Физическая реабилитация больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника

Актуальность работы: Одной из наиболее широко обсуждаемых в настоящее время различных моделей хронического болевого синдрома является фибромиалгия (ФМА) — симптомокомплекс, характеризующийся хронической диффузной мышечно-скелетной болью, наличием болевых точек, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, астенией. ФМА относится к частой форме патологии — 2−6% в популяции (до 10%, по данным некоторых авторов) [85,92,93,97,131,134], что несомненно определяет актуальность ее изучения. Женщины страдают значительно чаще (80−90%), чем мужчины (10−20%) [117,152,130,153]. Преобладание ФМА среди лиц наиболее трудоспособного возраста, длительность болевого страдания, отрицательные эмоциональные переживания, связанные с болевыми проявлениями, приводят к значительному снижению качества жизни пациентов, что проявляется в ограничении общения и невозможности полноценного участия в социальной жизни. Выраженная дезадаптация приводит более, чем в 50% случаев к отказу пациентов с ФМА от профессиональной деятельности, при сохранении трудоспособности эффективность их труда снижается до 40% [129,151]. Отсутствие эффективной помощи больным ФМА приводит к утяжелению течения заболевания, его трансформации, повышает резистентность к терапии, что часто связано с отсутствием комплексного подхода к лечению с применением, как фармакологических, психотерапевтических, так и физических средств реабилитация. Несмотря на значительный интерес к данной проблеме, остается не изученным целый ряд аспектов, связанных с этой патологией.

Реабилитация больных ФМА является особо актуальной проблемой, так как ни один из известных методов восстановительного лечения на сегодняшний день не позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта. На основании анализа публикаций трудно представить эффективность того, или иного метода, направленного на восстановление нарушенных функций, исходя из степени выраженности патологического процесса, и результаты совместного воздействия нескольких методов реабилитации. В связи с этим, представляется целесообразным разработать и научно обосновать сочетанное применение различных средств физической реабилитации в лечении этого контингента больных для улучшения качества жизни.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена распространенностью ФМА, значимостью медицинских и социальных аспектов заболевания с учетом экономических потерь, необходимостью разработки дифференцированного подхода к терапии и реабилитации ФМА с учетом клинико-функциональных особенностей течения заболевания и появления новых средств реабилитации.

Объект исследования. Динамика неврологических синдромов, двигательного стереотипа и качества жизни под влиянием реабилитационных мероприятий больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Предмет исследования. Средства физической реабилитации в восстановительном лечении больных с данной патологией.

Гипотеза исследования. Предполагается, что программа физической реабилитации, базирующаяся на новом сочетании физических упражнений и средств, позволит улучшить состояние нервно-мышечного аппарата пораженного отдела позвоночника, улучшить психо-эмоциональное состояние больного, уменьшить болевой синдром, что будет способствовать скорейшему восстановлению оптимального двигательного стереотипа и повысит качество жизни.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать комплексную программу физической рра, билитацци больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием методика на многофункциональном «петлевом комплексе», учитывающую степень выраженности ФМА и периода течения заболевания.

Научная новизна.

1. На основании изученных периодов и клинико-функциональных особенностей ФМА разработан алгоритм физической реабилитации больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника, что способствует устранению мышечного синдрома, укреплению мышечно-связочных структур, более быстрому восстановлению двигательного стереотипа, улучшению психо-эмоционального состояния.

2. Разработана и научно обоснована комплексная программа физической реабилитации, в которую впервые включена новая многофункциональная методика реабилитации на «петлевом комплексе», позволяющая в разгрузке пораженного отдела позвоночника осуществлять коррекцию положением, проводить тракцию позвоночника, активные, активно-пассивные и пассивные упражнения для различных сегментов конечностей и поясничного отдела позвоночника и осуществлять релаксацию напряженных мышц.

3.Доказана более высокая эффективность комплексной методики физической реабилитации больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника с включением «петлевого комплекса» по сравнению с традиционной методикой.

Теоретическая значимость. Результаты исследования расширяют теоретические знания в области физической реабилитации больных с ФМА. В диссертации сформирована новая концепция использования «петлевого комплекса» для более успешного проведения восстановительного лечения больных ФМА.

Практическая значимость.

