Организация медицинского обслуживания сельского населения

В Республике Беларусь сохранено право на бесплатное медицинское обслуживание, гарантированное Конституцией, функционирует государственная система здравоохранения, которая обеспечивает стабильную деятельность всех организаций здравоохранения.

Объем медицинской помощи, бесплатно предоставляемой населению регионов за счет средств бюджета, планируется с учетом этапности в оказании медицинской помощи. Медицинское обслуживание населения осуществляется по административно-территориальному типу. В соответствии Концепцией развития здравоохранения выделяются 4 основных территориальных технологических уровня оказания медицинской помощи:

• — районный (фельдшерско-акушерские пункты, участковые больницы и врачебные амбулатории, центральные районные и районные больницы, больницы в городских поселках и поликлиники);
• — межрайонный и городской (межрайонные центры и отделения, городские неклинические лечебно-профилактические организации);
• — региональный (городские клинические и областные лечебно-профилактические организации);
• — республиканский и межрегиональный (республиканские и межрегиональные медицинские центры).

Районный уровень — первичная медико-санитарная помощь. Виды оказываемой помощи — амбулаторно-поликлиническая, стационарная, скорая и неотложная.

Межрайонный уровень — специализированная медицинская помощь по определенным специальностям. Виды медицинской помощи — амбулаторно-поликлиническая и стационарная. Оказывается узкоспециализированная медицинская помощь жителям районов и городов нескольких регионов. В настоящее время созданы центры гемодиализа и гемофилии.

Региональный уровень — полное удовлетворение потребности населения региона в специализированной медицинской помощи на основе использования новейших средств и методов диагностики, малодоступных практическому здравоохранению районов. Виды медицинской помощи — амбулаторно-поликлиническая и стационарная.

ЛПО республиканского уровня удовлетворяют потребности населения республики в высококвалифицированной специализированной медицинской помощи на основе новейших средств и методов диагностики и лечения. Виды медицинской помощи — амбулаторно-поликлиническая и стационарная.

Таким образом, обеспечивается:

преемственность оказания медпомощи населению: районный уровень — межрайонный — областной — республиканский уровни;

стандартизация объемов профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной помощи на каждом уровне ее оказания;

снижение диспропорций в расходах на здравоохранение в расчете на одного городского и сельского жителя.

Развитие сельского здравоохранения в Беларуси определялось основными этапами развития народного хозяйства страны. Наряду с расширением сети сельских врачебных участков в деревне стали создаваться новые медицинские учреждения. Это, в частности, противотуберкулезные диспансеры и кабинеты, пункты борьбы с трахомой, с кожно-венерическими заболеваниями, женские и детские консультации, ясли.

Организационная перестройка сельского здравоохранения была регламентирована постановлением правительства страны «Об укреплении врачебного участка» (1938). Предусматривалось проведение мероприятий по организационному оформлению, материальному оснащению сельских врачебных участков (СВУ), улучшению условий труда сельских врачей. Существенные изменения вносились и в работу ФАПов. Ранее они работали автономно, ограничивая свою деятельность примитивной лечебной помощью и проведением отдельных профилактических мероприятий. Согласно постановлению 1938 года, они были включены в состав СВУ.

Доврачебная и первая врачебная помощь сельскому населению оказывается в учреждениях сельского врачебного участка. Для жителей села это первый этап оказания медицинской помощи — наиболее близкое и доступное звено системы здравоохранения. Больные, которым врач сельского врачебного участка не в состоянии оказать необходимую медицинскую помощь в связи с тяжестью их состояния или отсутствием соответствующего оборудования и оснащения, направляются в учреждения второго этапа медицинской помощи.

Второй этап медицинской помощи представлен районными медицинскими учреждениями. Это центральная районная больница (ЦРБ), номерные (зональные) районные больницы и другие медицинские учреждения. На этом этапе оказывается квалифицированная медицинская помощь по основным специальностям: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии и инфекционным заболеваниям. В ЦРБ оказывается также специализированная медицинская помощь (всего 10 -15 видов, в крупных ЦРБ — более 20).

Третий этап представлен областными больницами (для взрослых и детей), диспансерами, областными специализированными центрами, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь по всем ее видам.

Оказание узкоспециализированной медицинской помощи сельскому населению (четвертый этап) в Республике Беларусь организовано на базе городских клинических больниц, научно-исследовательских институтов, республиканских специализированных центров (пересадки почки, детской хирургии, спинальный и др.).

Одной из главных задач организации медицинской помощи сельскому населению является максимальное приближение ее к месту жительства. Реализации этой задачи в наибольшей степени соответствует концепция первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Она представляет собой зону первичного контакта населения и медико-санитарных служб. По своей сути это врачебная помощь, оказываемая независимо от пола, возраста и болезней пациентов.

Сельские медико-санитарные учреждения.

