История болезни имеет большое юридическое значение

История болезни имеет большое юридическое значение — это медицинский документ. А любой медицинский документ является прежде всего юридическим документом, т. е. он в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательств (А. В. Карцевский, О. А. Обухов, Н. С. Эделев, А. П. Загрядская, 1995; Е. X. Баринов с соавт., 2010, 2012). Поэтому заполнение истории болезни, записей дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. М. Я. Мудров писал: «История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившимся… Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшего на лице человека» (Е. X. Баринов, 2010).

Слово «документ» (от лат. documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств ст. 74 УПК РФ, введенного в действие с 1 июля 2002 г., гласит: «Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно-опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Эти данные устанавливаются: показаниями свидетеля, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением эксперта, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами».

Во время следственного или судебного разбирательства тщательному анализу подвергается вся история болезни и в особенности те ее части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные о хирургических и других лечебных мероприятиях (А. В. Карцевский с соавт., 1995; А. В. Татаринцев, 2011; Н. А. Михеева, 2011).

Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям (А. Ю. Малый, 2000; Е. Н. Черкалина, 2009, Е. X. Баринов с соавт., 2010, 2012; Н. А. Михеева, 2011):

• • документирование проведенных исследований и их результатов;
• • подтверждение полноценной диагностики;
• • документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр.;
• • подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
• • документирование информирования пациента;

• подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждение лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

В. В. Сергеев с соавт. (2000) подчеркивают, что в утвержденных в настоящее время формах медицинских документов практически не находит отражение мыслительная деятельность врача в ходе лечебнодиагностического процесса, что затрудняет, в частности, производство судебно-психологической экспертизы.

О снижении роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке говорят многие зарубежные авторы (Е. J. Rolwes, 1996; Z. Weil, 1998; П. Цанков, Д. Радойнова, А. Ангелова, 2011).

В случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям суды США и Израиля принимают решения сравнительно «несправедливо» по отношению к врачам. Если записи в документах неудовлетворительные и не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите.

В нашей стране при проведении судебно-медицинских экспертиз также уделяется большое внимание составлению медицинских документов. По данным В. В. Сергеева и соавт. (2000), не менее 30% медицинских документов содержит серьезные дефекты их оформления, негативно влияющие в той или иной степени на возможность использования их для установления обстоятельств дела.

Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников фактических данных, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными (В. В. Сергеев с соавт., 2000; Е. Н. Черкалина, 2009; Е. X. Баринов с соавт., 2010, 2012; Н. А. Михеева, 2011; А. В. Татаринцев, Е. X. Баринов, В. И. Ярема, 2012).

В случаях гражданского судебного процесса против врача за ненадлежащее оказание помощи медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и другие документы являются основными материалами, позволяющими экспертным комиссиям и судебным органам составить представление о профессиональной деятельности медицинского работника. Отсутствие полноценной документации, естественно, не дает возможности оценить деятельность врача.

Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные «задним» числом (Б. С. Свадковский, 1974; Е. X. Баринов с соавт., 2010).