Результаты педагогических экспериментов доказали высокую эффективность разработанной программы реабилитации с включением многофункционального «петлевого комплекса», проявившуюся в более раннем устранении мышечного синдрома, укреплении мышечно-связочных структур, быстрейшем восстановлении двигательного стереотипа, улучшении психо-эмоционального состояния и повышении качества жизни больных ФМА. Программа внедрена в клинических отделениях ГКБ № 15 г. Москвы и может быть рекомендована в неврологических, травматолого-ортопедических и физиотерапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений, в реабилитационных центрах, центрах здоровья, а также в санаторно-курортных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Изучение основных клинико-биомеханических проявлений у больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника позволит определить периоды течения заболевания и частные задачи каждого периода.

2. Использование предложенной комплексной программы физической реабилитации больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника даёт возможность более эффективно инактивировать болезненные триггерные точки, снять мышечный спазм, увеличить объем движений в поясничном отделе позвоночника и силу мышц поясницы и нижних конечностей.

3. Разработанная методика сочетанного применения средств физической реабилитации в комплексном безмедикаментозном лечении больных в зависимости от периодов и стадий ФМА способствует устранению болевого синдрома, укреплению поврежденных фиксационных структур, сокращению сроков репаративных процессов дефекта связочных структур, восстановлению оптимального двигательного стереотипа и улучшению психо-эмоционального состояния.

Выводы.

1. В результате клинико-функционального обследования у больных с фибромиалгией было выявлено наличие болевого синдрома, повышение тонуса мышц и гипотрофия, нарушения сна у 100%, пациентов утомляемость у 92,5%, утренняя скованность — у 87,5% и депрессия у 82.5% больных.

У всех больных при ультразвуковом исследовании выявлялось та или иная степень выраженности нарушения связочных структур поясничного отдела позвоночника. При этом преобладала 4-ая степень выраженности этих изменений (77,5%).

Деформация поясничного отдела позвоночника чаще всего носила форму фиксированной сглаженности (62,5%) и гиперлордоза (22,5%). Поясничный кифоз был выражен меньше (12,5%).

При электромиографическом исследовании определялось увеличение биоэлектрической активности паравертеобразных мышц и снижение ее амплитуды у большинства больных (от 70 до 90%), что свидетельствовало о гипертонусе мышц.

2. Разработанная экспериментальная программа физической реабилитации больных с фибромиалгией, включающая наряду с различными группами упражнений, элементы мануальной терапии (ПИР, ПРР, ИК), «петлевой комплекс», позволяющий проводить различные упражнения в разгрузке и тракции, упражнения на Fit-мячах и приемы психокоррекции, позволили получить достоверно более высокие результаты реабилитации.

В экспериментальной группе больных по сравнению с контрольной достоверно уменьшилось проявление мышечного синдрома и количество тригтерных (болезненных) точек (р <0,05).

У представителей ЭГ сила 7 групп мышц и объем движений в позвоночнике и нижних конечностях увеличились достоверно больше, чем у пациентов КГ.

3. Ультразвуковое исследование фиксационных структур поясничного отдела позвоночника позволило установить улучшение связочного аппарата у 85% больных в ЭГ и только у 35% в КГ.

При обследовании деформаций в поясничном отделе позвоночника установлено, что коррекция Фиксированной сглажности лордоза у больных ЭГ составила 75%, а у пациентов КГ- 30.76%.

Коррекция гиперлордоза у пациентов ЭГ произошла в 100%, а у пациентов КГ — в 66,6%.

4. Включение «петлевого комплекса» в программу физической реабилитации способствует более полной релаксации мышц и разгрузке пораженного отдела позвоночника и проведению коррекции положением, что даёт возможность реализации локальных воздействий на патологические сегменты различными средствами (физические упражнения, точечный массаж, постизометрическая релаксация, постреципрокная релаксация).

5. Физическую реабилитацию больных ФМА следует проводить в 3 этапа.

Первый этап (3−5 дня) — направлен на миорелаксацию. Задачами физической реабилитации на этом этапе являются, купирование болевого синдрома и снижение мышечного спазма за счет инактивации триггерных точек физическими упражнениями, ишемической компрессией, постизометрической релаксацией (ПИР), коррекцией положением, массажем и дыхательными упражнениями.

Второй этап (10−14 дней) — направлен на миокоррекцию и создание оптимального двигательного стереотипа. Задачами 2-ого этапа являются восстановление нормального кровои лимфоообращения в области патологического очага с целью стимуляции регенеративно — репаративных процессов, устранение патобиомеханических изменений позвоночника и укрепление мышц поясницы и нижних конечностей. Средствами физической реабилитации на этом этапе являются физические упражнения различной направленности (на релаксацию мышц, изометрические, изотонические), массаж и «петлевой комплекс» («Schlingentisch therapi»), аэробные упражнения, рефлекторные воздействия — ПИР, постреципрокная релаксация (ПРР) и инактивация болезных точек в сочетании с точечным массажем.