Сельский врачебный участок — это территория с проживающим населением, обслуживаемая врачами расположенного на ней медицинского учреждения. На СВУ организуются либо сельские участковые больницы с амбулаториями, либо самостоятельные сельские врачебные амбулатории. Работой этих учреждений руководят главные врачи — соответственно главный врач сельской участковой больницы или главный врач сельской врачебной амбулатории. Им подчинены все сельские медицинские учреждения, развернутые на сельском врачебном участке (ФАПы).

Село, в котором находится участковая больница (амбулатория), называется пунктовым. Расстояние наиболее отдаленного селения от пунктового села называется радиусом участка.

Фельдшерско-акушерские пункты являются амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Их создание вызвано особенностями, присущими здравоохранению на селе — необходимостью приближения медицинской помощи к населению в условиях большого радиуса обслуживания участковой больницы (амбулатории) по отношению ко всем имеющимся населенным пунктам. ФАПы обычно создаются в населенных пунктах, расположенных в 3 — 5 км от других лечебно-профилактических.

В настоящее время доля участия ФАПа в оказании лечебно-профилактической помощи жителям села пока еще велика, поскольку он обслуживает значительное количество населения, является самым близким, самым доступным видом лечебной помощи, особенно жителям отдаленных сел. В зависимости от удаленности населенного пункта от врачебной амбулатории, участковой больницы или ЦРБ доля обращений сельских жителей в ФАП колеблется в пределах 40−55% и более от общего уровня обращаемости. Установлено, что ведущее место в структуре обращаемости занимают болезни органов дыхания и пищеварения, несчастные случаи, отравления и травмы, болезни нервной системы и органов чувств.

При изучении характера посещений сельскими жителями ФАПа установлено, что около половины из них связано с выполнением назначений и процедур, около трети — с проведением профосмотров. Значительную часть этой работы можно квалифицировать как профилактическую, причем, исходя из местных условий, уровня организации, кадровых возможностей центральных районных и участковых больниц, оснащенности ФАПа аппаратурой, прежде всего физиотерапевтической, эта доля будет увеличиваться.

Опыт работы и анализ показателей ФАПа свидетельствуют о том, что результаты их деятельности во многом определяются уровнем организационной работы, внедрением прогрессивных форм и методов труда, правильной расстановкой и использованием кадров средних медработников. Близость ФАПа к населению имеет большое значение в проведении санитарно-профилактических мероприятий. На работников фельдшерско-акушерских пунктов возлагается обязанность своевременного выявления инфекционных больных, принятие мер к их изоляции, а также проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В Беларуси 118 сельских районов. Все лечебно-профилактические учреждения на территории сельского района входят в состав центральной районной больницы (ЦРБ).

В районе, кроме ЦРБ, могут быть организованы специализированные диспансеры (противотуберкулезный, кожно-венерологический), которые работают как межрайонные учреждения (обслуживают население расположенных рядом районов). В укрупненных районах, возникших в результате объединения двух и более районов, продолжают функционировать и бывшие районные больницы, за которыми сохраняются все их функции, организационно-штатные структуры и нормативы обслуживания населения. Они называются вторыми районными больницами, а если их несколько, то им присваивается порядковый номер (районная зональная больница № 1, № 2 и т. д.). В каждом районе республики организованы и функционируют также учреждения санитарно-противоэпидемической службы — районные центры гигиены и эпидемиологии (РЦГЭ), центры здоровья. В зависимости от плотности и численности населения вся территория района делится на сельские врачебные участки. Их характеристика представлена выше. Населенные пункты, расположенные вокруг районного центра и обслуживаемые медицинскими учреждениями района (поликлиникой или ЦРБ), носят название приписных участков.

Центральная районная больница является основным учреждением для оказания квалифицированной медицинской помощи. Одновременно ЦРБ — центр организационно-методического, консультативного и финансово-экономического руководства здравоохранением района.

Мощность ЦРБ и других структурных лечебных учреждений определяется среднегодовым количеством развернутых коек. Независимо от коечной мощности, численности обслуживаемого населения и радиуса обслуживания ЦРБ должна иметь определенный перечень структурных подразделений:

• 1. поликлиника;
• 2. стационар с лечебными отделениями по основным медицинским специальностям;
• 3. приемное отделение;
• 4. лечебно-диагностические отделения (кабинеты) и лаборатории;
• 5. организационно-методический кабинет;
• 6. отделение скорой и неотложной медицинской помощи;
• 7. патологоанатомическое отделение (морг);
• 8. хозяйственный блок (пищеблок, прачечная, гараж и т. д.).

Если в районном центре нет самостоятельной детской больницы с консультацией и молочной кухней, родильного дома с женской консультацией, то женская и детская консультации и молочная кухня на правах структурных подразделений включаются в поликлинику ЦРБ.

Областные медицинские учреждения.

Ведущим лечебно-профилактическим учреждением, организационно-методическим и консультативным центром здравоохранения области является областная больница, для детского населения — областная детская больница.

