Во 2-й группе в силу умеренной остроты и относительно постепенного развития психотических проявлений отмечалось менее выраженное эмоциональное напряжение в связи с выявлением психического расстройства, которое обычно психологизировалось. Здесь чаще, чем в 1-й группе, и пациенты, и родственники считали болезненное состояние неврозом или депрессией (29,31% и 23,21% соответственно). Подобная субъективная «квалификация» болезненного состояния в определенной степени способствовала увеличению длительности нелеченого психоза (369,13+414,95 дней). Психологизация симптомов среди родственников встречалась достоверно чаще, чем среди пациентов (67,86% и 39,66% соответственно, р<0,01).

В 32-х наблюдениях у пациентов и их родственников отмечалась тенденция к рационализации в объяснении психотических расстройств, своеобразие которых заключалось в небольшой аффективной заряженности переживаний, их монотематичности, «обыденности» содержания, что создавало почву для идентификации расстройства с нервным или пограничным, но не с психическим заболеванием.

В 16-ти наблюдениях состояние пациентов определялось специфическими личностными изменениями и, прежде всего, некритичностью, стойкими и длительными нарушениями целенаправленности мышления, что способствовало идентификации болезненных проявлений с личностными особенностями. Родственники в основном придерживались аналогичной точки зрения, и только короткий период генерализации или экзацербации симптоматики воспринимался ими как нервное или психическое расстройство.

Принятие" психической болезни и роли больного с формированием пассивной жизненной позиции, преждевременным и чрезмерным снижением уровня экспектаций, гиперопекой со стороны родственников, отмечалось у 23-х пациентов. Характерная для них острота симптоматики при незавершенности психопатологических феноменов и относительной сохранности социально приемлемого поведения приводила к резкой диссоциации субъективной (сам больной) и объективной (семья) оценок психического состояния. Пациенты достаточно быстро осознавали болезненность своего состояния и проявляли инициативу в обращении за помощью, отмечали эффективность фармакотерапии и соблюдали врачебные рекомендации. Родственники же, напротив, недооценивали серьезность ситуации и меняли свою точку зрения только при увеличении «стажа» заболевания.

Раннее начало заболевания, значительная представленность негативной симптоматики, медленное развитие манифеста за счет углубления инициальных расстройств и перехода их на психотический уровень, характерные для пациентов 3-й группы, обуславливали отсутствие критики и отрицание болезни. Родственники больных, напротив, обнаруживали к моменту обращения к психиатрам адекватное понимание болезни и считали перенесенное состояние психическим заболеванием, несмотря на часто сохраняющуюся психологизацию симптомов и максимальную отсрочку лечения (548,73+595,14 дней) вследствие «привычного» своеобразия поведения пациента и откладывания визита к психиатру. Позитивным моментом оказывалась возможность разделить ответственность с врачами, найти в их лице понимание и поддержку, что приводило далее к уменьшению эмоционального напряжения {"признание болезни все ставит на свои места").

Выявленные особенности оценки психических расстройств и реагирования пациентов и их близких на развитие заболевания были положены в основу дифференцированных подходов при проведении комплексного терапевтического вмешательства.

Принципы и содержание вмешательства.

В качестве базовой организационной формы использовалась адаптированная версия модели ведения случая (case management), клинический ее вариант (J.R.Bustillo et al., 2001). Психосоциальное лечение включало психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, индивидуальное семейное вмешательство и терапию поддержкой. Обязательным условием являлось сочетание психосоциального и медикаментозного лечения, которое проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Г.Я.Авруцкий с соавт., 1974; С. Н. Мосолов, 1996; И. Я. Гурович с соавт., 2003) и предполагало предпочтительное использование атипичных антипсихотиков, принцип минимальной достаточности доз.

Фаза развернутого психоза определялась как промежуток времени с момента поступления больного в клинику ППЭ до начала становления ремиссии (3−4 недели). Главной задачей психосоциального воздействия в этот период являлось создание «терапевтического альянса» (A.F.Frank, J.G.Gunderson, 1990).

Фаза становления ремиссии охватывала период с момента купирования острой психотической симптоматики до выписки больного из клиники (6−8 недель). Отличительной чертой этой фазы являлось активное использование групповых методов и, прежде всего, психообразования, что осуществлялось врачом-психиатром. Процесс формирования групп, показания и противопоказания для включения в группу, методика ведения и содержание сессий соответствовали рекомендациям, отраженным в литературе (И.Я.Гуровичс соавт., 2002; Л. И. Сальникова с соавт., 2002). В общей сложности в такие группы последовательно было включено 49 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Количество участников в каждой группе варьировало от 6-ти до 8-ми человек, занятия проводились 2 или 3 раза в неделю в течение часа. Полный цикл включал 10−12 занятий, что зависело от потребностей и когнитивных возможностей конкретной группы. Посетили цикл полностью 41 человек, выбыли после 1—2-х занятий 8 человек, еще 30-ти больным психообразование проводилось индивидуально.

Семейное вмешательство проводилось врачом-психиатром в индивидуальном формате. Особое внимание уделялось навыкам обращения с больным, взаимодействию с психиатрическими службами и развитию сотрудничества, элементам тренинга для преодоления искаженного коммуникативного семейного стиля.