Третий этап (4−8 недель) — направлен на миотонизацию и закрепление новых статокинетических установок. Задачами этого этапа были: дальнейшее укрепление мышц поясницы, и нижних конечностей и восстановление оптимального динамического стереотипа.

6. Разработанная программа физической реабилитации больных с ФМА пояснично-крестцового отдела позвоночника значительно повышала их психическую активность, настроение, обеспечивала более высокий уровень психологической и социальной адаптации, большую активность выполняемых реабилитационных мероприятии.

Результаты психологических тестирований позволила установить достоверно снижение депрессии у представителей ЭГ и недостоверное в КГ. А также достоверно более выраженное улучшение показателей тестирования по шкале САН и качества жизни (р<0,05).

Практические рекомендации.

1. В восстановительное лечение больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника, кроме традиционного комплекса физических упражнении, необходимо включать: 1) занятия на специальном «петлевом комплексе» направленные на: коррекцию положением, разгрузку и дозированное растяжение (тракцшо) пораженного отдела позвоночника, 2) ишемическую компрессию, направленную на инактивацию болезненных точек, 3) выбор исходных положений больного для снижения болевых ощущений, мышечного спазма, 4) психокоррекционные мероприятия для полного или дифференцированного мышечного расслабления или регуляции тонуса отдельных мышц, 5) классический массаж и методики ПИР и ПРР для релаксации мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника в острый подострый периодах заболевания.

2.3анятия по физической реабилитации строятся как единый тренировочный цикл, с индивидуальной продолжительностью первого, второго и третьего этапов, обучением в заключительном периоде больных самостоятельным занятиями. При применении элементов мануальной терапии (ПИР, ПРР, ИК), необходимо объяснить смысл их, показать основные приёмы больному, после чего они применяются под контролем методиста, а затем больной их выполняет самостоятельно (аутомобилизация). Занятия проводятся только в форме индивидуальных ежедневных тренировок, продолжительностью около 60 мин. 2−3 раза в день.

3.Особенности первого этапа физической реабилитации продолжительностью 3−5 дня определяются выраженностью болевого синдрома и выраженностью двигательных нарушений, а так же и наличием БТ. Основные задачи этого этапа (миорелаксации):

— купирование боли;

— снижение спазма мышц.

Средствами физической реабилитации для решения этих задач являются:

— разгрузка пораженного отдела позвоночника;

— коррекция положением;

— массаж (поглаживание, растирание);

— дыхательные упражнения;

— коррекция мышечного дисбаланса элементами мануальной терапии (постизометрическая релаксация мышцишемическая компрессия);

— физические упражнения, направленные на расслабление пораженных мышц;

— психологическая коррекция;

4. Второй этап реабилитации больных ФМА начинался по мере снижения выраженности болевого синдрома и переход с постельного режима на щадящий двигательный режим с постепенным его расширением. Обычно этот этап начинался с 3−5 дня пребывания в стационаре и продолжался 10−14 дней. Занятия проводились ежедневно по 60 минут. Целью второго этапа было создание оптимального стато-кинематического стереотипа.

Основными задачами этого этапа:

— снижение болевого синдрома;

— расслабление спазмированных мышц в зоне поражения;

— инактивация болезненных точек (БТ);

— коррекция вертеброгенных рефлекторных деформаций;

— стимуляция крово-и лимфообращения в зоне пораженного ПДС позвоночника;

— укрепление мышц туловища и конечностей с целью освобождения больного от постоянного ношения ортопедического корсета (ортеза).

— устранение патобиомеханических изменений позвоночника.

— психологическая коррекция.

Снижение клинических проявлений патологического процесса позволило использовать более широкий спектр средств физической реабилитации по сравнению с I этапом. В первую очередь речь идёт о применении многофункционального петлевого комплекса.