Структура областной больницы:

• 1. стационар с приемным отделением (специализированные отделения);
• 2. консультативная поликлиника (может быть отдельной);
• 3. лечебно-диагностические отделения, кабинеты, лаборатории;
• 4. организационно-методический отдел и отделение медицинской статистики;
• 5. отделения экстренной и плановой консультативной помощи;
• 6. рентгенорадиологическое отделение;
• 7. патологоанатомическое отделение;
• 8. хозяйственные подразделения (пищеблок, склады и т. д.).

На базе областных больниц проводятся первичная специализация и тематическое усовершенствование медицинских работников области. Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области.

Во всех областях организованы специализированные диспансеры (противотуберкулезный, онкологический и т. д.) а также другие специализированные медицинские учреждения (областная психиатрическая больница), которые являются областными центрами по оказанию специализированной медицинской и организационно-методической помощи.

Финансирование здравоохранения осуществляется за счет средств государственного бюджета. Определение конкретных объемов финансирования на здравоохранение из местных бюджетов осуществляется на региональном уровне. За счет республиканского бюджета осуществляется финансирование расходов на содержание организаций здравоохранения республиканского подчинения, общереспубликанские целевые программы, централизованные мероприятия, закупки основной части сложного, дорогостоящего медицинского оборудования, отдельных видов лекарственных препаратов по особо жизненно важным направлениям (туберкулез, сахарный диабет, онкология и др.).

Ведущая роль в системе здравоохранения Беларуси отводится лечебным функциям; при этом наибольшая часть средств расходуется на финансирование стационарного лечения. Около 2/3 от общего объема средств выделяется больницам (в основном в городской местности), около 14% выделяется на финансирование поликлиник и амбулаторий, 7% - на финансирование фельдшерско-акушерских пунктов и других типов организаций здравоохранения в районах, 3% выделяется на финансирование эпидемиологических мероприятий и мероприятий по охране общественного здоровья и около 10% средств выделяются на финансирование административных и инвестиционных расходов.

В условиях финансовых ограничений наиболее реальным путем улучшения доступности и качества медицинской помощи являлось создание равных экономических возможностей предоставления медицинской помощи посредством введения единого норматива бюджетных расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя для эффективного обеспечения государственных гарантий населению в области медицинского обслуживания (см. рис. 1).

Рис. 1 Норматив финансирования на 1 жителя (в $ США)

Оплата труда работников государственных организаций здравоохранения, в том числе врачей, производится в соответствии с установленным Правительством Республики Беларусь порядком формирования их должностных окладов. Она исчисляется по утвержденным Единой тарифной сеткой работников Республики Беларусь тарифным разрядам и тарифным коэффициентам, скорректированным на величину тарифной ставки первого разряда. Повышение ее уровня зависит от утверждаемой правительством величины ставки первого тарифного разряда. В республике применяется, как правило, повременная система оплаты труда врачей.

За последние годы сложился дифференцированный подход к установлению должностных окладов врачей. Учитываются условия и особенности труда, стаж работы по специальности (в отрасли), уровень квалификации и другие факторы.

Введены повышения к тарифным окладам врачей-хирургов стационаров, врачей педиатрического профиля, врачей общей практики и других; утвержден перечень учреждений, структурных подразделений и должностей, которым предусмотрено повышение тарифных окладов за особый характер труда (вредные и тяжелые условия труда), установлены надбавки за продолжительность непрерывной работы в отдельных учреждениях (подразделениях), должностях.

Однако, несмотря на принимаемые меры, сохраняется низкий уровень оплаты труда медицинских работников. Отрабатывается механизм направления внебюджетных доходов на выплату заработной платы.

Приоритетами в государственной политике здравоохранения в настоящее время являются: профилактическая направленность, здоровье женщин и детей; здоровье работающих и пожилых людей; ранняя диагностика и лечение заболеваний, обусловленных ухудшением экологии (в т. ч. связанных с последствиями аварии на ЧАЭС); сердечно-сосудистой системы; онкологических заболеваний и травматизма; а также социально обусловленных болезней (туберкулез, ВИЧ-инфекция, алкоголизм и наркомания).

В 2003 г правительством страны одобрена Концепция развития здравоохранения на 2003;2007 гг., которая определила стратегию развития здравоохранения, в которой нашла свое отражение Национальная политика в области охраны здоровья. Сохраняя принцип бюджетного финансирования и государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, в отрасли осуществлен переход на новую модель хозяйствования, цель которой — перераспределение ресурсов для преимущественного развития первичной медико-санитарной помощи.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

В настоящее время вопросы реформирования ПМСП имеют приоритетное значение, так как общий уровень доступности и качества медицинской помощи в значительной мере определяется на этапе амбулаторно-поликлинического звена. На рисунке 2 представлены основные задачи, совершенствования медицинской и медико-социальной помощи сельскому населению, которые решаются и будут решены в ближайшее будущее.