Выделенным типам реакций адресовались модификации запланированных вмешательств: 1) при минимизации проблемы подчеркивалась неустойчивость достигнутого улучшения, необходимость более полного осознания значимости возникновения психических расстройств, высокий риск рецидива под влиянием нагрузок, отрицательные последствия преждевременной отмены фармакотерапии и повторных психозов- 2) в случаях гиперболизации тяжести болезни предпочтительной была эмоциональная поддержка пациента и семьи, поощрение надежды, информация о закономерностях течения заболевания- 3) в работе с пациентами, обнаруживавшими склонность к рационализации и психологизации симптомов, и их родственниками, внимание акцентировалось на возможности утяжеления их состояния при отсутствии адекватного лечения- 4) при принятии болезни упор делался не на преодолении болезни, а на совладании, путем «облегчения» тяжести симптомов и «высвечивания» сохранных сторон личности, повышения уровня социального функционирования и расширения самостоятельности- 5) для пациентов, идентифицировавших психопатологическую симптоматику с личностными особенностями или отрицавших болезнь, эффективной оказалась апелляция к таким проявлениям как плохое настроение, бессоница и пр., а также включение их в социальные тренинги. Психообразование было полезнее для родителей таких пациентов с учетом преобладания информации о тактике поведения с больным и планирования его будущего.

Фаза полного или частичного выздоровления включала такие направления работы как поддержание комплайенса, профилактика рецидивов, раннее распознавание симптомов обострения и обеспечение своевременного вмешательства, снижение риска суицидов. Психосоциальная терапия на данном этапе осуществлялась в индивидуальном формате всеми членами бригады. Пациенты находились в естественных социальных условиях, но с каждым из них и семьей поддерживалась связь. В первые 2 месяца после выписки из клиники визиты назначались 2 раза в месяц, затем — ежемесячно, в случае необходимости частота встреч увеличивалась. Длительность этой фазы составляла 12−24 мес.

Эффективность психосоциальных вмешательств.

Описанные вмешательства были проведены в группе больных с ППЭ численностью 71 человек (основная группа). Контрольную группу составили пациенты, помощь которым оказывалась без психосоциальных вмешательстввсего 41 человек. Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным нозологическим (форма, тип течения) и демографическим (пол, возраст) параметрам — р>0,05. Они также не различались по интенсивности фармакотерапии — средние дозы антипсихотиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент составляли 22,16+25,36 условных единиц в основной группе и 24,04+33,73 единиц в контрольной группе при р>0,05.

Анализ полученных данных показал, что использование психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике ППЭ по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий — пациенты основной группы чаще достигали полных ремиссий (различия на уровне тенденции, р=0,06), достоверно реже обнаруживая бредовое поведение в ремиссии (р<0,001). Выраженность психопатологических расстройств по PANSS при катамнестическом обследовании в основной группе была значимо меньше, чем в контрольной (р<0,001), в то время как при включении в программу и на момент выписки из клиники эти показатели статистически не различались (рис. 4).

Рисунок 4.

80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -включение в выписка из катамнез программу клиники Установлено также улучшение комплайенса у пациентов, получавших психосоциальное лечение. Они достоверно чаще находились под динамическим наблюдением специалистов (р<0,0001), более регулярно принимали поддерживающую терапию и реже от нее отказывались (р<0,05). При последующих обострениях они значимо чаще получали помощь в полустационарных условиях, реже попадая в больницы (р<0,01).

Социальные исходы в основной группе были более благоприятными. Пациенты этой группы значимо чаще устраивались на работу после проведенного лечения, продолжали обучение и сохраняли ролевые функции в семье (р<0,05), имели более широкий круг общения (р<0,01). Пациенты контрольной группы, наоборот, чаще не имели определенного занятия, занимали подчиненное положение в семье (р<0,05), практически ни с кем не общались (р<0,01).

Психообразование, как один из основных элементов осуществленного вмешательства, достоверно повышает осведомленность пациентов о психическом заболевании и способах распознавания ранних признаков обострения (почти по всем позициям оригинального опросника различия статистически достоверны — р<0,05- р<0,001), что обуславливает улучшение комплайенса и опосредованно способствует повышению качества ремиссий.

Психосоциальная терапия облегчает достижение более высокого уровня социального функционирования и качества жизни — пациенты основной группы при завершении программы обнаруживали существенное улучшение по большинству показателей (интеллектуальная работоспособность, занятие домашним хозяйством, круг общения, характер отношений с окружающими, качество жизни в связи с психическим состоянием, р<0,05) — обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (большинство пациентов основной группы при завершении программы комплексного лечения для оценки доверительности отношений с окружающими выбирали максимально высокие баллы, р<0,001) и усиливает ощущение поддержки референтной группы (выраженность эмоциональной поддержки у пациентов, получавших психосоциальную терапию, была достоверно выше, р<0,05).

Наконец, применение психосоциальных вмешательств уменьшает нагрузку на семью — в основной группе по сравнению с контрольной обнаруживалось достоверное снижение показателей по ряду пунктов шкалы оценки нагрузки на семью (негативные симптомы, необходимость поддержки, зависимость, р<0,05- влияние на семью, р=0,06).