Средствами физической реабилитации для решений этих задач являлись:

— методика проведения занятий на многофункциональном «петлевом комплексе «;

— физические упражнения на Фитмяч;

— метод постизометрической релаксации (ПИР);

— метод постреципрокнего релаксации (ПРР) — методика ишемимеческой компрессии, направленная на инактивацию БТ;

— аэробные упражнения (ходьба);

— физические упражнения, направленные на релаксацию пораженных мышц;

— физические упражнения в изометрическом и изотоническом режиме;

— массаж;

— психологическая коррекция;

Петлевой комплекс. Метод сочетанного применения многофункционального петлевого комплекса и приемов комплексных движений («Schlingentish therapy»), который заключается в щадящей постепенной тракции поясничного отдела позвоночника под собственной массой пациента с использованием гидравлической или электромеханической кушетки. Данный метод основан на физиологических законах и смене мышечного расслабления и растяжения, что способствует нормализации проприоцептивной импульсации, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, то есть устранение активности первого пункта генераторной системы. Известно, что пораженная мышца не может быть эффективно растянута, если она не расслаблена в полной мере.

При применении петлевого комплекса мы соблюдали следующую последовательность:

1 .Расслабление мышцы достигалось специальной укладкой пациента. В этой фазе наступала релаксация паравертебральных мышц, снижение болевого синдрома.

2.Постепенное растяжение мышцы, которое проводилось осторожно, без рывков и прекращалось при появлении сопротивления мышцы дальнейшему растяжению, для того, чтобы не вызывать болевых ощущений. Тракция осуществляется очень постепенно, так же для того, чтобы не повредить связочный аппарат позвоночника.

3. В целях уменьшения спазмированного состояния паравертебральных мышц в зоне повреждения использовались приемы растяжения мышц, которые применялись в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое превышение имеющейся подвижности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

4. Активные, активные с помощью и пассивные упражнения для различных сегментов конечностей и поясничного отдела позвоночника.

Курс был рассчитан на 10−15 процедур не более 40 минут каждая;

Физические упражнения на фит-болл ах, Новой формой занятий у больных является упражнения на фит-болла. Занятия на фит-болле проводились на больших разноцветных мячах, выдерживающих вес до 300 кг. При этом мяч использовался как тренажер, как предмет и как утяжелитель (его масса равна примерно 1 кг).

Мы считали, что фит-болл подобран правильно, если при посадке на нем угол между бедром и голенью равен 90 градусов. Острый угол в коленных суставах создает дополнительную нагрузку на связки этих суставов и ухудшает отток венозной крови, особенно при выполнении упражнений сидя на мяче. Фит-болл должен быть накачан на 85−90%.

В занятиях с больными мы использовали исходные положения — лежа на полу, на спине, животом на мяче и лежа спиной на фит-ьолле. Упражнения на мяче позволяли наиболее гармонично распределить информацшо, поступающую ко всем анализаторам. Совместная работа двигательного, вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, которые включались при выполнении упражнений с фит-боллам, значительно усиливали положительный эффект занятий.

Физические упражнения на фит-болла применялись для укрепления мышц, улучшения координации движений и сохранения равновесия на мяче.

Примером может служить следующее упражнения:

В и.п. лежа на спине, полностью расслабиться, нижние конечности на фит-болле чуть согнуты в коленях, руки на полу ладонями вниз. Затем, руки за голову, потянуться — вдох. Вернуться в и.п. расслабиться — выдох. Повторить 6−8 раз. Занятия проводились ежедневно по 10−15 минут.

5. На третьем этапе (миотонизация) осуществляются все реабилитационные и педагогические мероприятия с целью закрепления новых стато-кинематических установок при этом решаются следующие задачи:

— укрепление мышц поясницы и нижних конечностей с целью стабилизации гипермобильного ПДС позвоночника;

— восстановление оптимального динамического стереотипа.

Продолжительность третьего этапа 4−8 недель, занятия можно проводит амбулаторно.

Средствами физической реабилитации для решения этих задач являются:

— изотонические упражнения направленные, на восстановление подвижности в поясничном отделе позвоночника;

— изометрические упражнения для мышц поясницы и нижних конечностей- !

— упражнения на фит-мяч;

— упражнения, направленные на восстановление нормальной осанки;

— упражнения, направленные на укрепление мышц туловища и конечностей: а) упражнения с сопротивлением и отягощениемб) упражнения на гимнастических снарядах и с гимнастическими предметами.

— упражнения, направленные на коррекцию деформаций пораженного отдела позвоночника;

— упражнения, направленные на расслабление пораженных мышц;

— упражнения, направленные на укрепление паравертебральных мышц и увеличение подвижности пораженного отдела позвоночника;

— классический массаж.

6. Разработанная программа восстановительного лечения больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника, может применяться в неврологических, травматолого-ортопедических и физиотерапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений, в реабилитационных центрах, центрах здоровья, а также в санаторно-курортных условиях.